梁云，王城，王亮，李曉琴，陳祖德

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，四川 南充 637000)

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硬化劑“雙針法”介入注射治療兒童體表靜脈畸形的臨床治療研究

梁云，王城，王亮，李曉琴，陳祖德

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，四川 南充 637000)

目的：分析和探討采取硬化劑“雙針法”介入注射治療兒童體表靜脈畸形的臨床療效。方法： 回顧性分析41例靜脈畸形患者采取“雙針法”介入注射硬化劑治療的臨床資料。治療前超聲評估畸形靜脈腔的體積，療程結(jié)束后第6個月觀察臨床療效及超聲評估畸形靜脈腔的體積縮小情況，同時觀察術(shù)后近期及遠期并發(fā)癥，如肺栓塞、皮膚潰瘍、局部腫脹、發(fā)熱等。結(jié)果：所有患者在療程結(jié)束后6個月時隨訪發(fā)現(xiàn)，治療后畸形靜脈腔的體積均較治療前明顯縮小，治療均未出現(xiàn)嚴重不良并發(fā)癥。結(jié)論：采取“雙針法”硬化劑注射治療兒童體表靜脈畸形安全可靠，療效確切，不良反應(yīng)小，值得推廣。

靜脈畸形；介入治療；硬化劑

靜脈畸形(venous malformation，VM)是兒童最常見的一種先天性血管畸形疾病，通常在兒童期或青春期表現(xiàn)出來，由大小不等的擴張靜脈構(gòu)成，可以發(fā)生在人體的任何部位[1-2]。不會像血管瘤一樣自然消退，隨著其逐漸增大，會壓迫或侵犯周圍的組織器官而造成多種癥狀：如疼痛(51%)、腫脹(24%)、功能障礙(27%)等[3-4]。因此大部分的靜脈畸形最終都需治療。治療方法包括手術(shù)切除、硬化劑介入注射治療和激光治療[3,5]。

手術(shù)切除常適用于那些可以完全切除的病變，如表淺的、小的、局限的病灶。不當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除可能造成復(fù)發(fā)、神經(jīng)損傷、失血或功能障礙等。

而激光治療適用于小的、表淺的病灶，尤其是深度小于3 mm的病灶。對于3 mm以上的深部病變，無法通過激光治療來達到確切的療效。

硬化劑介入治療，是目前國際主流的治療方法[6]，使用的硬化劑包括無水乙醇、平陽霉素等。能夠直接破壞和“剝蝕”血管內(nèi)皮細胞，促進畸形的靜脈叢血管內(nèi)形成血栓和纖維化，最終病變血管管腔閉塞消失。但使用該藥物時一定要準確把握用藥劑量，一旦用量過大，藥物從病灶處滲透到組織間隙，引起組織壞死形成疤痕疙瘩、神經(jīng)損傷、靜脈血栓、動脈痙攣及肺栓塞等[7]。在治療淺靜脈畸形時，可通過肉眼觀察病灶處腫脹程度及顏色變化情況，調(diào)整硬化劑用量；但如果是皮下較深病變，術(shù)中肉眼無法根據(jù)病灶處的情況估測硬化劑的使用量，則容易出現(xiàn)上訴的并發(fā)癥。

對于體表的非臟器的靜脈畸形，本院從2013年11月開始，采取硬化劑“雙針法”介入注射技術(shù)來治療，經(jīng)過隨訪后評估，被證實效果滿意，降低了組織壞死的風(fēng)險，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2月至2015年9月，在我科就診的血管瘤和脈管畸形患者中，選取41按照Mulliken-Glowacky(血流動力學(xué)為基礎(chǔ))分類法診斷為靜脈畸形的患者(表1)。

表1 靜脈畸形病例臨床資料

1.2 術(shù)前診斷

1.2.1 臨床表現(xiàn) 靜脈畸形的外觀顏色通常為藍色、紫色或正常皮膚顏色；觸診的感覺常為柔軟、可壓縮、邊界不清且皮溫不高的軟組織包塊，有時可伴壓痛或還可捫及靜脈石；聽診則無血管雜音；體位實驗陽性：當(dāng)回流靜脈壓增高時病灶更明顯，抬高患部后腫塊縮小，阻止靜脈回流可見腫塊充盈增大[8]。

