江從兵，曹靈紅

(自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000)

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高壓氧輔助治療蝮蛇咬傷的臨床研究

江從兵，曹靈紅

(自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000)

目的：分析急診科在傳統(tǒng)治療蝮蛇咬傷的基礎(chǔ)上輔助高壓氧治療的療效。方法：將2014年2月至2015年2月到自貢市第四人民醫(yī)院急診科就診的蝮蛇咬傷的120例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各60例。對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)常規(guī)治療，治療組輔助高壓氧治療，對(duì)咬傷部位、腫脹程度、劇痛、傷口感染、心悸胸悶、上肢活動(dòng)受限程度及治療前后并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較兩組患者的療效。結(jié)果：治療組經(jīng)過(guò)高壓氧治療后在腫脹程度、劇痛、傷口感染、心悸胸悶及上肢活動(dòng)受限程度方面均優(yōu)于對(duì)照組，病程明顯縮短(P<0.01)，且平均住院時(shí)間也明顯短于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論：高壓氧輔助治療蝮蛇咬傷能有效預(yù)防和降低并發(fā)癥，促進(jìn)傷口愈合，治療蛇咬傷效果顯著。

急診科；蝮蛇咬傷；高壓氧

蝮蛇，是我國(guó)各地均有分布的一種小型毒蛇，常棲于平原、丘陵、低山區(qū)或田野溪溝亂石堆下、草叢、水溝、墳堆、灌木叢及田野中[1]。四川自貢地區(qū)每年都會(huì)出現(xiàn)很多被蝮蛇咬傷的病例。一般認(rèn)為，蝮蛇毒會(huì)導(dǎo)致凝血障礙和系統(tǒng)性出血，主要是因?yàn)轵笊叨緯?huì)引起系統(tǒng)多病灶血栓并發(fā)癥，同時(shí)30%中毒患者第一周內(nèi)會(huì)因?yàn)轶w內(nèi)缺乏單一抗毒素而出現(xiàn)大腦、心肌和肺梗死的現(xiàn)象[2-3]。除血栓綜合癥，被蝮蛇咬傷的患者在咬傷后會(huì)立即出現(xiàn)傷口劇烈疼痛、腫脹和流血等初期的癥狀[4]。同樣，被響尾蛇咬傷也會(huì)出現(xiàn)同樣的癥狀，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致局部長(zhǎng)期并發(fā)癥，如局部壞死，主要是由于被咬傷的肢體和軀干細(xì)菌感染和腫脹擴(kuò)散導(dǎo)致。本文研究本院急診科近1年的蛇咬傷病例，分析高壓氧輔助治療蝮蛇咬傷出現(xiàn)并發(fā)癥的療效，為臨床中毒病例的治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2月至2015年2月到自貢市第四人民醫(yī)院急診科就診的矛頭蝮蛇咬傷的120例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各60例?；颊吣挲g20～65歲，平均年齡(45.2±5.3)歲。蛇的長(zhǎng)度60～130 cm，平均71 cm。咬傷部位均在腿部或手部。兩組患者在咬傷部位、腫脹程度、劇痛、傷口感染、心悸胸悶及上肢活動(dòng)受限程度方面基本接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床表現(xiàn)(n=60)

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)常規(guī)治療 在肢體咬傷部位近心端5～10 cm處用止血帶扎緊，阻斷靜脈血及淋巴回流，且每隔30 min要放松2～3 min。5 mg地塞米松加到0.25%～0.5%普魯卡因溶液中，在腫脹傷口3～5 cm處進(jìn)行皮下環(huán)封，抑制蛇毒擴(kuò)散。1∶5 000呋喃西林溶液潤(rùn)濕傷口，消炎、消腫。進(jìn)行過(guò)敏反應(yīng)測(cè)試，若無(wú)過(guò)敏反應(yīng)則進(jìn)行抗蛇毒血清治療，250 mL 0.9%生理鹽水或10%葡萄糖稀釋2 mL抗蛇毒血清，每分鐘15滴進(jìn)行靜脈滴注。

