夏文強，王士禮

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院耳鼻喉科，上海 201801；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 200025)

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糖皮質(zhì)激素受體GRα/GRβ在慢性鼻-鼻竇炎治療中的作用

夏文強1，王士禮2

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院耳鼻喉科，上海 201801；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 200025)

目的：探討糖皮質(zhì)激素受體GRα/GRβ在慢性鼻-鼻竇炎治療中的作用。方法：本研究共納入2013年5月至2015年5月在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院耳鼻咽喉科行鼻內(nèi)鏡手術治療的慢性鼻-鼻竇炎患者150例，根據(jù)治療效果分為有效組和無效組，通過免疫組織化學方法檢測糖皮質(zhì)激素受體GRα和GRβ在慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉組織中的表達情況，同時選取無鼻-鼻竇炎及變應性疾病史患者中鼻甲黏膜作為陰性對照。分析GRα和GRβ表達水平與Lund and Kennedy內(nèi)鏡評分和生活質(zhì)量評價的相關性。結果：在有效組、無效組和對照組的鼻黏膜(鼻息肉)中均有較高程度的GRα陽性細胞的表達，各組間的GRα積分無統(tǒng)計學意義；另外，有效組和無效組的GRβ積分均明顯高于對照組，有效組GRβ積分明顯低于無效組，兩兩比較，其差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。相關性分析顯示，將150例患者GRα的表達與Lund and Kennedy內(nèi)鏡評分無明顯相關性，而GRβ的表達與Lund and Kennedy內(nèi)鏡評分呈現(xiàn)正相關。另外，GRα的表達與術后VAS評分、SNOT-20評分及SF-36評分之間無明顯的相關性，而GRβ的表達與術后VAS評分和SNOT-20評分均呈正相關，而與術后SF-36評分無明顯相關性。結論：GRβ的高表達可能是導致慢性鼻-鼻竇炎患者臨床療效不佳的重要因素。

糖皮質(zhì)激素受體；慢性鼻-鼻竇炎；臨床療效

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是現(xiàn)代社會常見的耳鼻咽喉多發(fā)性疾病[1-2]。目前，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術配合糖皮質(zhì)激素是CRS最有效的治療方法，但術后復發(fā)率較高，其原因目前并不完全清楚。近年來的研究表明糖皮質(zhì)激素抵抗可能是一個重要原因[3-4]。本研究通過免疫組織化學方法檢測糖皮質(zhì)激素受體GRα和GRβ在慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉組織中的表達情況，并分析其與生活質(zhì)量評價(quality of life,QOL)及Lund and Kennedy內(nèi)鏡評分的相關性，進一步明確慢性鼻-鼻竇炎療效不佳的原因，為慢性鼻-鼻竇炎的臨床綜合治療以及鼻內(nèi)鏡鼻竇術后手術療效的評估提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 入組標準和研究對象

納入和排除標準：明確慢性鼻-鼻竇炎診斷的患者；無全身各系統(tǒng)慢性疾病的患者；圍手術期前2個月內(nèi)未接受局部或者全身糖皮質(zhì)激素治療；排除年齡<14歲或>67歲的患者。

本研究共招募2013年5月至2015年5在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院耳鼻咽喉科行鼻內(nèi)鏡手術治療的慢性鼻-鼻竇炎患者150例。全部患者術前兩周開始使用鼻用類固醇激素、術前3 d靜脈使用地塞米松10 mg、術后靜脈使用地塞米松、出院后晨起頓服強的松片每5 d為期劑量遞減、術后3～6個月用鼻類固醇激素的常規(guī)治療。術后1年進行電話召回，實際召回并完成內(nèi)窺鏡檢查及完整填寫生活質(zhì)量問卷的患者共150例納入本研究，年齡18～68歲，平均年齡(49.66±11.34)歲；男性81例，平均年齡(48.99±11.37)歲；女性69例，平均年齡(49.36±11.86)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 標本選擇及分組

按手術療效，150例患者分為治療有效組和無效組；同時以無鼻-鼻竇炎及變應性疾病史的12例外傷或者鼻中隔偏曲患者為對照組。將手術中取下的標本(實驗組為鼻息肉，對照組為中鼻甲黏膜)制成石蠟標本備用。

1.3 切片及免疫組織化學

石蠟標本連續(xù)切片，厚度約2 μm。取3張鄰近切片進行展片，分別用于HE染色、GRα和GRβ的免疫組織化學染色。

HE染色：切片經(jīng)二甲苯脫蠟和酒精復水。先蘇木精染色2 min，然后鹽酸酒精分化30 s,再以氨水返藍20 s，最伊紅溶液浸泡3 min。

免疫組織化學染色：切片經(jīng)二甲苯脫蠟和酒精復水。3%H2O2室溫10 min。枸櫞酸緩沖液100 ℃浸泡20 min。一抗(兔抗人GRαIgG 1∶100，兔抗人GRβIgG 1∶750，PBS代替一抗作為陰性對照)4 ℃冰箱孵育過夜，PBS洗3次。滴加二抗，37 ℃孵育1 h，PBS洗3次，DAB顯色5 min。蘇木精復染2 min，封片，鏡下觀察。

