葛明珠，崔濤，王霞，齊華

1.青島市腫瘤醫(yī)院 腹部超聲科，山東青島 266042；2.青島市中心醫(yī)院 泌尿外科，山東 青島 266042

囊性腎癌的超聲診斷及鑒別診斷意義

葛明珠1，崔濤2，王霞1，齊華1

1.青島市腫瘤醫(yī)院 腹部超聲科，山東青島 266042；2.青島市中心醫(yī)院 泌尿外科，山東 青島 266042

目的討論超聲在囊性腎癌的臨床診斷及鑒別診斷中的應用價值。方法回顧性分析我院2005年1月～2015年1月收治并經(jīng)手術及病理證實的31例囊性腎癌患者的術前超聲診斷資料。結果囊性腎癌手術前超聲診斷準確率為90.3%(28/31)。聲像圖表現(xiàn)為：28例囊壁和/或分隔不規(guī)則增厚、3例因囊腫較大且囊壁薄而規(guī)整，誤診為單純性腎囊腫；其中18例囊液內透聲差、12例伴有壁結節(jié)和/或分隔結節(jié)、5例囊壁或分隔上見斑片狀粗細不均鈣化。全部患者均檢測彩色多普勒血流，結果顯示，17例較厚的囊壁、分隔或實性部分可探及血流信號。同時進行能量多普勒檢查，結果顯示：26例檢出血流信號，檢出率83.8%，高于彩色多普勒（54.8%），兩者之間差異顯著（P＜0.05）。結論超聲在囊性腎癌的診斷中具有諸多優(yōu)點，可為囊性腎癌的早期臨床診斷提供可靠依據(jù)。

超聲；囊性腎癌；彩色多普勒；能量多普勒

囊性腎癌（Cystic Renal Cell Carcinoma，CRCC）是一種特殊且少見的腎癌類型，大多數(shù)患者無顯著臨床表現(xiàn)，多在超聲體檢時意外發(fā)現(xiàn)，易被誤診而延誤治療。超聲為目前臨床最常用的檢查方法，但有關超聲對CRCC診斷及鑒別診斷的研究較少。本文將2005年1月～2015年1月間我院收治的經(jīng)手術及病理證實的31例囊性腎癌患者的超聲診斷資料進行回顧分析研究，以提高超聲診斷CRCC的準確率，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2005年1月～2015年1月我院收治的進行超聲檢查并經(jīng)手術和病理證實的囊性腎癌患者31例（32個病灶）。其中男18例，女13例；年齡39～70歲，平均56歲。17例無特別臨床癥狀，其中15例在體檢中發(fā)現(xiàn)，2例因腹部包塊超聲檢查時發(fā)現(xiàn)；5例因腰部不適就診；6例因無痛性血尿就診；3例因其他原因就診。

1.2 儀器與方法

使用美國GE LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。觀察囊腫發(fā)生的部位，測量腫瘤大小，仔細觀察腫瘤形態(tài)、內壁、分隔、有無結節(jié)及囊液情況，并密切觀察腫瘤周圍有無正常腎組織。應用彩色多普勒及能量多普勒檢測腫瘤壁、分隔、結節(jié)及其他實性部分內的血供情況。采用頻譜多普勒測量動脈收縮期峰值流速（Vs）及阻力指數(shù)（RI）。同時細致檢查腎靜脈和下腔靜脈內有無栓塞，腎門和腹主動脈旁有沒有腫大的淋巴結等。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有患者數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，彩色多普勒及能量多普勒檢查的結果比較用χ2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 超聲檢查結果

2.1.1 二維超聲聲像圖檢查結果

本組31例CRCC患者32個病灶，單發(fā)病例30例，其中右腎18例，左腎12例，1例為右腎2病灶。腫瘤直徑2.9～l0.2 cm。其中單房囊腫型19例20個病灶，多房囊腫型12例12個病灶。術前超聲準確診斷28例，診斷符合率90.3%。3例誤診病例，均為單發(fā)病灶，且囊腫較大、囊壁薄而規(guī)則、未見明顯分隔、囊液透聲佳，其中1例側壁有點狀強回聲，均誤診為單純性囊腫。正確診斷的28例29個病灶中，單房囊腫型表現(xiàn)為腎臟局部大小不等的類圓形，無回聲，缺少清晰光滑的包膜，囊壁厚薄不均、不規(guī)則。多房囊腫型腎癌的特點是囊腫內部呈網(wǎng)格狀，囊壁和分隔厚度在0.3～1.4 cm之間，內壁及分隔表面毛糙、不規(guī)整，部分內壁呈蟲蝕樣變化。18例囊液透聲差，囊內見細點狀及絮狀回聲漂浮。12例13病灶囊壁和/或分隔上見實性結節(jié)，直徑約0.3～0.7 cm。5例囊壁或分隔上探及斑片狀強回聲。31例患者32個病灶周邊均見正常腎組織結構。腎門及腹主動脈旁均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結回聲。

