江雪蓮,黃升云

(中國人民解放軍一○五醫(yī)院骨二科,安徽 合肥 230071)

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循證護理在骨科壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用及對患者自護能力的影響

江雪蓮,黃升云

(中國人民解放軍一○五醫(yī)院骨二科,安徽 合肥 230071)

目的：探討循證護理在骨科壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用效果及對患者自護能力的影響。方法：采用隨機數(shù)字表法將200例骨科臥床患者隨機分為觀察組(n=100)和對照組(n=100)。對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用循證護理干預(yù)。對比兩組壓瘡發(fā)生情況，采用自護能力測定量表(ESCA)評價兩組治療后3 d和出院前自我護理能力，采用自制護理滿意度量表評價兩組出院前護理滿意度。結(jié)果：觀察組壓瘡發(fā)生7例(7.00%)，對照組為18例(18.00%), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院前，觀察組ESCA量表各維度評分和總分均顯著高于對照組(P<0.01)；觀察組護理滿意度92.00%，顯著高于對照組的82.00%(P<0.05)。結(jié)論：循證護理能有效降低骨科臥床患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險，提高患者自護能力和護理滿意度。

壓瘡；骨科；循證護理；自護能力

壓瘡是指皮膚和皮下組織局限性損傷、破潰和糜爛，其發(fā)生與局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙、組織缺乏營養(yǎng)等因素有關(guān)[1]。骨科手術(shù)后患者壓瘡多發(fā)生于骨隆突處，因該處無肌肉包裹或肌肉層相對較薄，缺乏脂肪保護[2]，同時患者需長期臥床，受壓部位血液循環(huán)差，增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險[3]。文獻[4]報道，醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率前3位科室分別為ICU、老年科和內(nèi)科，其中住院老年患者壓瘡發(fā)生率為10%～25%。降低壓瘡發(fā)生率的關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)用壓瘡危險因素評估表預(yù)測壓瘡危險程度是開展預(yù)防的關(guān)鍵步驟。循證護理是一種旨在為臨床護理決策提供最優(yōu)證據(jù)的護理干預(yù)措施。本研究針對骨科長期臥床患者實施循證護理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年9月至2015年9月中國人民解放軍105醫(yī)院骨科收治的骨折患者200例為研究對象，臥床時間均≥14 d。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各100例。對照組患者中男性57例，女性43例；年齡24～80歲，平均(48.61±8.77)歲；股骨頸骨折29例，胸腰椎骨折25例，脛腓骨骨折22例，骨盆骨折14例，脊柱損傷10例；臥床時間14～65 d，平均(33.56±15.21)d。觀察組患者中男性53例，女性47例；年齡26～78歲，平均(47.54±9.24)歲；股骨頸骨折31例，胸腰椎骨折24例，脛腓骨骨折20例，骨盆骨折17例，脊柱損傷8例；臥床時間15～65 d，平均(34.13±15.55) d。兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組患者住院期間采用常規(guī)護理模式，加強皮膚護理，避免局部刺激；定時翻身，定期換藥；增加營養(yǎng)支持和按摩。觀察組實施循證護理干預(yù)，具體方案如下。

1.2.1 循證護理問題確立 建立循證護理小組，組員統(tǒng)一接受培訓(xùn)，培訓(xùn)類容包括循證護理理論知識、數(shù)據(jù)庫檢索、循證證據(jù)的評價和分析等。結(jié)合骨科常見疾病臨床處理經(jīng)驗和骨科壓瘡處理過程中存在的疑點、難點，通過檢索數(shù)據(jù)庫的方式確定壓瘡預(yù)防最佳護理證據(jù)。循證問題包括壓瘡危險因素評估方法、患者不同體位護理措施、壓瘡發(fā)生后應(yīng)急措施等[5]。根據(jù)主題詞在PubMed、Cochrane協(xié)作網(wǎng)，Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫檢索。檢索范圍包括骨科壓瘡預(yù)防、骨科壓瘡護理的系統(tǒng)評價和隨機對照試驗。根據(jù)檢索結(jié)果分析得出，壓骨科臥床患者壓瘡發(fā)生與長期臥床、缺乏肢體活動、年齡、傷口部位、臥床體位和營養(yǎng)狀況等因素密切相關(guān)[6-7]。

