譚敏，王曉娟

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護理部；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，四川 南充 637000)

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危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受對策分析

譚敏1，王曉娟2

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護理部；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，四川 南充 637000)

腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受是臨床危重癥患者常見癥狀和一大難題，本文就目前已有對策進展做一分析，以期為臨床有效管理此類患者提供參考。

危重患者；腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受；對策

腸內(nèi)營養(yǎng)除可以為機體提供所需能量外，還具有保護腸屏障，調(diào)節(jié)應(yīng)激及全身免疫反應(yīng)等作用，因而已被醫(yī)療界公認(rèn)為危重癥患者營養(yǎng)支持的首選途徑[1]。然而，據(jù)文獻報道，高達(dá)50%～80%的危重癥患者難以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，表現(xiàn)為胃內(nèi)潴留增加、返流、嘔吐及腹脹等，不僅致患者營養(yǎng)支持嚴(yán)重不足，還可導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險增加，ICU住院日延長及死亡率上升[2-3]。因此，如何有效促進腸內(nèi)營養(yǎng)在危重癥患者中順利實施具有重要意義。本研究采用主題詞、關(guān)鍵詞和題名檢索等方式，以危重癥、腸內(nèi)營養(yǎng)、耐受性、不耐受、腸道并發(fā)癥等為檢索詞，搜索了中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、外文期刊檢索等數(shù)據(jù)庫，對國內(nèi)外相關(guān)文獻進行了全面復(fù)習(xí)，現(xiàn)將提高重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的對策及研究趨勢綜述如下。

1 促動力藥物

歐洲及美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦，對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者，可以考慮靜脈使用紅霉素及胃復(fù)安[4-5]，加拿大的危重癥臨床營養(yǎng)實踐指南因考慮到紅霉素的副作用則推薦使用胃復(fù)安[6]。但多巴胺D2受體阻滯劑胃復(fù)安對危重患者的促動力效應(yīng)并不太理想，對顱腦損傷患者更是療效甚微，且患者容易對其產(chǎn)生快速耐受[7]。研究報道靜脈使用胃動素受體激動劑紅霉素效果更佳，促進了包括創(chuàng)傷在內(nèi)的危重患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受[8]。然而紅霉素也存在嚴(yán)重的快速耐受現(xiàn)象，因此其使用周期不應(yīng)超過3～4 d[9]。近期有文獻報道同時給予紅霉素和胃復(fù)安比單用紅霉素或胃復(fù)安更有效，且可以適當(dāng)緩解快速耐受的問題，可以考慮作為危重患者和顱腦損傷患者目前的一線促動力治療方案[7,10]。但紅霉素也存在誘導(dǎo)室性心律失常的危險，當(dāng)藥物血清濃度達(dá)到30 mg/mL時就可誘發(fā)，而靜脈應(yīng)用作為促胃動力作用的100 mg劑量的紅霉素已經(jīng)達(dá)到了此血清濃度。另外，如患者同時存在心臟方面的基礎(chǔ)疾病或低鉀血癥、低鎂血癥時，則更易誘導(dǎo)心律失常的發(fā)生[9]，因此，臨床還應(yīng)根據(jù)患者具體情況，權(quán)衡利弊予以應(yīng)用。

有研究報道經(jīng)胃管注入麻醉藥阻滯劑納洛酮可顯著改善使用阿片樣藥物的危重患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，降低胃潴留量，增加腸內(nèi)營養(yǎng)量的攝入并降低了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生；一種新藥愛維莫潘也可以顯著抑制阿片樣藥物對胃腸道的副作用[11]。近期陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)，由胃粘膜的內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的胃腸激素Ghrelin與重癥患者胃腸動力有密切關(guān)系[12]，外源性給予Ghrelin可以逆轉(zhuǎn)小鼠、兔及狗由手術(shù)、膿毒癥和嗎啡誘導(dǎo)的腸梗阻，還可以促進健康志愿者、糖尿病性、特發(fā)性及神經(jīng)源性胃輕癱患者的胃排空，Ghrelin有望成為一種新型有效的促動力藥物[9,13]。

