陳 博 綜述 侯世科，高宏偉 審校

強震后檢傷分類及醫(yī)療需求的研究進展

陳 博 綜述 侯世科，高宏偉 審校

近年來強震頻發(fā)，造成大量人員傷亡和嚴重的經(jīng)濟損失，考驗著醫(yī)學救援、防疫與災后重建的能力。筆者總結(jié)強震后醫(yī)療救援中檢傷分類及醫(yī)療需求方面經(jīng)驗教訓，為進一步改進與加強災后應(yīng)急醫(yī)學救援響應(yīng)提供參考。

地震；醫(yī)學救援；檢傷分類；傷病譜

汶川、玉樹等地震的發(fā)生使得我國意識到強震后衛(wèi)生應(yīng)急體系處理緊急突發(fā)事件的局限性和薄弱性，以及加強和完善我國應(yīng)急響應(yīng)衛(wèi)生體系建設(shè)的必要性和迫切性。震后高速有效的檢傷分類有助于實現(xiàn)醫(yī)學資源利用的最大化；探索和掌握強震后人員傷亡規(guī)律有助于科學合理地配置醫(yī)療資源，是降低受災群眾傷殘率和病死率的有效途徑。為進一步改進和加強我國強震后應(yīng)急醫(yī)療救援響應(yīng)能力，筆者查閱相關(guān)文獻，就近年來強震后檢傷分類與醫(yī)療需求的經(jīng)驗教訓作一綜述。

1 檢傷分類

強震發(fā)生后，短時間內(nèi)傷者眾多、傷情復雜、可用資源不足是醫(yī)療救援的首要難題之一。一線救援人員必須在有限時間內(nèi)評估復雜的傷情，通過檢傷分類可建立一種治療優(yōu)先標準，快速辨別危重傷員并進行醫(yī)療資源的優(yōu)先分配。檢傷分類的主要目的是區(qū)別傷員后送目的地，院前側(cè)重于傷員的流向問題，可根據(jù)傷情決定傷員分級后送到后方三級綜合性醫(yī)院或普通醫(yī)療單位[1]。因此，科學的、標準的現(xiàn)場檢傷分類，是決定震后病死率與致殘率的關(guān)鍵因素之一[2]，現(xiàn)就國內(nèi)外救援現(xiàn)場常用的檢傷分類法與相關(guān)問題作一介紹。

1.1 多發(fā)傷創(chuàng)傷嚴重度評分法（abbreviated injury scale-injury severity score,AIS-ISS） 目前，國際上廣泛使用的AIS-ISS被公認為危重傷評估最準確的評分方法，對單一部位傷員可用AIS說明其損傷嚴重程度，而多部位、多發(fā)傷和復合傷者必須結(jié)合使用[3]。AIS-ISS評分從解剖學方面全面評估創(chuàng)傷情況，且與創(chuàng)傷嚴重度的相關(guān)性較好，有實用價值，目前已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷臨床和研究工作。但是，由于AIS-ISS相對操作復雜、費時，以及每處創(chuàng)傷區(qū)域只取AIS的最大分值,故難以精確區(qū)分單一傷與多發(fā)傷，故不適用于大規(guī)模救援分檢，尤其不適用于突發(fā)強震后的應(yīng)激創(chuàng)傷評估。

1.2 START分類法 START分類法即簡單（simple），分類（triage），快速（rapid），治療（treatment）。該方法始于1983年，改良于1994年，現(xiàn)場對傷病員能否行走、活動、循環(huán)及意識進行評估，其優(yōu)點是簡單、快速，整個分類過程＜60 s，目前在國際醫(yī)學救援領(lǐng)域應(yīng)用較為普遍。汶川地震發(fā)生后，我國參照START分類法制訂了《汶川地震現(xiàn)場檢傷方法和分類標準》對傷病員進行檢傷分類[4]；孫海安等[5]對START分類法與ISS評分所得結(jié)果進行比對，其泊松相關(guān)值為0.969，表明START分類法分類準確性與可信度很高。