1.2.2 循證護理方案制定和執(zhí)行 (1)強化壓瘡預(yù)防意識：護理人員應(yīng)提高對壓瘡的重視程度，密切監(jiān)測壓瘡好發(fā)部位(骨隆突處、骨盆)皮膚狀況，利用Braden Scale量表動態(tài)評估壓瘡發(fā)生的高危因素，包括感覺、潮濕、肢體活動、營養(yǎng)、力學(xué)等。合理選用壓瘡預(yù)防工具，根據(jù)患者具體情況選擇海綿墊、氣墊床、軟枕、墊圈等。此外，護理人員還應(yīng)該結(jié)合患者病情綜合評估生命體征、血紅蛋白、血糖變化、肢體肌力等。(2)完善壓瘡預(yù)防措施：由于皮膚受壓超過2 h即可引起不可逆的組織損傷[8]，護理人員應(yīng)定時幫助患者改變體位，每2 h翻身1次，改變身體受力點，同時給予背部軟墊支撐。對于翻身困難的患者，應(yīng)在受壓部分用墊、墊圈等墊起，或者通過其它部位的肢體活動來改變受力點，減少局部壓力。此外，護理人員注意患者肢體功能位擺放，增大受力面積，利于分散骨突部位壓力、促進血液流動；避免床頭抬高超過30°；確保壓瘡好發(fā)部位皮膚清潔，局部組織出現(xiàn)壓紅則應(yīng)禁止按摩，避免繼續(xù)受壓。(3)壓瘡處理：護理人員熟練掌握壓瘡傷口分級原則和分泌物評估方法，根據(jù)評估結(jié)果制定護理計劃。依據(jù)濕性愈合理論[9]，做好傷口減壓、營養(yǎng)支持和清創(chuàng)處理，選擇低黏附性、低消耗敷料。進一步完善壓瘡三級管理制度，護理人員動態(tài)監(jiān)控和記錄患者壓瘡風(fēng)險。(4)護理健康教育：患者因長期臥床導(dǎo)致肢體活動受限，或者因疼痛等原因不敢翻身活動，存在緊張依賴的心理。護理人員應(yīng)積極鼓勵患者，取得配合；同時針對患者家屬開展壓瘡防治宣教，指導(dǎo)并協(xié)助患者家屬開展肢體活動、皮膚護理的方法。(5)加強營養(yǎng)支持：囑患者進食富含蛋白、維生素且易消化的食物，增強機體抵抗力和自身組織修復(fù)能力[9]。

1.3 研究工具

記錄兩組住院期間壓瘡發(fā)生情況，并對比兩組壓瘡發(fā)生患者創(chuàng)面愈合時間。壓瘡分級依據(jù)下述標準評估。Ⅰ期壓瘡：皮膚出現(xiàn)局限紅斑，但皮膚完整。發(fā)紅部位有疼痛，變硬，表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或發(fā)涼；Ⅱ期壓瘡：表皮和真皮腫脹，局部出現(xiàn)大小不一的水皰，皮膚發(fā)紅、充血，組織硬結(jié)明顯；Ⅲ期壓瘡：臨床表現(xiàn)為淺度潰瘍向深層發(fā)展，累及筋膜、肌肉或骨骼。創(chuàng)面呈現(xiàn)壞死狀。運用自護能力測定量表(ESCA)評價兩組治療后3 d 和出院時自我護理能力。該量表包括4個維度43個問題，采用Likert 5 分值，得分越高提示患者自護能力越強。此外，于患者出院時，采用科室自制護理滿意度量表評價兩組護理滿意度，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意4個等級，滿意度=(非常滿意+滿意+一般)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料進行正態(tài)性分析，滿足正態(tài)分布且方差其性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，若不滿足正態(tài)分布則以中位數(shù)表示，采用Wilconx秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓瘡發(fā)生情況比較

住院期間，對照組壓瘡發(fā)生18例(18.00%)，其中Ⅰ級13例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例；觀察組壓瘡發(fā)生7例(7.00%)，其中Ⅰ級5例，Ⅱ級2例。觀察組壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。壓瘡患者均給予積極清創(chuàng)，在綜合評估皮膚壓瘡情況下，給予傷口局部輔料或藥物應(yīng)用。觀察組7例患者創(chuàng)面愈合時間4～8 d，平均(5.12±0.61)d，對照組18例患者創(chuàng)面愈合時間5～11 d。平均(8.34±0.72)d，觀察組創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組自護能力比較

治療后3 d時，兩組ESCA量表各維度評分和總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院前，對照組自護技能、健康知識水平和ESCA總分較治療后3 d時顯著升高(P<0.05或P<0.01)，觀察組ESCA量表各維度評分和總分均較治療后3 d時顯著升高(P<0.05或P<0.01)。組間比較，出院前觀察組ESCA量表各維度評分和總分均顯著高于對照組(P<0.01)(表1)。