2 維護腸道菌群

近年來，人們逐漸認(rèn)識到腸道微生態(tài)平衡與胃腸動力及神經(jīng)傳遞等密不可分[14-15]。腸道在處于無菌狀態(tài)下時腸動力發(fā)生障礙，當(dāng)乳酸桿菌、雙歧桿菌及梭狀芽孢桿菌等定植于腸道時，運動模式則可恢復(fù)正常，而大腸桿菌的定植卻導(dǎo)致相反的結(jié)果出現(xiàn)[16]。然而，疾病的打擊以及臨床抗生素藥物的廣泛使用常使益生菌類如乳酸菌、雙歧桿菌、擬桿菌等顯著減少甚至消失，致使危重癥患者胃腸動力障礙進一步加重[17]。研究報道，外源性補充益生菌可以提高早產(chǎn)兒的胃排空率，減少嘔吐及食物返流等的發(fā)生，顯著縮短早產(chǎn)兒達(dá)腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)量的時間，減少住院日[18-19]；提高重癥腦卒中、顱腦損傷患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，減少不耐受癥狀的發(fā)生[20-21]，調(diào)節(jié)重癥患者胃腸類激素水平[20]，修復(fù)重型顱腦損傷大鼠模型腸間質(zhì)Cajal細(xì)胞及其網(wǎng)絡(luò)叢[22]，但益生菌類對臨床重癥患者的促動力效應(yīng)及其內(nèi)在機制還需進一步的探索及臨床驗證。

3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為經(jīng)胃腸給予營養(yǎng)應(yīng)在有表明腸道功能恢復(fù)或存在的情況下，比如能聞及腸鳴音，存在肛門排氣或排便等，才能開始腸內(nèi)營養(yǎng)。但對于危重患者，目前認(rèn)為并不一定要在聞及腸鳴音或有肛門排氣排便后才開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)[4]。腸鳴音只能表明腸道有收縮性，但并不與腸黏膜的完整性、腸屏障功能及腸吸收功能相關(guān)。相反，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以維護腸道的完整性，調(diào)節(jié)應(yīng)激及全身免疫反應(yīng)，還可以刺激局部血流，誘導(dǎo)膽囊收縮素、蛙皮素、膽鹽等物質(zhì)的分泌，促進腸動力[4]，延長禁食則會導(dǎo)致腸黏膜萎縮和各種酶活性下降，加重腸功能紊亂[13]。Kompan的一項隨機對照實驗表明，只要合理實施，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者(ISS評分>20)上消化道不耐受情況的發(fā)生率，并減少醫(yī)源性肺炎的發(fā)生[23]。Martindale等[24]報道，只要血液動力學(xué)穩(wěn)定，患者即便是存在輕到中度的腸梗阻，給予腸內(nèi)營養(yǎng)也安全可行。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會及加拿大臨床營養(yǎng)實踐指南均鼓勵在血液動力學(xué)穩(wěn)定(未使用大劑量的兒茶酚胺類藥物、未使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注，平均動脈壓>60 mmHg)的基礎(chǔ)上應(yīng)早期(入院后24～48 h內(nèi))給予危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)[4,6,25]，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會甚至建議應(yīng)提前至24 h內(nèi)給予[5]。