1.2.2 高壓氧治療 治療組在傳統(tǒng)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以高壓氧治療：多人空氣加壓高壓氧艙2.0 Atm，面罩吸純氧，每次吸氧30 min、休息5 min，2次吸氧為1次高壓氧治療(每天1次)，連續(xù)治療5次休息2 d，治療10 d為1個(gè)療程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

蝮蛇咬傷的患者雖然前期進(jìn)行了傷口處理和注射抗蛇毒血清，但部分患者仍會(huì)出現(xiàn)軟組織感染壞死、筋膜室綜合癥或膿腫等并發(fā)癥，治療前兩組比較，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組比較，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。且經(jīng)過(guò)高壓氧治療的患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，見(jiàn)表2。

治療組所有患者經(jīng)過(guò)高壓氧治療后，病情均迅速好轉(zhuǎn)，局部腫脹和疼痛均明顯消退，傷口快速愈合，心悸胸悶消失，肢體活動(dòng)恢復(fù)。經(jīng)過(guò)治療，對(duì)照組和治療組所有患者最終均痊愈。對(duì)兩組患者進(jìn)行比較分析，治療組患者在腫脹程度、劇痛、傷口感染、心悸胸悶及上肢活動(dòng)受限程度方面均優(yōu)于對(duì)照組，病程也明顯縮短(P<0.01)，且平均住院時(shí)間也明顯短于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者并發(fā)癥(例)

*P<0.01，與對(duì)照組治療后比較。

組別體征開(kāi)始緩解時(shí)間(h)體征完全消退時(shí)間(h)平均住院時(shí)間(h)對(duì)照組135.3±8.5264±4.6288±47.4治療組112.6±5.6 192.2±7.4 236.6±30.8t值-21.42-25.34-23.45P值<0.01<0.01<0.01

3 討論

蝮蛇是我國(guó)范圍最廣，咬傷人最多的一種毒蛇，是中國(guó)十大毒蛇之一，蝮蛇每年出蟄比較早，而冬眠的時(shí)間也很晚，即使只有5 ℃的情況下仍可進(jìn)食及外出活動(dòng)，是抗寒能力最強(qiáng)的一種毒蛇[5]。被蝮蛇咬傷的患者會(huì)有傷口刺痛的感覺(jué)，全身出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭昏，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)胸悶、呼吸急促，以至于產(chǎn)生外周性的呼吸麻痹[6]。如有溶血時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)輕度或中度的黃疸、貧血。有的毒蛇咬傷患者，還會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉的癥狀。如果不及時(shí)治療，就會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭、腎功能衰竭或循環(huán)衰竭而死亡。同時(shí)被蝮蛇咬傷的患者肢體有明顯腫脹，流血較多，起水泡和血泡，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)組織潰爛等癥狀[7]。也有部分患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱和頸項(xiàng)強(qiáng)直、全身肌肉酸痛，呼吸、心跳早期增快；當(dāng)呼吸麻痹后、有發(fā)紺、四肢無(wú)力、神經(jīng)反射減弱等癥狀[8]，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)心、腎功能衰竭的危險(xiǎn)。因此，要快速用有效的方法及時(shí)挽回性命。

蝮蛇蛇毒主要含有神經(jīng)毒素和血循毒素，是一種混合毒素，主要引起呼吸衰竭、急性循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭[9-10]。其三大作用機(jī)理主要是：蝮蛇蛇毒中的神經(jīng)毒素作用于外周神經(jīng)，阻斷神經(jīng)與肌肉的接頭傳遞，從而導(dǎo)致呼吸機(jī)麻痹，呼吸困難而缺氧，致使二氧化碳滯留，酸中毒進(jìn)而繼發(fā)性抑制呼吸中樞，引起呼吸衰竭；同時(shí)蝮蛇蛇毒中血循毒素在磷酸酯酶A2(phosphatase A2，PLA2)作用下，直接損害心肌，導(dǎo)致心功能不全。PLA2作用于肥大細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂，促使血管生理活性物質(zhì)大量釋放。同時(shí)蝮蛇蛇毒中的緩激肽酶促使激肽原分解為緩激肽導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，引起局部高度腫脹；患者被咬傷后，蝮蛇毒素會(huì)經(jīng)腎小球過(guò)濾被近曲腎小管濃縮再吸收，引起腎小管細(xì)胞損傷，加重腎小管壞死，導(dǎo)致失調(diào)。蛇咬傷后還會(huì)出現(xiàn)血容量減少，血黏滯度增加，加重腎臟損害程度，影響其重吸收功能。