表1 兩組自護能力比較

*P<0.05，與治療后3d 比較；#P<0.05，與對照組比較。

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組非常滿意29例，滿意41例，一般22例，不滿意8例，總滿意度為92.00(92/100)；對照組非常滿意20例，滿意35例，一般27例，不滿意18例，滿意度82.00%(82/100)，觀察組滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。

3 討論

循證護理要求護理人員應(yīng)用理論依據(jù)，結(jié)合臨床情況和護理經(jīng)驗，在充分考慮患者訴求的前提下，制定出最合理的護理方案的過程[10]。骨科患者因手術(shù)或疾病多需長期臥床，導(dǎo)致局部皮膚受壓且相對潮濕，其次因疼痛不愿翻身以及營養(yǎng)不良等也是引發(fā)壓瘡發(fā)生的重要原因。多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的，若局部組織已經(jīng)出現(xiàn)不可逆損傷，其24～48 h 壓瘡發(fā)生風(fēng)險將顯著提高[11-12]，吳曄等[13]指出對壓瘡風(fēng)險較高的骨科患者采取循證護理措施，需要建立在對患者病情充分評估的基礎(chǔ)上。本研究中通過查閱資料收集預(yù)防壓瘡的最佳護理證據(jù)，動態(tài)評估不同病情患者病情并制定相關(guān)護理計劃，循證護理過程中圍繞導(dǎo)致壓瘡的高危因素開展干預(yù)措施。結(jié)果顯示，觀察組壓瘡發(fā)生率為7.00%，顯著低于對照組的18.0%(P<0.05)，且觀察組壓瘡患者創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組，提示循證護理能降低骨科臥床患者壓瘡風(fēng)險，促進創(chuàng)面愈合。此外針對患者因疼痛導(dǎo)致的不敢翻身的焦慮等，相應(yīng)的健康教育和心理護理也給患者的恢復(fù)治愈提供了有利環(huán)境[14]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，出院時觀察組ESCA量表總分和各維度評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.01)。通過開展循證護理教育，患者能更為系統(tǒng)的掌握壓瘡相關(guān)知識和自我護理技能，進一步促進機體康復(fù)。

壓瘡管理是醫(yī)院管理重要的組成部分，壓瘡管理制度應(yīng)具備明確的瘡管理目標和完善的監(jiān)察、應(yīng)激處理和培訓(xùn)措施[15]。結(jié)合本組患者經(jīng)驗，護理人員在骨科臥床患者壓瘡管理中應(yīng)考慮：(1)如何引導(dǎo)護理人員重視壓瘡預(yù)防；(2)如何通過循證證據(jù)明確骨科臥床患者壓瘡發(fā)生高危因素；(3)如何動態(tài)評估壓瘡危險度；(4)如何取得患者及其家屬配合。此外，嚴格的壓瘡登記報告制度和護士交接班制度也是降低患者壓瘡發(fā)生率的重要保證。

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(學(xué)術(shù)編輯：陳路)

Application of evidence-based nursing in pressure ulcers prevention and its influence on self-nursing ability of orthopedic patients

JIANG Xue-lian,HUANG Sheng-yun

(No.2DepartmentofOrthopedics,No.105HospitalofPLA,Hefei230071,Anhui,China)

Objective：To investigate the value of evidence-based nursing in pressure ulcers prevention and its influence on self-nursing ability of orthopedic patients.Methods：A Total of 200 orthopedic bedridden patients were randomly divided into the observation group and the control group,with 100 cases in each group.The control group was given conventional treatment,while the observation group was applied with the evidence-based nursing.The incidence of pressure ulcers were compared between two groups.The self-nursing ability of patients was assessed by the exercise of self-care agency scale (ESCA) three days after treatment and at discharge respectively.The satisfaction of patients to nursing service was evaluated by self-made questionnaire at discharge.Results：The incidence of pressure ulcers was 7.00% (7/100) in the observation group,which was significant lower than 18.00% (18/100) of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).The total score and score of each dimension in ESCA were significant higher in the observation group than those in the control group at discharge (P<0.01).The observation group had higher nursing satisfaction rate compared with the control group (92.00%vs. 82.00%,P<0.05).Conclusion：The evidence-based nursing is effective to reduce the risk of pressure ulcers,and to improve self-nursing ability and nursing satisfaction among orthopedic patients.

Pressure ulcers;Orthopedics;Evidence-based nursing;Self-nursing ability

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.036

2016-09-12

江雪蓮(1986-)，女。E-mail：jiangxuel1986@foxmail.com

時間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.072.html

1005-3697(2016)06-904-03

R632.1；R473.6

A