杜經(jīng)緯，劉文祥，馮俊，彭濤，李紅光，蘇莉莎

(1.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院·南充市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科；2.南充市第五人民醫(yī)院五官科醫(yī)院，四川 南充 637100)

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物理與藥物治療對(duì)持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的療效探討

杜經(jīng)緯1，劉文祥2，馮俊1，彭濤1，李紅光1，蘇莉莎1

(1.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院·南充市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科；2.南充市第五人民醫(yī)院五官科醫(yī)院，四川 南充 637100)

目的：探討物理治療結(jié)合藥物治療對(duì)持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的療效。方法：將192例患者隨機(jī)分為3組，A組72例，B組70例，C組50例，AB組分別在鼻內(nèi)鏡下行聚焦超聲與射頻消融治療，術(shù)后應(yīng)用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻1個(gè)月，C組應(yīng)用糠酸莫米松鼻噴霧劑+西替利嗪片1個(gè)月。治療后隨訪6個(gè)月，用計(jì)分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果：總有效率分別為1個(gè)月：A組97.2%，B組97.1%，C組96.0%；6個(gè)月：A組90.3%，B組87.1%，C組64.0%。3組治療后1個(gè)月癥狀評(píng)分比較，療效相當(dāng)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后6個(gè)月有效率比較，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組有效率均高于C組(P<0.05)；治療后噴嚏癥狀評(píng)分比較，A組優(yōu)于B組，差異有顯著性(P<0.05)，但鼻塞評(píng)分比較，B組優(yōu)于A組，差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：兩種物理治療方法聯(lián)合糠酸莫米松治療持續(xù)性AR，前者改善噴嚏癥狀優(yōu)于后者，但改善鼻塞癥狀不如后者。藥物治療持續(xù)性AR的遠(yuǎn)期療效不及物理治療聯(lián)合藥物治療。聚焦超聲聯(lián)合糠酸莫米松治持續(xù)性AR，值得推廣，尤其適合中-重度持續(xù)性AR患者。

鼻炎；變應(yīng)性；持續(xù)性；物理治療；藥物治療

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱過敏性鼻炎，是耳鼻咽喉科常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病，該病發(fā)病率較高，與生活環(huán)境關(guān)系密切[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。自2012年1月以來，本科聯(lián)合南充市第五人民醫(yī)院五官科醫(yī)院采用CZB型超聲波鼻炎治療儀，在鼻內(nèi)鏡下對(duì)192例持續(xù)性AR患者隨機(jī)分為3組，分別行聚焦超聲聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療，等離子射頻消融聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療，糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合西替利嗪治療，對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行比較分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在南充市中心醫(yī)院與南充市第五人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診隨機(jī)抽取中-重度持續(xù)性AR患者192例，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2004年及2009年AR診斷和治療指南[2-3]。將患者隨機(jī)分為3組，男性98例，女性94例；年齡18～67歲，平均年齡(39.8±7.6)歲，平均病程(6.5±3.2)年。3組患者性別、年齡、病程比較差異無顯著性。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，愿意接受以下治療方法的患者，所有患者均簽署書面知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除鼻中隔偏曲影響治療者、急慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉和嚴(yán)重全身性疾病患者，排除對(duì)西替利嗪過敏者。治療前3組患者鼻阻、噴嚏、清涕和鼻癢癥狀無顯著差異(P>0.05)(表1)，可用于后期療效觀察與分析。

表1 組間治療前癥狀評(píng)分的比較(單向方差分析)

1.2 治療方法

1.2.1 A組行聚焦超聲聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療 采用CZB型超聲波鼻炎治療儀(重慶海扶公司)?；颊呷∑脚P位，鼻腔黏膜表面麻醉滿意后，鼻內(nèi)鏡下，治療頭超聲發(fā)射窗緊貼鼻腔黏膜掃描，掃描檔位為Ⅲ檔，速度為2～6 mm/s，掃描間距約4 mm，單位掃描線重復(fù)掃描1次。分別掃描雙側(cè)鼻中隔篩前神經(jīng)分布區(qū)、雙側(cè)下鼻甲鼻后下神經(jīng)和篩前神經(jīng)分布區(qū)及雙側(cè)鼻丘(篩前神經(jīng)分布區(qū))處黏膜，掃描時(shí)間300～600 s，根據(jù)病情嚴(yán)重程度適當(dāng)增減掃描時(shí)間。術(shù)后用糠酸莫米松鼻噴霧劑(先靈葆雅公司)噴鼻1個(gè)月，每日1次，每日晨每側(cè)鼻孔各兩噴。術(shù)后鼻內(nèi)鏡下復(fù)查。3例患者術(shù)后半月對(duì)療效不滿意，再次手術(shù)。