高壓氧治療蛇咬傷的主要作用機(jī)理是：高壓氧可快速提高組織細(xì)胞中的氧含量，改善因蛇咬傷而出現(xiàn)的缺氧現(xiàn)象，減少組織細(xì)胞的變性壞死[11-12]。同時(shí)高壓氧也可增加組織毛細(xì)血管氧彌散距離，彌補(bǔ)因蛇咬傷導(dǎo)致水腫而出現(xiàn)的毛細(xì)血管間距擴(kuò)大而出現(xiàn)的缺氧區(qū)域[13]。研究表明，高壓氧對(duì)于增加蛇咬傷血腫周?chē)軗p細(xì)胞的供氧有較強(qiáng)的作用，能加速受損細(xì)胞恢復(fù)，加速血腫清除，加速膠原纖維毛細(xì)血管的再生，從而加速傷口愈合[14]。高壓氧輔助治療的抗感染作用機(jī)理是在缺血性組織處提高氧分壓，可以加強(qiáng)白細(xì)胞的噬菌能力，對(duì)需氧型細(xì)菌起到了抑菌作用，對(duì)某些厭氧細(xì)菌也有殺菌作用，同時(shí)也能抑制梭菌產(chǎn)生α毒素，防止傷口感染，促進(jìn)肢體康復(fù)[15]。

綜上所述，在傳統(tǒng)治療蝮蛇咬傷的基礎(chǔ)上輔助高壓氧治療，有顯著的療效，病情能夠迅速控制并好轉(zhuǎn)，且能減輕疼痛、快速消腫、防止感染繼續(xù)擴(kuò)散，降低并發(fā)癥等，明顯提高了治愈率，同時(shí)也在一定程度上減輕了患者的痛苦。在急診臨床應(yīng)用中具有非常重要的意義，值得進(jìn)一步的研究推廣。

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(學(xué)術(shù)編輯：曹小平)

Hyperbaric oxygen therapy after agkistrodon halys snake bites

JIANG Cong-bing，CAO Ling-hong

(EICU,ZigongFourthPeople’sHospital,Zigong643000,Sichuan,China)

Objective：To analyze the efficacy of hyperbaric oxygen therapy on the treatment of agkistrodon halys snake bites on the basis of traditional therapy in EICU.Methods：120 patients with snake bites in Zigong Fourth People’s Hospital between Feb.2014 and Feb.2015 were randomly divided into treatment group and control group, and 60 cases in each group.In control group,patients only received traditional routine treatment,while for patients in treatment group,hyperbaric oxygen therapy were added on basis of traditional routine treatment.Localization of the bite,swelling degree,severe pain,wound infection,palpitation chest stuffily,restricted activity and complication before and after treatment were statisticaly analyzed,meanwhile compared the efficacy of the two group.Results：The treatment group after hyperbaric oxygen therapy in swelling degree,severe pain,wound infection,palpitation chest stuffily,restricted activity of treatment group were better than the control group,and duration was significantly shortened(P<0.01),and the average hospitalization time was significantly shorter than that of the control group (P<0.01).Conclusion：Adjunctive hyperbaric oxygen can effectively prevent and decrease complications,promote wound healing,and is effective in treating agkistrodon halys snake bites.

Emergency department;Agkistrodon halys snake bites;Hyperbaric oxygen

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.027

2016-09-18

江從兵(1975-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail：jcb89516zg@163.com

作者簡(jiǎn)介：曹靈紅，E-mail：1011298035@qq.com

時(shí)間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.054.html

1005-3697(2016)06-0874-03

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