1.3 CRAMS評分 CRAMS評分法是根據(jù)患者的生理情況應(yīng)用于院外或急診室內(nèi)的一種評分方法,評定的范圍包括循環(huán)（circulation）、呼吸（respiration）、胸腹部（abdomen）、活動（motor）和語言（speech）五個方面，命名來自以上五個方面的首字母。該方法在救援現(xiàn)場能有效區(qū)分嚴重與一般創(chuàng)傷傷病員。張開偉等[6]研究認為CRAMS評分對于大批量地震傷員的檢傷分類，判斷預后及提高搶救成功率有重要指導意義。徐燕等[7]認為CRAMS評分不僅適用于一般院前急救，還適用于成批傷員的分揀以及判斷早期監(jiān)測急救復蘇的有效性。薛嬌婧等[8]通過分析三種創(chuàng)傷評分對于蘆山地震傷員在一線醫(yī)院的院內(nèi)檢傷分類應(yīng)用價值，得出CRAMS評分的相關(guān)性更好，更適用于院內(nèi)急診的快速檢傷分類。

1.4 其他 地震后一線救援人員可根據(jù)傷員年齡、全身基礎(chǔ)病情況、受傷到救治的間隔時間結(jié)合創(chuàng)傷評分等情況，預估傷員住院時間，根據(jù)床位占有率將患者轉(zhuǎn)運至后方醫(yī)院[9]。在傷員的檢傷分類中，不管何種方法，顏色標識基本統(tǒng)一，災害現(xiàn)場救治優(yōu)先級依檢傷分類分為四級，以顏色區(qū)分：第一優(yōu)先，重傷員（紅色）；第二優(yōu)先，中度傷員（黃色）；第三優(yōu)先，輕傷員（綠色）；最不優(yōu)先，傷勢嚴峻且生存渺茫的人員（黑色）。有學者提出在標識為“黑色”中增設(shè)“藍色”表示期待救治的傷員，給其以人道主義慰藉，并設(shè)專門場所安置及救治[10]。災害現(xiàn)場與醫(yī)院檢傷最大的不同在于，醫(yī)院以無生命征象者為處理優(yōu)先級，而災害救援現(xiàn)場則以紅色為主。

通過科學的檢傷分類可提前識別危重癥傷員，減少傷員滯留時間，降低不良事件的發(fā)生率和病死率[11]。一種好的評分法能夠有效降低治療延誤與過度治療，有利于快速準確地將傷員分類救治及安全轉(zhuǎn)運[12,13]。但所有評分方法都有各自的特點與不足，在實際運用中仍需結(jié)合救援者自身臨床經(jīng)驗與傷病員的具體情況綜合選擇評分方法，以進一步降低誤診率和病死率，提高救治效率。

2 醫(yī)療需求

2.1 救援現(xiàn)場 研究震后人員傷亡和疾病譜隨時間變化的特殊規(guī)律，針對疾病種類、受傷部位、傷情嚴重程度等諸多因素，按照分級救治原則，合理配置醫(yī)療救援力量，避免衛(wèi)生資源閑置與浪費，使醫(yī)療救援更加及時高效[14]。