1.2.2 B組行等離子射頻消融聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療 采用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)(美國解析公司)。患者取平臥位，鼻腔黏膜表面麻醉成功后，鼻內(nèi)鏡下，刀頭蘸生理鹽水從下鼻甲前端插入黏膜下層直達(dá)后端，不穿透，根據(jù)下鼻甲腫脹肥厚的具體情況適當(dāng)增減消融通道與時(shí)間。雙側(cè)鼻丘處黏膜下也進(jìn)行消融。術(shù)后創(chuàng)面貼附明膠海綿。術(shù)后用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻1個(gè)月，每日1次，每日晨每側(cè)鼻孔各兩噴。術(shù)后鼻內(nèi)鏡下復(fù)查。

1.2.3 C組行糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合西替利嗪治療 糠酸莫米松鼻噴霧劑(內(nèi)舒拿)噴鼻1個(gè)月，每日1次，每日晨每側(cè)鼻孔各兩噴；口服鹽酸西替利嗪片(比利時(shí)聯(lián)合化工集團(tuán)醫(yī)藥部)，每次10 mg，每日1次。療效不滿意者可減量繼續(xù)使用1～2個(gè)月。鼻內(nèi)鏡下復(fù)查。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

依照2004年“蘭州會(huì)議”的診治原則和推薦方案，應(yīng)用視覺模擬量表，采用計(jì)分法對(duì)術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定。根據(jù)治療前后癥狀和體征計(jì)總分并計(jì)算改善的百分率(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。療效評(píng)定：改善百分率≥66%為顯效，25%～65%為有效，≤25%為無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件包完成全部數(shù)據(jù)處理，對(duì)治療前、后3組癥狀評(píng)分分別采用單向方差分析，A、B、C組有效率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組治療后隨訪6個(gè)月，鼻塞、打噴嚏、鼻癢流清涕、等癥狀均明顯緩解，均無鼻腔黏連、鼻中隔穿孔、鼻腔黏膜萎縮等不良反應(yīng)或并發(fā)癥。A組鼻腔黏膜轉(zhuǎn)變?yōu)榈t色，下鼻甲水腫減退或消失，打噴嚏癥狀明顯緩解，通氣好轉(zhuǎn)或正常；B組鼻腔黏膜外觀無明顯改變，下鼻甲明顯縮小，鼻塞癥狀明顯減輕，鼻癢、流清涕、打噴嚏等癥狀有所減輕；C組治療后觀察，鼻腔黏膜轉(zhuǎn)變?yōu)榈t色，下鼻甲水腫減退或消失，通氣好轉(zhuǎn)或正常。

2.1 A、B、C組有效率比較

3組患者治療后總有效率分別為1個(gè)月：A組97.2%，B組97.1%，C組96.0%；6個(gè)月：A組90.3%，B組87.1%，C組64.0%。3組患者治療后1個(gè)月有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.97，P=0.62)；3組患者治療后6個(gè)月有效率比較，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.76，P=0.00)。3組患者治療后6個(gè)月有效率兩兩比較，A組與B組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.35，P=0.56)，A組與C組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.51，P=0.00)，B組與C組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.96，P=0.00)，A組和B組有效率均高于C組。見表2。

表2 A組與B組治療持續(xù)性AR療效比較(%)

2.2 A、B、C組間治療后癥狀評(píng)分比較

3組治療后6個(gè)月鼻塞癥狀評(píng)分比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間兩兩比較，AB組之間存在顯著差異(P=0.01)，B組鼻塞癥狀改善優(yōu)于A組；A組與C組、B組與C組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.99、0.06)。治療后6個(gè)月噴嚏癥狀評(píng)分比較，3組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間兩兩比較，AB組之間存在顯著差異(P=0.00)，A組噴嚏癥狀改善優(yōu)于B組；A組與C組、B組與C組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.13、0.32)。治療后6個(gè)月清涕、鼻癢癥狀評(píng)分比較，3組無顯著差異(表3)。

表3 A、B、C組間治療后癥狀評(píng)分的比較±s)

