王珊珊，吳麗莉 綜述 姚鼎銘 審校

CT及MRI在腸炎診斷與評估中的應用

王珊珊1，吳麗莉2綜述 姚鼎銘3審校

隨著對腸炎認識的不斷深入，影像學檢查在其診斷與評估中的作用越來越重要。近年來，計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）技術在其診斷、定位、定性等方面的應用逐漸增多；磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）由于多參數、多序列、多平面成像等優(yōu)勢，也有助于對腸炎病情進行更全面客觀的評估。這兩項檢查技術的提高均可使獲得的影像學資料更準確、清晰，使客觀、定量地評估患者病情成為可能，進而對制定治療方案、觀察藥物療效具有重要意義。

腸炎；計算機X線斷層掃描；磁共振成像

腸炎是由細菌、病毒、真菌和寄生蟲等引起的臨床疾病，包括小腸炎、結腸炎、闌尾炎和直腸炎等，其按病程長短、起病的緩急，可分為急性和慢性兩類。慢性腸炎病程多大于兩個月，臨床常見的有慢性細菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、非特異性潰瘍性結腸炎、血吸蟲病和局限性腸炎等。現(xiàn)階段，腸炎主要通過臨床、實驗室檢查、內鏡檢查、組織病理學檢查及影像學檢查等綜合作出診斷，如腸壁增厚的程度、病變定位、累及范圍、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥的發(fā)生情況等[1]。

在影像學檢查技術中，CT及MRI已成為目前臨床最常用的檢查技術。隨著多層螺旋CT的出現(xiàn)，多層螺旋CT結腸鏡（computed tomography coloscopy,CTC）和CT小腸造影（CT enterography,CTE）技術有了迅速發(fā)展。近年來臨床應用的64層螺旋CT，因其極高的空間分辨力和時間分辨力實現(xiàn)了真正意義上的各向同性掃描[2]，但不能忽視的是，CT檢查具有輻射性，增加了受檢者罹患惡性腫瘤的風險，尤其是對于需多次接受檢查的年輕患者[3，4]。相對的，因技術的局限性，早期MRI因呼吸運動或腸道蠕動產生的嚴重偽影使腸道成像模糊，質量下降，因而在腸炎的診斷和評估中應用較少[5-7]。但近年來，隨著MRI場強的增加、線圈設計技術的改良、一系列快速成像序列及呼吸門控技術等影像學技術的進步和發(fā)展，MRI腸道圖像質量大為改善，且MRI檢查無電離輻射，這使其更適合患者，尤其是年輕患者的觀察隨訪[4]。

1 腸炎的CT與MRI檢查技術

1.1 腸炎的CT檢查技術 當患者出現(xiàn)一些不典型臨床癥狀而初診為腸炎時，按需行腹盆部CT平掃、增強、血管成像（CT angiography，CTA）及灌腸法CTE檢查。小腸病變的檢出和定性方面，CTE不僅可以顯示小腸黏膜面的改變，而且可以顯示腸腔外的改變，在臨床得到廣泛應用[8]。行CTE檢查前，患者需禁食8 h，前1晚需口服瀉藥，充分清潔腸道。當日檢查前30～40 min，分3～4次飲用2.5%等滲甘露醇溶液2000 ml，500 ml/次，間隔10 min，以充盈小腸。檢查前10 min肌注山莨菪堿（654-2）針劑20 mg以抑制腸道蠕動。檢查時，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。一般先平掃后行動脈期加靜脈期的雙期動態(tài)增強掃描，必要時做延遲期掃描。除觀察橫斷面圖像外，還可利用動脈期的圖像進行動脈重建，以顯示血管性病變、克羅恩病的“木梳征”及腫瘤的供血動脈等。靜脈期的圖像可進行靜脈系統(tǒng)重建，以觀察靜脈有無異常。

CT強大的后處理功能可提供更多直觀、全面的二維或三維重建信息。重建的方法最常用的是多平面重組（multiplanar reformation,MPR），可任意角度進行，一般選擇冠狀位、矢狀位或斜冠狀位等，可充分顯示腹腔全貌，對于腸道和鄰近結構和器官之間的關系顯示最佳。最大密度投影（maximum intension projection,MIP）常用來顯示CT圖像上高密度結構，比如血管，因注射對比劑增強后，血管內碘對比劑密度較高，與鄰近結構之間對比良好，選取一定的CT閾值后，僅高密度血管得以顯示，因此可全面觀察血管系統(tǒng)的改變及病灶與血管的關系。但在MIP圖像上，血管腔的小病灶（如小栓子）有時不能顯示，容易漏診。容積再現(xiàn)（volume rendering,VR）可直觀、立體地顯示血管，尤其是對血管之間立體空間關系的顯示更佳。