1.2.2 超聲檢查提示 在超聲灰階圖像下，靜脈畸形往往表現(xiàn)為可壓縮的、邊界清楚且不均勻的低回聲聲像；有時則可發(fā)現(xiàn)靜脈石的強回聲聲像；而在彩色多普勒圖像下，靜脈畸形往往表現(xiàn)為血流速度很慢或無流速的聲像，但其周圍的動脈流量正常[9]。

1.2.3 MRI提示 在T1加權(quán)像上呈中等或低實質(zhì)信號混雜少許高信號，很難與周圍組織區(qū)分開來， T2加權(quán)像上呈明顯的均勻高信號，混雜少許低信號，邊界清楚，病變位于肌間隙內(nèi)，T2壓脂像顯示最好[10-11]。

1.3 操作方法

結(jié)合術(shù)前體格檢查和影像學(xué)檢查資料，在靜脈畸形的病變中心部位，用8號( 21G/0.8 mm)穿刺針，穿刺時可見有暗紅色血液回流，在 DSA 監(jiān)視下注入對比劑(碘帕醇注射液)，觀察病變部位的形態(tài)、位置、對比劑彌散范圍以及靜脈回流的流速和回流方向[4, 10](圖1)。然后在病灶另一側(cè)邊緣，以同樣方法行針頭穿刺，見有通暢的靜脈回血后，于第1個針頭穿刺處，以2 mL注射器緩慢推注硬化劑，微調(diào)另一端(第2個)針頭針尖的位置，直到開始有褐色樣血栓流出時，表明雙針引流通暢。推注時觀察第2個針頭的流出物變?yōu)橥该鳂右后w(硬化劑液體)時，即可停止注射(圖2)。

1.4 觀察項目和療效評價

治療結(jié)束時間以患者及家屬對病變外觀滿意或者以病變實際治愈為標準[11]?？陀^療效判斷：使用超聲檢查，測量瘤體大小，根據(jù)瘤體的長徑(a)、短徑(b)、寬徑(c)，按照然后于治療結(jié)束停藥后第6個月觀察臨床療效及超聲評估畸形靜脈腔的體積縮小情況(與術(shù)前的超聲對比)。體積計算公式為：V=πabc/6，使用療效評估方法分為四級：Ⅰ級，病灶體積無明顯縮小甚至反而繼續(xù)增大；Ⅱ級，病灶體積縮小但不足50%；Ⅲ級，病變體積縮小50%～75%；Ⅳ病變體積縮小達到75%～100%。將I級判定為無效，Ⅱ～Ⅲ級為好轉(zhuǎn)，Ⅳ級治愈。

1.5 并發(fā)癥的觀察

觀察術(shù)后近遠期并發(fā)癥，有色素沉著、皮膚麻木、局部皮溫升高為輕度并發(fā)癥；有皮膚潰瘍或者疤痕形成為中度并發(fā)癥；如果出現(xiàn)原病灶處反復(fù)疼痛、活動功能受限和肺栓塞等為重度并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。治療前后病灶體積大小變化之間的統(tǒng)計學(xué)差別采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

41例患者均按照預(yù)定治療方案完成了療程，均治療了2～5次，兩次治療間隙均為1個月。所有患者按照預(yù)定要求在療程結(jié)束后6個月左右隨訪。

治愈者40例，治愈率為97.56%(表2)。治療前血管畸形體積為(6.76 ±2.39)cm3，治療后血管畸形體積為(0.74±0.45)cm3，t=18.091，P<0.05，治療后畸形靜脈腔的體積較治療前縮小(表3), 所以該治療方法對于靜脈畸形有效。

患者在治療期間出現(xiàn)過色素沉著和皮膚麻木癥狀，在療程結(jié)束后，癥狀緩解。但患者均未出現(xiàn)病灶處反復(fù)疼痛、肺栓塞和活動功能受限等重癥并發(fā)癥，從外觀來看癥狀明顯改善，無疤痕攣縮或者明顯的色素沉著，皮膚潰爛等表現(xiàn)(圖3-6)。

表2 療效評價指標的臨床資料(例)

表3 治療前后血管畸形體積變化情況±s，cm3)

3 討論

靜脈畸形被認為是由于先天性的血管形態(tài)異常造成的，其主要由薄壁、形狀不規(guī)則、含異常平滑肌的靜脈血管異常匯集而成。在國際脈管性病變研究學(xué)會(The International Society for the Study of vascular Anomalies, ISSVA)的分類系統(tǒng)中屬于低流量脈管系統(tǒng)。在這個低流量病變中，血液流速顯著下降，血液淤積；隨著其內(nèi)靜脈壓力的增加，病變體積會逐漸增大，甚至侵范周圍正常組織。隨著其逐漸增大，其會壓迫或侵犯周圍的組織器官而造成多種癥狀。因此大部分的靜脈畸形最終都需治療。