3 討論

AR是IgE介導(dǎo)的以鼻塞、流清涕、打噴嚏、鼻癢為主要表現(xiàn)的鼻腔黏膜Ⅰ型變應(yīng)性疾病，其基本病理改變?yōu)檠仔越橘|(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，炎性細(xì)胞的浸潤等，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增高和腺體分泌增加。AR需要治療的部位是鼻腔黏膜下過度反應(yīng)的血管、神經(jīng)、腺體、以及局部浸潤的免疫細(xì)胞。目前對(duì)AR的治療包括避免接觸變應(yīng)原(環(huán)境控制)、藥物治療[4]、免疫治療[5]、手術(shù)治療[6]、物理治療[7]、中藥治療等[8]。但每一種治療都有一定的局限性：環(huán)境控制簡單有效，但難以實(shí)現(xiàn)；藥物控制，如鼻用皮質(zhì)類固醇激素、抗組胺藥物等雖可緩解多數(shù)患者臨床癥狀，但仍有部分患者療效欠佳，甚至耐藥，停藥后癥狀易反復(fù)，且有一定的藥物毒副作用，輕度AR以藥物治療為主；免疫治療僅能使部分AR患者痊愈，且其治療時(shí)間長，治療費(fèi)用高，治療操作要求高，很難廣泛應(yīng)用；中藥、針灸等方式在臨床應(yīng)用多年，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；手術(shù)往往用于治療AR伴有鼻中隔偏曲、慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉者。因此對(duì)AR應(yīng)考慮個(gè)性化及綜合治療。

聚焦超聲將體外發(fā)射的超聲波聚焦到體內(nèi)病變組織，通過超聲的機(jī)械效應(yīng)、熱效應(yīng)和空化效應(yīng)達(dá)到治療疾病的目的。聚焦超聲可穿透鼻腔黏膜作用于鼻黏膜下層過度反應(yīng)的血管、神經(jīng)、腺體及局部浸潤的免疫細(xì)胞，定向形成凝固性壞死點(diǎn)，通過精準(zhǔn)的局部破壞來達(dá)到治療目的，但其所穿透的非治療部位的能量不足以對(duì)局部造成損傷[9-10]。因其作用于黏膜下層，對(duì)鼻腔黏膜黏液纖毛傳輸功能無影響。

低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)基本原理是在低溫下打斷靶區(qū)組織細(xì)胞分子鍵，并分解為碳水化合物和氧化物，達(dá)到切割和消融的目的，因其使用方便，對(duì)周圍組織的損傷輕，近年來廣泛運(yùn)用于耳鼻咽喉科，特別是下鼻甲的處理方面，在下鼻甲肥大患者的治療上有較大優(yōu)勢(shì)[11]。因?qū)ο卤羌尊つ俚蜏負(fù)p傷，對(duì)鼻黏膜黏液纖毛傳輸功能無明顯影響[12]。

糠酸莫米松鼻噴霧劑作為臨床上常規(guī)使用的一種皮質(zhì)類固醇激素，在使用24 h后就能發(fā)揮抗炎及抗變態(tài)反應(yīng)的作用，減少了炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，并能抑制炎癥細(xì)胞向鼻黏膜的趨化和移行[13]，是目前治療AR的有效藥物之一。鼻用糖皮質(zhì)激素、口服第二代抗組胺藥物(如西替利嗪等)為廣泛推薦治療AR的一線用藥方案，后者對(duì)緩解鼻癢、噴嚏癥狀效果較明顯，且比第一代抗組胺藥物安全性高，不良反應(yīng)低。但中-重度持續(xù)性AR患者，往往藥物治療效果欠佳，且擔(dān)心長期用藥出現(xiàn)的不良反應(yīng)，很難堅(jiān)持長期用藥。

