黃鎮(zhèn)，張奕，黃榮智，沈榮強(qiáng)，沈國義

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院胸心外科，福建 漳州 363000)

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胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在食管癌根治術(shù)中的臨床療效

黃鎮(zhèn)，張奕，黃榮智，沈榮強(qiáng)，沈國義

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院胸心外科，福建 漳州 363000)

目的：觀察胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療食管癌的臨床療效。方法：收集60例食管癌患者的臨床資料，按手術(shù)方式不同分為兩組：傳統(tǒng)開放手術(shù)治療設(shè)為對(duì)照組，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療為觀察組，每組各30例，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10%，生活質(zhì)量總分(88.78±1.42)分；同期對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率23.3%，生活質(zhì)量總分(75.68±1.55)分，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院時(shí)間比較，觀察組各指標(biāo)更佳，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療食管癌，療效確切、安全性高，可作為優(yōu)選治療方案推廣使用。

胸腔鏡；腹腔鏡；食管癌根治術(shù)；療效

食管癌是目前全球范圍內(nèi)最為常見的惡性消化道腫瘤，每年約有30萬患者死于該病癥。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)之一，年均死亡人數(shù)達(dá)全球死亡總數(shù)的50%以上，且仍然處于上升態(tài)勢[1]。因而，如何最大程度上提高食管癌患者生存率已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。該病癥的治療主要以手術(shù)為主，且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)方案日趨多元化。鑒于此，本次研究圍繞胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡用于食管癌根治術(shù)，對(duì)其治療效果展開深入分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2015年5月至2016年5月胸外科收治的60例食管癌患者，按手術(shù)方式不同分為兩組：傳統(tǒng)開放手術(shù)治療設(shè)為對(duì)照組，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療為觀察組，每組各30例。對(duì)照組患者中，男性17例，女性13例；年齡33～65歲；病程時(shí)間6個(gè)月～1.2年；發(fā)病部位：上段5例、中段22例、下段3例；TNM分期：Ⅰ期5例、Ⅱ期18例、Ⅲ期7例。觀察組患者中，男性18例，女性12例；年齡35～65歲；病程時(shí)間5個(gè)月～1.2年；發(fā)病部位：上段6例、中段22例、下段2例；TNM分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期19例、Ⅲ期5例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 食管癌的診斷符合2011年版衛(wèi)生部《食管癌規(guī)范化診療指南》的診斷條件：①吞咽食物哽咽感或吞咽困難；②食管吞鋇X線檢查提示食管粘膜破損、增厚、僵硬，管腔充盈缺損等或胸部CT提示食管壁增厚；③食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢提示鱗狀細(xì)胞癌[2]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床依從性好者；②臨床分期為T3N1M0以下；③無全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；④病變長度<5 cm者；⑤能耐受單肺通氣開胸手術(shù)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①預(yù)期生存周期≤3個(gè)月者；②血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；③不同意此研究方案或未簽署知情同意書者。

1.3 方法

對(duì)照組接受開放手術(shù)治療，氣靜復(fù)合麻醉，左側(cè)臥位90度，取右胸第5肋間后外側(cè)切口，結(jié)扎奇靜脈弓，游離食管，斷扎食管營養(yǎng)血管，清掃食管旁及縱膈淋巴結(jié)。變換體位為平臥位，消毒鋪巾，腹部組：游離胃，保留網(wǎng)膜右血管，制作管狀胃。頸部組：做左頸胸鎖乳突肌前緣切口，在醫(yī)師直視條件下離斷患者頸段食管，隨后常規(guī)性食管胃端側(cè)機(jī)械吻合，將胃管置入胃中，常規(guī)經(jīng)鼻腔留置營養(yǎng)管至空腸段，關(guān)閉胃底，最后采用絲線逐層關(guān)閉創(chuàng)口[3]。

觀察組實(shí)施胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管癌根治術(shù)，選取左側(cè)半俯臥位，麻醉方式為單腔氣管插管，分別做腋后線第8肋間、腋前線第6肋間、腋后線第5肋間、腋前線第3肋間小切口，氣胸壓力6～8 cmH2O，促使術(shù)側(cè)肺部快速而均勻萎陷[4]。游離食管及腫瘤，清掃食管旁及縱膈淋巴結(jié)。變換體位為取膀胱截石位，腹部：腹腔鏡下游離胃，在腹部放置5個(gè)trocar,以臍下觀察孔為中心呈“V”型分布，分別為兩個(gè)主操作孔和兩個(gè)輔助操作孔，一個(gè)觀察孔。后沿著胃小彎/胃大彎進(jìn)行游離工作，在此過程中采用血管夾夾閉胃左血管，超聲刀將胃左血管、胃短血管、胃網(wǎng)膜左血管逐一切斷，保留胃網(wǎng)膜右血管。腹

腔鏡引導(dǎo)下對(duì)胃部以及腹部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，直至食管膈肌裂孔、膈肌角為止[5]。做劍突下小切口4 cm左右取出胃體并沿小彎側(cè)塑形胃管[6]。頸部：左側(cè)胸鎖乳突肌前緣部位切口將病變部位完整切除后行食管-胃端側(cè)機(jī)械吻合，常規(guī)留置胃管及營養(yǎng)管，逐層關(guān)閉創(chuàng)口[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

①并發(fā)癥發(fā)生率，包括功能性胃梗阻、吻合口漏、肺不張、肺部感染；②生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[8]對(duì)患者出院前予以測定；③術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10%，同期對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率23.3%，兩者相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=30,n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2 生活質(zhì)量比較