靜脈畸形在國際上的主流治療方法為硬化劑注射治療，常用的硬化劑包括平陽霉素。無水酒精和聚桂醇等。能直接破壞血管內(nèi)皮細胞，使之發(fā)生變性，隨后細胞固縮和碎裂，產(chǎn)生血栓發(fā)生纖維化后使血管瘤閉塞[8,13]，其總有效率可以達到75%～95%[14]。但是該藥如果使用不當(dāng)，沒有控制好用藥劑量，或者藥物在畸形的靜脈腔內(nèi)停留時間過長，就容易出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，如組織壞死、神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、動脈血管痙攣，肺動脈栓塞等[15]。

2003年，Puig等[16]最先報道了應(yīng)用雙針法無水乙醇治療15例幼兒靜脈畸形，并達到了預(yù)期效果，無任何不良反應(yīng)。

本文中41例靜脈畸形患者，分別位于肢端、會陰部、舌部和顏面部。均采用雙針法，為硬化劑在畸形靜脈腔的推注和引流建立了通道，縮短了硬化劑在血管腔內(nèi)的停留時間，減少了硬化劑向周圍組織滲透的機率。同時增寬了藥物劑量的安全用量窗，即使單位時間的藥物推注量過大，實際殘留的藥物劑量也不會增加，減少了皮膚壞死的概率，提高了安全療效。

因此采取雙針法適用于對外觀要求高，例如顏面部和生殖器處；也適用于有重要的解剖生理結(jié)構(gòu)部位，例如大關(guān)節(jié)處和口腔等處。

雙針法的技術(shù)要點是：(1)所選擇的注射針頭不能過細，否則容易被血栓阻塞；也不能太粗，否則容易造成副損傷。選擇8號( 21G/0.8mm)穿刺針，是合適的選擇。(2)保持引流針頭通暢，盡量避免被凝固的血液阻塞，如果發(fā)現(xiàn)有阻塞征象，可以考慮使用空針管抽吸。(3)推注硬化劑時，保證順滑推注，避免“頓挫樣”推注使瞬時藥物推注量過多；(4)推注時，密切觀察引流針管，當(dāng)其引流液由褐色樣血栓變?yōu)橥该鳂右后w(硬化劑液體)時，即應(yīng)停止注射，表明硬化劑已經(jīng)充填滿了整個畸形的血管腔。

綜上所述，采取“雙針法”可應(yīng)用于兒童體表靜脈畸形。本研究樣本量偏小，缺乏對照研究，不能證明該方法的效應(yīng)性，但治療結(jié)果證實了其有效性和安全性。在后繼臨床研究中，我們將加入對照研究，為其他類型的脈管畸形病變的治療提供理論依據(jù)。

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(學(xué)術(shù)編輯：劉云)

Clinical treatment of percutaneous interventional injecting sclerosing agent by double needle to treat childhood superficial venous malformations

LIANG Yun，WANG Cheng，WANG Liang，LI Xiao-qin，CHEN Zu-de

(DepartmentofPaediatricSurgery,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To analyze and discuss the clinical treatment of percutaneous interventional injecting sclerosing agent by double needle to treat childhood superficial venous malformations.Methods：Clinical data of 41 venous malformation cases were collected.The volume of venous malformation was detected by ultrasound before treatment,and clinical efficacy and deformed venous contractible volume was appraised 6 months after therapy session.Postoperative complications such as pulmonary embolism,skin ulcer,local swelling and fever were observed.Results：All patients received a complete therapy session,and were followed up after 6 months.The volume of venous malformation were significantly decreased after treatment (P<0.01).No adverse effects and severe complications were observed.Conclusion：The way of percutaneous interventional injecting sclerosing agent by double needle to treat childhood superficial venous malformations was worth spreading with reliable efficacy,safety and less incident of adverse effects.

Venous malformations;Percutaneous interventional injecting;Sclerosing agent

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.007

四川省衛(wèi)計委課題(16PJ126)

2016-05-15

梁云(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師。E-mail：liangyun0417@yeah.net

王城，E-mail: wangchengemail@126.com

時間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.014.html

1005-3697(2016)06-0805-04

R725.4

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