1.2 MRI檢查技術對于腸炎的應用 相對CT，MRI的優(yōu)勢在于無輻射損傷，能鑒別炎性反應活性度[9]，多通道相控陣線圈、平行采集成像等技術的改進使得用于評估小腸或結腸成像的序列設計得到發(fā)展和補充。目前，臨床常用的檢查方法包括口服法磁共振小腸造影、灌腸法磁共振結腸成像等。前者需患者通過口服對比劑充盈小腸，后者則需通過肛門注入對比劑，同時，為擴張腸管及抑制腸蠕動，需肌注山莨菪堿[10]。必要時還需行MRI增強檢查，以提高腸壁病變診斷的敏感性。

目前，MRI檢查中最為常用的序列是常規(guī)T2加權圖像（T2weighted imaging，T2WI）及增強前、后的快速擾相梯度回波（fast spoiled gradient recalled,FSPGR）序列橫斷面及冠狀面掃描。檢查中應用多期動態(tài)掃描，能更好地顯示側枝血管形成情況、淋巴結數目、腸壁增強程度、腸壁周圍膿腫及瘺管等情況[11]。另外，糞便在T1加權圖像（T1weighted imaging,T1WI）上可呈高信號，因此，行增強掃描之前，需做一次預掃描。橫斷面脂肪抑制T2WI（fat suppression T2WI,FS T2WI）序列可用來評估腸壁厚度及腸周水腫情況[12]。除以上序列，用于腸道檢查的還包括以下序列[13]：（1）單次激發(fā)快速自旋回波成像（single shot fast spin echo,SSFSE），可清晰顯示腸壁水腫及腸周積液等病變，雖具有對比度好、不產生黑線樣偽影等優(yōu)點，但其對流空效應產生的運動偽影較敏感且不能清晰顯示腸系膜結構。因此，實際工作中常需幾種序列相互對照分析[14]；（2）快速平衡穩(wěn)態(tài)進動序列（fast imaging employing steady state acquisition,FIESTA），掃描覆蓋全段小腸、結腸，每層面掃描15～25個時相，然后采用電影方式回放，評估腸道蠕動情況，觀察有無器質性病變、固定的狹窄、節(jié)段性擴張及粘連。該序列對運動偽影相對不敏感，卻能提供良好的軟組織對比度，對腸系膜血管、淋巴結腫大、纖維脂肪增生和有否瘺管形成觀察較清晰，但此序列能產生沿腸壁走行的黑線樣偽影，可能掩蓋一些小病變；（3）肝臟快速容積采集（liver acceleration volume acquisition,LAVA）序列，靜脈注入對比劑行動態(tài)增強檢查，對鑒別病變處于急性或慢性期有一定幫助。

目前，應用MRI對腸炎診斷的應用較少。Mazzei 等[5]利用MRI研究缺血性結腸炎時，選用FIESTA和FRFSE序列，且未行口服對比劑等檢查前準備和對比增強檢查。Chung等[7]利用MRI研究結腸疾病，選用T2WI半傅里葉采集單次激發(fā)自旋回波（half-Fourier acquisition snapshot turbo spin-echo,HASTE）序列、強化前T1WI FSPGR及強化后脂肪抑制T1WI FSPGE序列，其中增強檢查注射對比劑10 ml，劑量0.1 mmol/kg，速度2 ml/s，分別于注入對比劑后18 s、90 s掃描。

2 腸炎的CT及MRI表現(xiàn)

2.1 腸炎的CT表現(xiàn) 通常腸炎的診斷需結合臨床癥狀、實驗室檢查、結腸鏡檢查及組織活檢，但一些患者臨床癥狀不典型，有時可通過CT體檢偶然發(fā)現(xiàn)。不同類型的腸炎影像學表現(xiàn)有很多相似之處，包括腸壁增厚、腸周多發(fā)索條和不同程度的腹水[15]。