4 采取合理臥位

Reignier的一項隨機對照實驗表明，采用俯臥位的機械通氣患者，抬高床頭25°可以促進患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受，并較對照組更快達(dá)到了腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)喂養(yǎng)量[26]。Drakulovic報道半臥位(抬高床頭45°)顯著降低了機械通氣患者肺炎的發(fā)生率，尤其降低了同時給予了腸內(nèi)營養(yǎng)的機械通氣患者的肺炎發(fā)生率，其原因有可能與減少了胃內(nèi)容物胃食管返流有關(guān)[27]。一項前瞻性的大樣本調(diào)查研究也顯示，抬高床頭≥30°的機械通氣危重患者，其胃內(nèi)容物誤吸的發(fā)生率顯著低于床頭抬高<30°的患者(P<0.001)[28]。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會及加拿大臨床營養(yǎng)實踐指南建議凡是給予腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，無禁忌癥存在時，均應(yīng)抬高床頭30°～45°[4,6,29]。但證據(jù)顯示臨床對床頭抬高的執(zhí)行情況并不理想[29]，Metheny等[28]的調(diào)查顯示只有38%的患者床頭抬高達(dá)到了30°以上，Grap等[30]的調(diào)查也顯示患者床頭抬高平均只達(dá)到了21.7°,其中72%的患者低于30°，39%低于10°。而國外一項對93位參與危重護理的醫(yī)護人員的調(diào)查顯示，只有專職的監(jiān)護工作者和營養(yǎng)師了解床頭抬高的潛在好處，而所有57位參與調(diào)查的護士均擔(dān)心采取此種體位會加大骶尾部壓瘡發(fā)生的危險，或表示沒有醫(yī)囑強調(diào)采用此種體位[31]。因此，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會建議采用醫(yī)囑貫徹執(zhí)行并加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)[29]。

5 選擇恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式及方法

文獻報道，對經(jīng)胃給予腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受的患者，插管至幽門后給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受，患者可以更易更快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，但進一步分析卻發(fā)現(xiàn)經(jīng)幽門后喂養(yǎng)較經(jīng)胃喂養(yǎng)并不能降低肺炎的發(fā)生率，兩者之間對死亡率的影響也無明顯差異[32-33]，且由于插管至幽門后其技術(shù)難度較大，所需成本也較高，因此，在有條件的情況下，對反復(fù)性出現(xiàn)胃內(nèi)潴留過高且不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者可以考慮經(jīng)幽門后喂養(yǎng)。

采用緩慢持續(xù)滴入的方法可提高危重患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受[4,29]，通常以10～40 mL/h的速度開始，如能耐受則每8～12 h以10～20 mL/h的速度遞增[29]?？捎梦⒘勘幂o助以對滴速進行更好的控制，從而提高耐受性[29]。

6 制定腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)實施規(guī)程

患者入院即評估患者的營養(yǎng)狀況及病情，并在評估的基礎(chǔ)上制定符合個體的由護士具體實施的標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)實施規(guī)程對提高所有危重患者耐受腸內(nèi)營養(yǎng)至關(guān)重要。一系列文獻報道，貫徹執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)實施規(guī)程并由護士逐日記錄腸內(nèi)營養(yǎng)給予情況可以促進腸內(nèi)營養(yǎng)的早期給予、喂養(yǎng)的速率、對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受，并提高達(dá)到目標(biāo)能量的總百分比[23,26,34-35]。這樣的實施規(guī)程應(yīng)明確腸內(nèi)營養(yǎng)液開始以及應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)速度，倡導(dǎo)及早實施腸內(nèi)營養(yǎng)，對胃潴留進行明確的界定并提供具體的處理方案，沖洗胃管的頻次，應(yīng)調(diào)整或停止腸內(nèi)營養(yǎng)的具體情況，調(diào)整的具體方法，應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)喂養(yǎng)量等。

7 控制血糖

研究報道，危重病人血糖增高與腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受有著密切關(guān)系，控制血糖可以促進對患者的喂養(yǎng)和患者生存率[36]。對糖尿病性胃病的研究也發(fā)現(xiàn)高血糖對胃排空有很大的抑制作用，控制血糖是治療胃輕癱的重要措施[37]。研究表明將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L之間顯著降低了危重患者膿毒癥的發(fā)生率，減少了ICU住院日及住院期間死亡率[38]。但由于嚴(yán)格的控制血糖有可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會推薦行營養(yǎng)支持的危重患者應(yīng)最好控制血糖于6.1～8.3 mmol/L[4]。