2.1.1 疾病譜變化規(guī)律 歷經(jīng)多次強震后，眾多學者對于地震早期傷病發(fā)生特點做了大量針對性研究，規(guī)律概括如下：（1）地震的巨大破壞和各種繼發(fā)性災害瞬間產(chǎn)生大批量傷員，震后72 h內(nèi)傷病員數(shù)量激增且危重傷病員多，傷情基本為病死率相對較高的外傷，多數(shù)傷員將在這一時間段決定預后轉(zhuǎn)歸或死亡，被稱為應(yīng)急醫(yī)療救援的“黃金時間”，有舉足輕重的意義[15]。劉愛兵等[16]以巴基斯坦和印尼兩次國際救援中救治的疾病種類為依據(jù)，分析震后3～37 d疾病譜變化規(guī)律,指出強震后災害救援早期多以外傷為主，而中后期則以內(nèi)科疾病或傳染性疾病為主。（2）震后損傷以機械性損傷為主，四肢損傷多見，骨折最為常見。地震時，人體受到建筑物倒塌等直接機械力損傷，占地震傷的95%～98%[17]。據(jù)唐山和汶川兩次大地震資料統(tǒng)計分析，骨折占傷員總數(shù)的55%～65%，四肢傷達40%～50%，其次以胸背部、脊柱、顱腦損傷和軟組織傷（包括周圍神經(jīng)損傷）占12%～32%，粉碎性骨折，尤其脛腓骨骨折多見[18]，這與文獻[19]報道的汶川與玉樹地震的傷情數(shù)據(jù)結(jié)論分析相似。骨折等機械性損傷的發(fā)生與地震時傷員的位置有密切關(guān)系，仰臥或側(cè)臥位則易發(fā)生骨盆和肋骨骨折，站立或坐立時易發(fā)生脊柱骨折。傷情構(gòu)成比例亦受地震發(fā)生的時間、地質(zhì)地貌，建筑物類型等客觀因素的影響[20]。（3）感染發(fā)生率高[21]，創(chuàng)傷應(yīng)激激發(fā)引起全身炎性反應(yīng)綜合征，導致機體免疫功能下降，機體易感性升高，特殊感染如氣性壞疽感染的發(fā)生率比往常顯著增高[22]。

2.1.2 早期常用醫(yī)療技術(shù)及藥品配置 對地震早期常用的應(yīng)急醫(yī)療救治技術(shù)進行適宜的選擇，便于平時對救援隊組織針對性專項技術(shù)訓練[23]。劉蓉蓉等[24]結(jié)合國內(nèi)幾次強震相關(guān)數(shù)據(jù)，對地震早期傷病實施分類管理，總結(jié)地震早期傷病譜，構(gòu)建了地震應(yīng)急醫(yī)療隊適宜技術(shù)指標體系，包括緊急氣管切開術(shù)、心肺復蘇術(shù)、通氣術(shù)、新生兒復蘇術(shù)、開顱減壓術(shù)、包扎止血術(shù)、血管結(jié)扎術(shù)、呼吸支持術(shù)及抗休克治療技術(shù)，救援醫(yī)療隊的應(yīng)急藥品配置應(yīng)考慮到疾病譜隨時間、地區(qū)的變化及實用性等因素。汶川地震時，孟激光等[25]分析所在醫(yī)療隊救援用藥情況與前文“感染發(fā)生率高”規(guī)律相吻合，在地震早期以外傷傷口感染性疾病為主，抗感染藥物使用前五位的依次是：左氧氟沙星，頭孢哌酮／舒巴坦，甲硝唑，頭孢唑啉鈉及青霉素；震后恢復期感染性疾病以非外傷感染性疾病為主，抗感染藥物使用前五位的依次是：頭孢哌酮／舒巴坦，左氧氟沙星，阿奇霉素，頭孢唑啉鈉及青霉素。龍虹宇等[21]通過對蘆山地震傷員統(tǒng)計分析得出，在震后24 h傷員急救中，急需大量補液以補充血容量，用藥以生物制品和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡類為多；震后48～72 h，傷員手術(shù)增多，麻醉藥品達峰值，抗感染類藥物的使用增多，消化系統(tǒng)用藥量增加，其中抗感染類藥物在震后7 d達峰值；震后第2周，傷員不斷康復出院，藥品使用逐級回落。

2.2 防病防疫 災后防病防疫工作與醫(yī)學救援同步進行。汶川地震后，總結(jié)得出“政府主導、依靠科學，立足本地力量、整合外援力量，實施全覆蓋和廣泛愛國衛(wèi)生運動下的群防群控”的災后衛(wèi)生防疫策略，確保大災之后無大疫，并在蘆山地震救援中得到進一步的應(yīng)用與提升[26]。