觀察組生活質(zhì)量評(píng)價(jià)總分(88.78±1.42)分，對(duì)照組(75.68±1.55)分，兩者相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量更少，淋巴結(jié)清掃數(shù)更多，住院時(shí)間更短，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，分)

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

組別術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)(個(gè))住院時(shí)間(d)對(duì)照組298.85±13.5034.30±1.7018.50±1.50觀察組181.48±14.32*42.50±1.50*11.25±1.25*

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

3 討論

作為目前臨床中最為常見的惡性腫瘤類型，食管癌在近些年來呈現(xiàn)出明顯的上升態(tài)勢以及年輕化趨勢，雖然流行病學(xué)調(diào)查揭示其發(fā)病年齡在40歲以上，但是根據(jù)臨床反饋回的數(shù)據(jù)顯示，20歲～30歲食管癌患者并非個(gè)例[9]。目前，針對(duì)食管癌的治療仍然是以手術(shù)治療為主，既往臨床中采取的開放手術(shù)雖然能夠取得理想效果，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，在一定程度上削弱了臨床治療效果。近些年來隨著胸腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合切除手術(shù)在美國、日本得到了廣泛使用并取得了理想的治療效果，越來越多的專家學(xué)者期待將胸腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用在食管癌治療工作中，以最大程度上減少有創(chuàng)治療給患者身體機(jī)能造成的損傷[10]。但是，由于胸腹腔鏡治療食管癌屬于一個(gè)全新的研究課題，該方案治療的有效性及安全性尚有待于臨床的檢驗(yàn)。所以，圍繞該命題展開研究與分析，一方面可以為臨床治療工作的開展提供多元化治療方案；另一方面則能夠豐富研究體系內(nèi)容，具有重要的研究價(jià)值及臨床指導(dǎo)意義。

本次研究中觀察組經(jīng)胸腔鏡腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療，生活質(zhì)量總分(88.78±1.42)分，顯著高于開放手術(shù)治療下對(duì)照組的(75.68±1.55)分。在并發(fā)癥比較上，觀察組功能性胃梗阻1例、吻合口漏1例、肺不張1例、肺部感染0例，并發(fā)癥發(fā)生率10%，而同期對(duì)照組功能性胃梗阻2例、吻合口漏2例、肺不張2例、肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率23.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，觀察組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院時(shí)間各指標(biāo)數(shù)值均小于對(duì)照組。由此可見，胸腔鏡腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療食管癌取得的治療效果顯著優(yōu)于開放手術(shù)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值?？偨Y(jié)胸腔鏡腹腔鏡食管癌根治術(shù)的優(yōu)勢有：(1)胸腔鏡腹腔鏡食管癌根治術(shù)典型優(yōu)勢在于降低了對(duì)食管癌患者身體機(jī)能造成的損傷，尤其是切口長度的縮小顯著降低了空氣中致病菌侵襲所致的感染等并發(fā)癥發(fā)生率，繼而為食管癌患者術(shù)后康復(fù)提供了有力的保障。(2)胸腔鏡腹腔鏡食管癌根治術(shù)最大程度上保障了胸廓的完整性，使得患者呼吸功能不會(huì)因此而受到劇烈影響，術(shù)后肺不張情形得到了有效控制[11]。(3)胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用使得臨床醫(yī)師術(shù)野更加清晰，相較于開放手術(shù)，主刀醫(yī)師可以從多方面、多視角對(duì)食管癌病變部位及相關(guān)引流淋巴結(jié)位置進(jìn)行觀察，從而益于實(shí)施更精確的手術(shù)操作，為食管癌治療取得理想效果奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。然而，雖然胸腔鏡腹腔鏡食管癌根治術(shù)具有上述優(yōu)勢，但是在臨床治療工作中針對(duì)病變部位復(fù)雜、病灶大、外侵明顯等治療難度較大的食管癌患者，開放手術(shù)無疑仍是最佳手術(shù)治療方案，所以該種治療手段尚無法完全替代開放手術(shù)，應(yīng)引起臨床的高度關(guān)注。

綜上所述，胸腔鏡腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療食管癌療效確切、安全性高，可作為優(yōu)選方案推廣使用。

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(學(xué)術(shù)編輯：魯永國)

Clinical observation of the effect of combined laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer

HUANG Zhen，ZHANG Yi,HUANG Rong-zhi,SHEN Rong-qiang,SHEN Guo-yi

(DepartmentofThoracicSurgery，ZhangzhouHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,Fujian,China)

Objective：To observe the clinical effect of combined laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer.Methods：60 cases of esophageal cancer patients in our hospital from May 2015 to May 2016 were randomly divided into control group (open surgery) and observation group (combined laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy),each group has 30 cases,compare the clinical efficacy of two groups.Results：The complication rate in the observation group was 10%,the total score of quality of life was (88.78±1.42);in the control group,the incidence of complications was 23.3%,the total score of quality of life was (75.68±1.55),the difference was statistically significant(P<0.05);the postoperative hemorrhage,lymph nodes,hospital time of two groups,each index value of the observation group is better and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion：The curative effect of combined laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer is reliable and safe,and it can be used as a preferred plan.

Thoracoscopic;Laparoscopy;Esophagectomy for esophageal cancer；Clinical effect

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.026

2016-04-25

黃鎮(zhèn)(1974-)，男， 副主任醫(yī)師。E-mail：drhzljm@163.com

時(shí)間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.052.html

1005-3697(2016)06-0871-03

R735.1

A