免疫組織化學半定量判定：GRα和GRβ免疫組織化學染色陽性呈棕黃色顆粒，位于細胞質(zhì)和(或)細胞核。染色強度與陽性細胞百分率(取5個高倍視野的平均值)相乘得GRα、GRβ積分。每一切片均經(jīng)兩名病理醫(yī)師進行單盲法評估，并取平均值。

1.4 生活質(zhì)量問卷

采用VAS評分、SNOT-20評分和SF-36評分檢測患者的生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 GRα和GRβ在不同組別中的表達

研究結果顯示：在有效組、無效組和對照組的鼻黏膜(鼻息肉)中均有較高水平的GRα陽性細胞的表達(圖1)。各組間的GRα積分無統(tǒng)計學意義(P=0.553)(表1)；在有效組、無效組和對照組的鼻黏膜(鼻息肉)中均有不同程度的GRβ陽性細胞的表達，各組間的GRβ積分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其中，有效組和無效組的積分均明顯高于對照組，其差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，另外，有效組積分明顯低于無效組兩兩比較，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表1)。

表1 GRα和GRβ在不同組別中的表達

*P<0.01，與對照組比較；﹟P<0.01，與無效組比較。

2.2 GRα/GRβ的表達與治療后Lund and Kennedy內(nèi)鏡評分的關系

統(tǒng)計結果顯示：150例患者的GRα積分與術后Lund and Kennedy內(nèi)鏡評分結果無明顯相關性(r=0.031，P=0.599)，150例患者的GRβ積分與術后Lund and Kennedy內(nèi)鏡評分呈正相關(r=0.561，P=0.001)，即GRβ表達越高，術后Lund and Kennedy內(nèi)鏡評分結果越差。見圖2。

2.3 GRα/GRβ的表達與生活質(zhì)量評分的關系

統(tǒng)計結果顯示：GRα積分與術后VAS評分(r=-0.066，P=0.596)，術后SNOT-20評分(r=0.031，P=0.791)以及術后SF-36評分(r=-0.089，P=0.466)均無明顯相關性。GRβ積分與術后VAS評分(r=0.361，P=0.005)和術后SNOT-20評分(r=0.389，P=0.001)均呈正相關，而與術后SF-36評分結果無明顯相關性(r=-0.051，P=0.739)。見圖3。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎是鼻-鼻竇黏膜大量嗜酸性粒細胞和上皮細胞浸潤為主要表現(xiàn)的炎癥性疾病。自從20世紀70年代后期Messerklinger引入鼻內(nèi)鏡鼻竇手術至今，慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的治愈率得到顯著改善[5-6]，已成為慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者經(jīng)過正規(guī)藥物治療無效后的常規(guī)治療手段[3-5]。有研究顯示，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術良好療效主要得益于圍手術期糖皮質(zhì)激素的應用[7]。術前應用糖皮質(zhì)激素可使鼻息肉體積縮小，炎癥改善，術后應用可幫助愈合，防止或延緩息肉的復發(fā)[8-10]。

GR屬于甾體激素受體超家族成員，主要有兩個亞型，即GRα和GRβ。糖皮質(zhì)激素與GRα結合后可以引發(fā)一系列正常的生物學效應從而發(fā)揮抗炎作用。而GRβ不能結合糖皮質(zhì)激素[11-12]。雖然大多數(shù)的患者經(jīng)過鼻內(nèi)鏡鼻竇手術及糖皮質(zhì)激素的治療能夠取得良好的效果，但仍有部分患者的療效仍然不令人滿意[9-10]。研究提示，對于糖皮質(zhì)激素反應性起關鍵作用的可能是GRα與GRβ表達的比例，它們之間可能存在某種制約和平衡的關系[9,13]。

本次研究中，我們根據(jù)手術療效將患者分為治療有效組和無效組，另設正常鼻黏膜對照組，通過免疫組織化學分析發(fā)現(xiàn)在正常鼻黏膜、有效組鼻息肉及無效組鼻息肉中均有GRα和GRβ的表達，進一步分析發(fā)現(xiàn)GRα在3組中的表達差異無統(tǒng)計學意義；而GRβ在3組中的表達差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其中，有效組和無效組的GRβ表達水平均明顯高于對照組，另外，有效組GRβ表達水平明顯低于無效組，其差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示GRβ的高表達可能是慢性鼻-鼻竇炎療效不佳的重要因素之一。

相關性分析顯示，GRα的表達與Lund and Kennedy內(nèi)鏡評分無明顯相關而GRβ的表達與Lund and Kennedy內(nèi)鏡評分呈現(xiàn)正相關，另外，GRα的表達與術后VAS評分、SNOT-20評分及SF-36評分之間無明顯的相關性，而GRβ的表達與術后VAS評分和SNOT-20評分均呈正相關，提示GRβ的表達水平可用于評估患者術后的術腔情況和生活質(zhì)量。