由于震區(qū)臨時安置點的過度擁擠與通風不足，增加了通過呼吸道飛沫傳播的某些傳染病（如麻疹、白喉、百日咳、腦膜炎與急性呼吸道感染等）的暴發(fā)風險，確保不間斷提供安全飲用水是減少甲肝、戊肝及傷寒等水源性疾病暴發(fā)最重要的預防措施[27]。定期進行環(huán)境的清潔與消毒，科學區(qū)分災區(qū)與疫區(qū)，合理使用消殺滅藥品，減少不必要的資源浪費和對災區(qū)環(huán)境的二次污染，及時清理醫(yī)療廢物和生活垃圾，維持診療區(qū)域環(huán)境清潔，防止蚊蠅的滋生對災區(qū)防病防疫意義重大[28]。強化預警與傳染病疫情巡查，各臨時醫(yī)療救助點傷員如有發(fā)熱伴呼吸道癥狀或出疹、急性黃疸、水樣便腹瀉和食物中毒等癥狀需及時匯總上報，科學開展群體性預防接種，加強疫苗針對性疾病的監(jiān)測并做好失效疫苗的處理。

感染的預防與控制應(yīng)與傷員的救治同步開展，臨時搭建帳篷時應(yīng)做好合理布局與預檢分診，診療區(qū)域盡量做到分區(qū)診療與護理，將感染傷員與非感染傷員、門診與住院及留觀傷員分開安置，生活區(qū)與診療區(qū)、生活用品與醫(yī)療用品分開放置，以減少交叉感染。注意手部衛(wèi)生是控制醫(yī)源性感染最簡單有效并且經(jīng)濟的方法，同時也在救治過程中最容易被忽視，是發(fā)生交叉感染的危險因素之一[22]。總之，在地震傷員醫(yī)療救治中加強消毒與隔離等感染措施監(jiān)管，及早開展傳染病疫情風險評估和水質(zhì)、食品監(jiān)測，重點人群接種疫苗，完善災區(qū)衛(wèi)生防控應(yīng)急報告系統(tǒng)，對于災區(qū)防病防疫具有舉足輕重的作用[22,29]。隨著遙感技術(shù)，地理信息系統(tǒng)，衛(wèi)星定位系統(tǒng)等新技術(shù)逐步應(yīng)用于災后疫情監(jiān)測、預警，為災后科學救援與防疫工作提供了可靠的依據(jù)，使災后傳染病防控能力得到了進一步提升[30]。

2.3 災后康復

2.3.1 功能康復 強震后傷員常見損傷包括四肢骨折及截肢、腦外傷、脊髓損傷等。由于災后缺乏醫(yī)務(wù)人員給予傷員及家屬康復指導，加上傷員自身康復意識相對缺乏，以及震后居住環(huán)境重建、康復設(shè)施不足等因素，導致康復訓練停滯，從而引發(fā)關(guān)節(jié)活動度降低、骨折延遲愈合與肌肉廢用性萎縮等眾多并發(fā)癥，嚴重影響傷員日常行為能力，降低其生活質(zhì)量，為傷員回歸家庭與社會造成了很大阻力。劉思佳等[31]調(diào)查四川大學華西醫(yī)院收治的208例蘆山地震傷員的康復需求，結(jié)果表明94.23%的傷員運動、平衡功能出現(xiàn)障礙，日常生活活動能力降低；80%以上傷者出現(xiàn)疼痛癥狀；9.62%感覺異常與呼吸障礙。車螢等[32]統(tǒng)計得出雅安周邊一線醫(yī)院入院收治的122例蘆山地震傷員中，112例需繼續(xù)強化康復醫(yī)療；同期華西醫(yī)院收治的66例傷員中，65例需要繼續(xù)康復治療。研究表明康復醫(yī)學的早期介入與個性化規(guī)劃對于地震傷員的康復大有裨益[33]，相關(guān)科室協(xié)作開展早期康復醫(yī)療，為地震傷員制定個性化的康復治療方案，救治與康復兩手抓，有助于提高傷員的臨床療效，縮短治療時間，預防并發(fā)癥改善預后。在骨科與康復科醫(yī)師指導下盡早離床活動、步行及上下樓梯等康復訓練,可有效地改善全身血液循環(huán)，提高肌耐力和心肺功能，減少墜積性肺炎、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥以及加強傷員康復自信心[34]。

