武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院信息科（430300） 劉俊純

·短篇報道·

醫(yī)院統(tǒng)計與病歷首頁書寫質(zhì)量淺析

武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院信息科（430300） 劉俊純

隨著社會的發(fā)展和進步，信息網(wǎng)絡(luò)飛速發(fā)展，大數(shù)據(jù)時代已經(jīng)來臨，人們越來越認(rèn)識到數(shù)據(jù)的重要性。數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)化管理代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手工操作模式，減輕工作人員的勞動強度，節(jié)省了人力資源，規(guī)范數(shù)據(jù)管理模式，加快數(shù)據(jù)運行速度，提高數(shù)據(jù)匯總的準(zhǔn)確性，避免和減少各種管理模式下存在的缺陷，提高了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率。

醫(yī)院統(tǒng)計信息的來源

1.統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)是為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的 它包含兩個方面：一是醫(yī)院醫(yī)療工作量信息統(tǒng)計，包括門診、醫(yī)技、手術(shù)、住院等部門各個科室工作量的數(shù)據(jù)信息；二是醫(yī)院綜合運行管理統(tǒng)計，包括：人事、財務(wù)、物品、藥品、設(shè)備、醫(yī)療、醫(yī)護、醫(yī)技、院感、科教等方面的數(shù)據(jù)信息。

2.醫(yī)療統(tǒng)計報表不斷增多 近年來，醫(yī)療質(zhì)量控制方面的數(shù)據(jù)報表逐漸增加，它包括市屬醫(yī)療機構(gòu)月度報表、醫(yī)療服務(wù)信息綜合指標(biāo)統(tǒng)計表、醫(yī)療服務(wù)信息單病種指標(biāo)統(tǒng)計表、醫(yī)院管理工作指標(biāo)信息公示報表，還有出院病人調(diào)查表。且所有報表的數(shù)據(jù)信息，除了門診、醫(yī)技科室的統(tǒng)計工作量外，大部分的數(shù)據(jù)信息來源于病歷首頁。

病歷首頁存在的問題

1.目前的形勢與現(xiàn)狀 提升病歷書寫、國際疾病分類編碼、手術(shù)分類編碼質(zhì)量刻不容緩。但有的醫(yī)院（特別是基層醫(yī)院）現(xiàn)狀是，病歷首頁信息不齊全，存在缺項和漏項，醫(yī)療信息指標(biāo)欠缺，達(dá)不到國家規(guī)定的醫(yī)院統(tǒng)計報表需求，且重視程度不夠，電子病歷首頁增補項目還未與統(tǒng)計病案軟件配套升級實施，病歷首頁書寫存在漏填、漏項等一系列問題。

2.存在的較為突出問題 目前病歷首頁中存在的較為突出問題是：國際疾病分類編碼、手術(shù)分類編碼不準(zhǔn)確，缺少編碼員進行核查與監(jiān)管。住院危重病人指標(biāo)大多數(shù)未填；住院病人工作單位、居住地址一檔填寫不詳或未填寫；病人性別、年齡填錯；手術(shù)并發(fā)癥未填寫等。

病歷首頁書寫質(zhì)量問題給統(tǒng)計數(shù)據(jù)帶來的危害

1.造成醫(yī)療信息數(shù)據(jù)失真 病歷首頁書寫不規(guī)范、首頁項目缺失、漏填、漏項等給統(tǒng)計病歷系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)帶來缺失，而在病歷首頁項目大量缺失、漏填、漏項的情況下，臨床科室又沒有做好日常的手工工作量登記和統(tǒng)計，就容易造成一部分醫(yī)療工作量信息缺失，給統(tǒng)計人員匯總和上報數(shù)據(jù)信息帶來困難，造成醫(yī)療信息數(shù)據(jù)失真。

2.造成醫(yī)療信息數(shù)據(jù)登記不及時 由于以上情況造成的統(tǒng)計數(shù)據(jù)失真，給統(tǒng)計工作帶來了一定的困難，統(tǒng)計工作人員為確保數(shù)據(jù)指標(biāo)真實、上報數(shù)據(jù)齊全，需要下到各基層科室去調(diào)查、核實數(shù)據(jù)信息，必要的時候要用手工計算統(tǒng)計，費時費力，造成醫(yī)療信息數(shù)據(jù)登記不及時。

3.影響疾病分類、手術(shù)分類上報的準(zhǔn)確性 由于國際疾病分類編碼、手術(shù)分類編碼不準(zhǔn)確，又缺少編碼員（主要指取得省級考試合格資格證的病案編碼員）進行核查與監(jiān)管，再加上有的臨床醫(yī)生書寫的疾病診斷、手術(shù)診斷術(shù)語不規(guī)范，不能與編碼進行對號入座，導(dǎo)致疾病編碼、手術(shù)編碼紊亂，影響疾病分類、手術(shù)分類上報的準(zhǔn)確性。

建 議

病歷是患者住院的檔案資料，也是為醫(yī)院內(nèi)部臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防、管理及法律訴訟工作提供客觀資料的重要依據(jù)，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的直接信息來源，與醫(yī)療統(tǒng)計信息工作量緊密關(guān)聯(lián)，其重要性和真實性不容忽視。書寫病歷，做好各種檢查、醫(yī)囑記錄是醫(yī)務(wù)工作者的本份，這不僅是對病人負(fù)責(zé)，也是對我們自己負(fù)責(zé)。我們必須要加強自身的職業(yè)道德，不斷地加強學(xué)習(xí)，努力提高專業(yè)技術(shù)水平，提高病歷書寫質(zhì)量，做到不缺項、不漏項、病歷中所有應(yīng)該填寫的信息必須認(rèn)真書寫填報。同時，還要加強國際疾病分類編碼、手術(shù)分類編碼的學(xué)習(xí)，規(guī)范疾病診斷、手術(shù)診斷術(shù)語，力求疾病診斷、手術(shù)編碼和疾病編碼正確和規(guī)范。

醫(yī)院應(yīng)重視國際疾病分類編碼員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，讓國際疾病分類編碼員在自己的崗位上把監(jiān)管工作落到實處，真正起到指導(dǎo)、督促和管理作用，確保病歷質(zhì)量持續(xù)改進，確保醫(yī)院醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，同時確保醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計信息的真實性、及時性和準(zhǔn)確性。

［1］王穎，張林波，白雪娟，等．基層醫(yī)院病案科工作人員職業(yè)防護的探討．中國病案，2015，16（10）：11-13．

［2］黃惠芬．病案信息在醫(yī)院管理中的作用．中國病案，2011，12（12）：8-9．

［3］劉爽．醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策．醫(yī)學(xué)與社會，2011，24（3）：53-55．

［4］潘志明，劉永前，王暉，等．多種綜合評價方法聯(lián)合評價醫(yī)療質(zhì)量的探討．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2011，28：72-73．

［5］賀美林，彭傳薇．控制病案首頁填寫缺陷提高病案質(zhì)量．中國病案，2011，12（1）：23．

（責(zé)任編輯：劉 壯）