感染性腸炎，不同致病菌引起的腸炎大部分在CT上均表現(xiàn)為腸壁增厚且不均勻強化，其中低密度區(qū)提示腸壁水腫，有時可出現(xiàn)腹水、腸周脂肪的炎性改變及腸腔多發(fā)氣液平面等表現(xiàn)。一些特異性感染所致腸炎可出現(xiàn)不同的征象，如腸結核、腸阿米巴病等。腸結核的許多影像學表現(xiàn)與克羅恩病相似，但前者結腸與末段回腸壁增厚程度較克羅恩病更為明顯，患者淋巴結常明顯增大，CT上呈低密度或者鈣化，可出現(xiàn)瘺管與竇道，但較克羅恩病少見，可出現(xiàn)類似腫瘤的腸腔狹窄，偶爾可見因瘢痕所致的盲腸呈錐形改變及回盲瓣增厚表現(xiàn)[16]，其他征象包括腹膜增厚、腹水或合并肺內結核等。

腸阿米巴病，CT表現(xiàn)為跳躍性、潰瘍性的急性暴發(fā)性腸炎特征[17]，常呈彌漫性表現(xiàn)，最常累及右半結腸和直腸，隨著病變進展，盲腸可呈錐狀改變，肝膿腫是其最常見的并發(fā)癥；偽膜性腸炎，輕者CT上很難作出明確診斷，嚴重者CT表現(xiàn)為腸壁明顯增厚，呈“指紋征”，黏膜及黏膜下層水腫呈低密度，黏膜層呈不規(guī)則改變，腸管周圍多發(fā)索條及腹水等[18]，對比增強檢查后，可見腸壁呈“靶征”改變，即黏膜層與漿膜層明顯強化；中性粒細胞減少引起的腸炎，常規(guī)影像可出現(xiàn)回盲部擴張，CT顯示小腸和結腸壁環(huán)形增厚并出現(xiàn)腸周索條及積液，嚴重者可出現(xiàn)膿毒血癥、膿腫、腸穿孔、小腸壞死、出血等并發(fā)癥[19]；缺血性腸炎，累及范圍、嚴重程度及CT表現(xiàn)取決于腹腔干及腸系膜血管的病變范圍，缺血性改變可為節(jié)段性或彌漫性。

非透壁性缺血性腸炎，CT表現(xiàn)為腸壁增厚、腸周多發(fā)索條伴或不伴腹水[20]，可出現(xiàn)“同心圓征”或“靶環(huán)征”，再灌注后，可出現(xiàn)黏膜下低密度水腫或高密度出血等表現(xiàn)。腸壁出血時，血腫可表現(xiàn)為腸壁增厚或腫塊。與腸系膜上動脈血栓相比，腸系膜上靜脈血栓引起的腸壁增厚更為顯著，如果腸系膜血管出現(xiàn)血栓而無灌注，腸壁則顯示較薄且無強化，同時伴有腸腔擴張。CT可顯示腸系膜血管血栓，其中門靜脈期顯示動脈血栓效果更佳，同時，門靜脈期可更好地評估腸系膜靜脈和腸壁變化的情況[21]。當腸壁增厚合并腸壁間積氣和/或靜脈積氣時，則提示腸壞死的可能，其中氣泡呈線狀排列，在骨窗或肺窗條件下最易觀察。

憩室炎，CT顯示腸壁的局限性增厚伴有腸周多發(fā)索條[22]，其中位于乙狀結腸的憩室炎，近盆壁側筋膜增厚可作為診斷的可靠征象。CT還可顯示憩室炎的并發(fā)癥，如膿腫、瘺管和穿孔等。闌尾炎，CT對其診斷的準確率為97%，敏感度和特異度分別為96%和99%[23]，CT表現(xiàn)為闌尾增粗，壁增厚且明顯強化，腸腔內可含液體、殘渣和氣體，闌尾周圍脂肪密度增高并出現(xiàn)多發(fā)索條，文獻[24]報道此征象敏感性100%，特異性80%。其他征象包括盲腸壁增厚、結腸旁溝積液、腸腔外氣體及蜂窩織炎等。