2.3.2 心理康復 在傷員的心理康復方面，要對強震后傷員尤其是傷殘人員頻繁出現(xiàn)錯覺幻覺、回避態(tài)度及警惕性增高等疑似創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀高度重視[35]。對于女性、喪親、在地震中被掩埋等高危創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)病人群，應(yīng)給予必要的心理輔導，積極其關(guān)注心理障礙，規(guī)避自殺風險[36,37]。張彩云等[38]利用抑郁自評量表與焦慮自評量表對155例玉樹地震傷員進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示傷員抑郁和焦慮情緒的發(fā)生率分別為87.09%和53.55%?？祻椭委熍c心理支持的早期介入且貫穿始終,對促進地震傷員骨折愈合、脊髓損傷恢復，改善運動功能和提高生活自理能力極為有利[33,39]。與此同時救援人員在參與救災的過程中，自身的心理問題也應(yīng)引起高度重視[40]，必要時采取積極手段緩解心理壓力，以正確心態(tài)面對工作與未來[41]。

3 展 望

強震后如何科學組織不同級別的醫(yī)療救援隊伍迅速到達指定地域，結(jié)合不同災害傷病譜特點迅速展開規(guī)范化救治程序，科學按比例分配不同專業(yè)的專家及時趕赴災區(qū)或收治醫(yī)院；如何對專業(yè)救援隊伍與志愿者等非政府組織進行調(diào)配與管理；如何標準化收集傷亡數(shù)據(jù)，包括往往被忽視的營救過程中不良操作導致受傷信息等，這些都是我國地震應(yīng)急醫(yī)療救援正在或者亟待解決的關(guān)鍵問題。因此，在強震后快速提高應(yīng)急反應(yīng)速度與搜救能力，建立高效的、可操作性強的地震災害醫(yī)療救援應(yīng)急預案是至關(guān)重要的。結(jié)合災后科學檢傷分類與傷情評估、疾病譜、衛(wèi)生防疫及心理康復等衛(wèi)生需求的實際情況，建立科學的災害評估體系與實時的救援災害反饋系統(tǒng)，改善現(xiàn)場傷員分揀和轉(zhuǎn)運流程，合理的安排與調(diào)度醫(yī)療資源，“集中傷員，集中專家，集中資源，集中救治”救治危重癥，更高效、更經(jīng)濟地達到抗震救災作用的目的。

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（2016-01-12收稿 2016-03-03 修回）

（責任編輯 潘奕婷）

Research progress on triage and medical demands after destructive earthquakes

CHEN Bo,HOU Shike,and GAO Hongwei.Institute for Disaster and Emergency Rescue Medicine,Affiliated Hospital to Logistics University of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300162,China

GAO Hongwei,E-mail:gaohongweibj@163.com

Heavy casualties and serious economic losses had been caused by destructive earthquakes in recent years of China,and it tested the capacity of medical relief,epidemic prevention and post-disaster reconstruction.The author summarized experiences of triage and medical demands during medical assistance work,with an aim to provide reference for further improvement and strengthen of postdisaster emergency medical relief response.

earthquake;medical assistance;triage;injury spectrum

R129

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.010

國家自然科學基金（71473264，71533008）；

武警后勤學院附屬醫(yī)院基金（FYM201409）

陳 博，碩士研究生在讀，E-mail:372421987@qq.com

300162 天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院救援醫(yī)學研究所

高宏偉，E-mail：gaohongweibj@163.com