綜上所述，我們認為GRβ的高表達可能是導致慢性鼻-鼻竇炎患者經(jīng)過鼻內(nèi)鏡鼻竇手術及正規(guī)圍手術期糖皮質(zhì)激素綜合治療后療效不佳的重要因素，GR的檢測有望成為預測糖皮質(zhì)激素治療敏感性的指標，從而有助于指導臨床制定慢性鼻-鼻竇炎的綜合治療策略，合理使用糖皮質(zhì)激素，減少用藥副作用。同時也為基于調(diào)整GRα/GRβ的比例的基因治療提供新的思路。

[1] DeYoung K,Wentzel JL,Schlosser RJ,etal.Systematic review of immunotherapy for chronic rhinosinusitis[J].Am J Rhinol Allergy,2014,28(2):145-150.

[2] Smith TL.Chronic rhinosinusitis[J].Int Forum Allergy Rhinol,2014,4:859-860.

[3] Ah-See KL,MacKenzie J,Ah-See KW. Management of chronic rhinosinusitis[J].BMJ,2012,345:e7054.

[4] Aukema AA,Fokkens WJ.Chronic rhinosinusitis:management for optimal outcomes[J].Treat Respir Med,2004,3(2):97-105.

[5] Kowalski ML.Medical therapy in chronic rhinosinusitis[J].Curr Allergy Asthma Rep,2010,10(3):153-154.

[6] 徐平，王振霖，王春英，等.糖皮質(zhì)激素受體-α在慢性鼻及鼻竇炎粘膜中的表達和意義[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(11):670-672.

[7] Lund V.The evolution of surgery on the maxillary sinus for chronic rhinosinusitis[J].Laryngoscope,2002,112(3):415-419.

[8] Lee SH.Mechanisms of Glucocorticoid Action in Chronic Rhinosinusitis[J].Allergy Asthma Immunol Res,2015,7(6):534-537.

[9] Takeda K,Takeno S,Hirakawa K,etal.Expression and distribution of glucocorticoid receptor isoforms in eosinophilic chronic rhinosinusitis[J].Auris Nasus Larynx,2010,37(6):700-707.

[10]Wang MM,Zhang HP,Wang Z,etal.Expression of glucocorticoid receptor alpha and beta in chronic rhinosinusitis with nasal polyp[J].Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi,2007,42(2):143-146.

[11]袁洪.鼻-鼻竇炎鼻息肉糖皮質(zhì)激素治療抵抗機制的研究進展[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2000，15(2)：156-160.

[12]Caratti G,Matthews L,Poolman T,etal.Glucocorticoid receptor function in health and disease[J].Clin Endocrinol,2015,80(5):267-269.

[13]Wang M,Shi P,Chen B,etal.Superantigen-induced glucocorticoid insensitivity in the recurrence of chronic rhinosinusitis with nasal polyps[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2011,145(145):717-722.

(學術編輯：劉海)

Clinical effects of glucocorticoid receptors (GRα/GRβ) in the treatment of chronic rhinosinusitis

XIA Wen-qiang1，WANG Shi-li2

(1.DepartmentofOtolaryngology，RuijinHospitalNorthernBranch,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai201801；2.DepartmentofOtolaryngology,RuijinHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200025，China)

Objective：To investigate clinical effects of glucocorticoid receptors (GRα/GRβ) in the treatment of chronic rhinosinusitis.Methods：A total of 150 patiens with chronic rhinosinusitis who underwent nasal endoscopic surgery were enrolled in this study from May 2013 to May 2015 at our hospital.According to the therapeutic efficacy,the patients were divided into two groups:effective group and ineffective group,the expression of GRα/GRβ in nasal polyps tissue in patients with chronic rhinosinusitis was examined by immunohistochemistry,and middle turbinate mucosa in patients without nasal sinusitis and allergic diseases was used as a negative control.The correlation of GRα/GRβ expression with Lund and Kennedy score and quality of life was further analyzed.Results：There was a high level of GRα expression in all three groups,but no significant difference was found among the group,and the expression of GRβ in both effective group and ineffective group were significantly higher than that in the control group (P<0.01).In addition,the expression of GRβ in effective group was significantly lower than that of the ineffective group (P<0.01).Correlation analysis showed that there was no significant correlation between the expression of GRα and Lund and Kennedy score,while the expression of GR was positively correlated with Lund and Kennedy score.Additionally, there were no correlations between GRα expression with VAS score,SNOT-20 scores and SF-36 scores,and GRβ expression was positively correlated with VAS score and SNOT-20 score,but no with SF-36 score.Conclusion：The high expression of GRβ may be the main cause of the poor prognosis for patients with chronic rhinosinusitis after nasal endoscopic surgery.

Glucocorticoid receptors;Chronic rhinosinusitis;Clinical effects

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.012

2016-05-09

夏文強(1985-)，男，碩士研究生。E-mail：abrimi12@163.com

時間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.024.html

1005-3697(2016)06-0824-04

R765.4

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