總體來說，各種類型腸炎之間的影像學表現(xiàn)有很多重疊，除一些有特異性征象的腸炎可做出明確診斷，其余均需綜合其他方面檢查，從而做出最終診斷。

2.2 腸炎的MRI表現(xiàn) 目前，利用MRI對腸炎研究的報道較少。Chung等[7]報道憩室炎表現(xiàn)為腸壁增厚，呈輕至中度強化，研究指出病變與內鏡下的黏膜炎性反應相關；缺血性腸炎可出現(xiàn)腸壁增厚（＞5 mm），呈輕度強化，同時出現(xiàn)門靜脈內積氣及肝周、脾周多發(fā)偽影；偽膜性腸炎，累及全結腸者腸壁增厚且輕度強化，而僅累及小腸者腸壁明顯強化；闌尾炎，闌尾壁增厚，在T2WI上信號增高，呈輕至中度強化，闌尾周圍脂肪間隙亦可見炎性改變，盲腸及末端回腸壁增厚；分支桿菌腸炎，腸壁彌漫性增厚；Mazzei等[5]研究缺血性結腸炎，認為MRI上可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：腸壁增厚（≥3 mm），“同心圓征”或“靶征”（兩個或三個圓環(huán)），結腸周圍多發(fā)索條、積液或積血，腸壁、腸系膜血管或門靜脈內積氣、腹腔游離氣體或其他一些腹部表現(xiàn)。

與CT檢查相似，MRI對腸炎的診斷也不能提供確切的影像診斷依據，仍需結合其他檢查方法綜合作出判斷。隨著新的MRI檢查技術的應用，可明顯提高病變的檢出率，甚至對病變的嚴重程度、鑒別診斷等提供信息，但仍需進一步研究。

2.3 腸炎與其他腸病鑒別 腸炎還需與其他腸病進行鑒別：（1）缺血性腸病。缺血性腸病是因缺血性腸道損害而產生腸壁營養(yǎng)障礙的一種疾病，包括原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類。在原發(fā)性缺血性腸病檢查中，CTA、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）有很大優(yōu)勢，此病癥狀較腸炎重，常以急腹癥就診，CTA表現(xiàn)直接征象為腸系膜血管內充盈缺損，間接征象為腸壁厚度、密度改變，擴張積液等[25]。（2）小腸淋巴瘤。小腸淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結外的腸道原發(fā)性惡性腫瘤，來源于腸壁黏膜下淋巴組織，是小腸最常見的惡性腫瘤，常以腹痛、體重下降為主要表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為腸腔變形、腸管狹窄或擴張、腸腔內外的軟組織腫塊等[26]。（3）腫瘤性腸病。CTA、MRA及腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，結合臨床癥狀及其他檢查即可明確診斷。

總之，作為臨床診斷腸炎的重要輔助手段，CT及MRI具有廣闊的發(fā)展前景。CT的拓展使用大大提高了對腸炎的影像學診斷能力，而MRI具有多參數、多序列、多平面成像等優(yōu)勢，也有助于對腸炎病情進行更全面客觀的評估。然而，臨床為制訂用藥或手術計劃，判斷患者預后，需對不同病因的腸炎進行鑒別診斷，但不同類型腸炎CT或MRI表現(xiàn)有很多共同點，因此最終診斷仍需結合臨床、影像、內鏡、組織病理學等檢查綜合分析。另外，目前CT及MRI檢查對腸道炎性病變活動性的定量評估尚無統(tǒng)一標準，而這個統(tǒng)一的量化標準對判斷患者病情嚴重程度及制訂治療方案尤為重要，這尚需進行更多的多中心大樣本研究。

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（2015-08-28收稿 2016-02-18修回）

（責任編輯 付 輝）

Application of CT and MRI in the diagnosis and evaluation of enteritis

WANG Shanshan1,WU Lili2,and YAO Dingming3.1.Department of Out-patient,Guangzhou Commanding Academy of Chinese People’s Armed Police Forces,Guangzhou 510440,China;2.CT Room,Union Hospital of Tangshan City,Tangshan 063000,China 3.Department of Radiology，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039,China

YAO Dingming,E-mail:26698161@qq.com

With the deepening understanding of enteritis,imaging examination is more and more important in its diagnosis and evaluation.In recent years,application of computed tomography (CT)in diagnosis,localization and qualitative,etc.of enteritis has gradually increased;magnetic resonance imaging (MRI)can contribute to more comprehensive and objective evaluation for enteritis,due to its advantages of multi-parameter,multi-sequence and multi-plane imaging.Improvement of the two examination technologies can make the acquired imaging data more accurately and clearly,which makes it possible for objective and quantitative evaluation of patients’ condition,and has important significance for the formulation of treatment plan and observation of drug efficacy.

enteritidis；computed tomography；magnetic resonance imaging

R445；R57

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.013

王珊珊，本科學歷，醫(yī)師，E-mail:wsswang@163.com

1.510440,武警廣州指揮學院門診部；

2.063000,河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院CT室；

3.100039 北京，武警總醫(yī)院放射科

姚鼎銘，E-mail:26698161@qq.com

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