結(jié)果顯示，3種方法治療持續(xù)性AR，治療后1個(gè)月均療效滿意，療效比較無顯著差異，但治療后6個(gè)月的前兩種治療方法的療效均比藥物治療組(C組)好，說明前兩種治療方案治療持續(xù)性AR均有效，但物理治療結(jié)合藥物治療比藥物治療遠(yuǎn)期效果更佳。經(jīng)聚焦超聲治療的患者，治療后噴嚏等癥狀評(píng)分明顯低于等離子治療對(duì)照組，說明其改善打噴嚏癥狀方面比較明顯，優(yōu)于等離子治療組；兩種治療后鼻塞評(píng)分比較，A組明顯高于B組，而鼻癢及清涕癥狀比較3組均無差異性，說明改善鼻塞癥狀方面比較明顯，等離子治療優(yōu)于聚焦超聲治療?？紤]聚焦超聲的組織消融效果不及等離子射頻消融，但對(duì)鼻腔黏膜下的血管、神經(jīng)、腺體的破壞性強(qiáng)于等離子射頻消融。對(duì)噴嚏癥狀明顯的中-重度持續(xù)性AR患者，可考慮聚焦超聲聯(lián)合藥物治療，對(duì)于鼻塞表現(xiàn)明顯的中-重度持續(xù)性AR患者，可考慮等離子射頻消融行下鼻甲減容聯(lián)合藥物治療[14]。而對(duì)于輕度間歇性或季節(jié)性AR患者，仍然推薦藥物治療。因此，筆者認(rèn)為治療AR，應(yīng)根據(jù)其臨床癥狀、持續(xù)時(shí)間、藥物的耐受情況等進(jìn)行綜合分析與治療，不能局限于單一的治療方案。

綜上所述，用聚焦超聲聯(lián)合皮質(zhì)類固醇激素鼻噴劑治療AR，物理治療結(jié)合藥物治療，微創(chuàng)、安全性高、近期療效可靠[15]，值得臨床推廣[16-17]，尤其適合中-重度持續(xù)性AR患者。對(duì)于持續(xù)性AR患者聚焦超聲治療后聯(lián)用糖皮質(zhì)激素是否能夠改善其遠(yuǎn)期療效，有必要進(jìn)行進(jìn)一步觀察與分析[18]。治療AR這一全球性高發(fā)疾病，目前仍然僅限于考慮有效而非治愈，仍然任重而道遠(yuǎn)。

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(學(xué)術(shù)編輯：唐嗣泉)

Therapeutic effects investigation of physical therapy and pharmacotherapy in the treatment of persistent allergic rhinitis

DU Jing-wei1,LIU Wen-xiang2,FENG Jun1,PENG Tao1,LI Hong-guang1,SU Li-sha1

(1.DepartmentofOtolaryngology,NanchongCentralHospital,TheSecondClinicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege;2.NTHospital,NanchongFifthPeople’Hospital,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the therapeutic effects of physical therapy and pharmacotherapy in the treatment of persistent allergic rhinitis.Methods：192 patients were randomly divided into 3 groups,A group 72 cases,B group 70 cases.A and B group were treated with focused ultrasound and radiofrequency ablation respectively under the endoscope and using spraying Mometasone Furoate Nasal Spray for 1 month after the operation.Patients of C group use the Mometasone Furoate Nasal Spray and Cetirizine Hydrochloride Tablets for 1 month.Follow up for 6 months after treatment and evaluate the curative effect with scoring method.Results：Total effectiveness was as followed:1st months:A group 97.2%,B group 97.1% C group 96.0%;6 months: A group 90.3%,B group 87.1%,C group 64.0%.The curative effect score of three group after the treatment for 1 month have no significant difference(P>0.05).Comparing the efficiency of patients in three groups after treatment for 6 months,there was significant difference of statistically significance.The efficiency of A and B group were higher than group C (P<0.05).A group was better than B group with the score of sneezing after the treatment,the difference was significant (P<0.05).But B group was better than A group with the score of nasal congestion,the difference was significant (P<0.05).Conclusion：The curative effect of treatment with two physical therapy methods combined with mometasone furoate for persistent allergic rhinitis,the former is better than the latter for sneezing,but the improvement of nasal congestion is less than the latter.Long-erm therapeutic effect of drug with AR is less than physical therapy in combination with drug.The treatment with focused ultrasound combined with mometasone furoate for persistent AR is worth promoting, especially suitable for medium and severe persistent AR patients.

Rhinitis；Allergic；Persistent；Physical therapy；Pharmacotherapy

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.011

四川省教育廳基金資助(13ZB0241)；川北醫(yī)學(xué)院博士科研啟動(dòng)基金(CBY13-QD-08)；南充市科學(xué)技術(shù)和知識(shí)產(chǎn)權(quán)局(16YFZJ0021)

2016-03-17

杜經(jīng)緯(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師。E-mail：djw_2001_2001@126.com

馮俊，E-mail：fjlx8888@163.com

時(shí)間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.022.html

1005-3697(2016)06-0820-04

R765.21

A