8 選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)配方并防止污染

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會建議在患者發(fā)生腹瀉時，可以考慮給予含可溶性纖維素如水解果膠或低肽配方制劑的腸內(nèi)營養(yǎng)[4]。且纖維素可作為益生元成分對患者發(fā)揮有益作用[9]。而文獻報道的臨床對肽制劑的應(yīng)用效果卻不太理想，與整蛋白配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比，患者腹瀉發(fā)生率、攝入的能量及蛋白量無明顯差異，且肽制劑價格昂貴，因此歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會及加拿大臨床營養(yǎng)實踐指南均不建議使用[5-6]。而可溶性的纖維素也限于血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者，對于有發(fā)生腸缺血危險和嚴(yán)重動力障礙的危重患者，可溶及不可溶的纖維素均應(yīng)避免，因不可溶纖維素似乎不能降低腹瀉的發(fā)生率，且有創(chuàng)傷患者給予不可溶纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)而發(fā)生腸梗阻的病例報道[4]。另外，起初應(yīng)為患者提供等滲濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以提高其耐受能力[29]。加強管理，防止腸內(nèi)營養(yǎng)液及輸注器具的污染，每次準(zhǔn)備的營養(yǎng)液如存放于冰箱不應(yīng)超過24 h，暴露于室溫則不應(yīng)超過4 h，密封的EN配方可以據(jù)廠家說明懸掛24～48 h，輸注器具也應(yīng)每24 h更換，并防止工作人員手帶來的污染[29]。

9 嚴(yán)密監(jiān)測不耐受情況

監(jiān)測并評價腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況是腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中的基本要素。目前尚缺乏可靠的手段及標(biāo)準(zhǔn)判斷胃內(nèi)容物的誤吸、返流、胃排空情況以及腸動力和腸吸收功能，也因此很大程度上阻礙了對這方面的研究。在缺乏更可靠可行的監(jiān)測手段之前，監(jiān)測患者腸鳴音及肛門排氣排便情況，體格檢查是否存在腹脹、通過腹部X攝片、胃潴留量的測定仍然是臨床判斷腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況的重要手段[4]。但目前對胃殘留量測定的意義、測定時間的間隔、最大胃殘留量的界定以及抽吸出的胃內(nèi)容物應(yīng)丟棄還是回輸已存在很大爭議[39]。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會認(rèn)為當(dāng)胃殘留量<500 mL，不伴有其他不耐受癥狀時，應(yīng)避免中斷腸內(nèi)營養(yǎng)[4]。

10 小結(jié)

危重癥患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受是臨床醫(yī)護人員需要重視和面臨的一大難題。首先，從疾病出發(fā)，保證血液動力學(xué)穩(wěn)定、減輕應(yīng)激炎癥反應(yīng)、維持水電質(zhì)平衡等是至關(guān)重要的措施，但在腸道有一定功能的基礎(chǔ)上不斷改進腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)技術(shù)和喂養(yǎng)方案，注重各輔助環(huán)節(jié)，使之更適應(yīng)腸道在病理狀態(tài)下的承受能力，就能有效保護腸粘膜屏障，促進腸蠕動盡快恢復(fù)，防止腸源性感染，降低機體高代謝狀態(tài)，改善機體營養(yǎng)狀況，阻斷惡性循環(huán)，提高免疫力，促進患者康復(fù)。

深入探討危重癥患者的胃腸功能障礙機制，探尋有效減輕應(yīng)激、促進胃腸動力和吸收的藥物及有效可行的監(jiān)測手段，如何優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)的給予和減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥都是我們需要繼續(xù)關(guān)注的熱點問題。

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(學(xué)術(shù)編輯：張?zhí)煊?

Analysis of the current management of the enteral nutrition intolerance in critically ill patients

TAN Min1,WANG Xiao-juan2

(1.DepartmentofNursing；2.DepartmentofClinicalNutrition，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，Sichuan，China)

Enteral nutrition intolerance is a common complication and difficult issue in critically ill patients.This review discusses the current trends in clinical management to provide suggestions for clinicians and nurses.

Critically ill patients;Enteral nutrition intolerance;Management

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.034

四川省教育廳科研項目(12ZB039)

2016-10-14

譚敏(1981-)，女，碩士，主管護師。E-mail：mintan81@163.com

時間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.068.html

1005-3697(2016)06-0897-04

R473.5

A