產(chǎn)業(yè)鏈金融涉及到企業(yè)集團和各個上下游企業(yè)的財務活動與運營，所以僅憑財務公司完成全面而有效的監(jiān)督管理的難度相對較大。在對產(chǎn)業(yè)鏈金融的監(jiān)管工作中，財務公司自身的監(jiān)管力度也有所不足，特別是在內部控制的應用方面還不夠理想，沒有確定監(jiān)督工作的重難點以及全程的高效監(jiān)督。其次，企業(yè)集團在產(chǎn)業(yè)鏈金融中的監(jiān)管職能作用不夠明顯，很多時候只是對財務公司的運營結果進行分析研究而沒有共同參與到相關監(jiān)管工作當中。

2.1.2 彩色多普勒超聲（CDFI）表現(xiàn)

17例在增厚的囊壁、分隔或結節(jié)內探及血流信號，呈點狀、短棒狀、分枝狀或球狀環(huán)繞血流，血流信號檢出率為54.8%，頻譜多普勒顯示Vs：24.2～121.3 cm/s，RI：0.53～0.77。3例誤診為單純性腎囊腫病例，均未檢出血流信號，腎靜脈及下腔靜脈內未發(fā)現(xiàn)栓塞。

2.1.3 能量多普勒超聲（CDE）表現(xiàn)

檢出率為83.8%，26例在囊壁、增厚分隔處、結節(jié)或實性成分內檢出星點狀血流信號，其中9例經(jīng)彩色多普勒檢測未檢出血流信號。

2.2 CDFI和CDE在囊性腎癌血流檢出率的比較

在31例CRCC的患者中，CDFI的血流信號檢出率為54.8%，CDE的檢出率為83.8%，二者具有顯著差異性（P＜0.05）。具體結果，見表1。

表1 CRCC血流顯像的CDFI與CDE比較

2.3 病理結果

腎透明細胞癌28例，腎顆粒細胞癌1例，腎嫌色細胞癌2例。32個病灶中，17例囊腔內為陳舊性出血，1例為新鮮出血，余囊腔內為淡黃色清亮液體。病理結果與二維超聲檢查結果對照，見表2。

3 討論

3.1 囊性腎癌的超聲表現(xiàn)

CRCC發(fā)病機制較為復雜，目前尚不清楚。其復雜的發(fā)病機制決定了其超聲聲像圖的多變性?，F(xiàn)將其多種超聲表現(xiàn)總結如下。

3.1.1 囊性腎癌二維超聲表現(xiàn)

（1）囊壁。多數(shù)CRCC囊壁厚薄不均，僅少數(shù)囊壁薄而規(guī)整，易被誤診為單純性腎囊腫，此時應結合囊腫的其它超聲特點來綜合分析判斷[6]。本組研究出現(xiàn)3例囊壁較薄、規(guī)整，被誤診為單純性腎囊腫。患者都在腹腔鏡下行腎囊腫去頂減壓，術后病理檢查證實為腎透明細胞癌。

（2）囊液。大部分囊內可見片絮狀物、細密點狀弱回聲或不均質略高回聲，常為囊內壞死性碎屑、新鮮或陳舊的出血和蛋白沉積所致，而部分囊腔內透聲良好。其中高回聲的血凝塊應與壁結節(jié)、附壁結節(jié)相鑒別。

（3）分隔。分隔的形態(tài)結構多樣，分隔少且較薄時，易誤診為多房性腎囊腫。有些囊腫內的分隔較多、厚薄不一，且邊緣毛糙、不整齊[7]。

（4）結節(jié)。囊壁和/或分隔上可見類圓形或不規(guī)則形略高回聲結節(jié)，為腫瘤結節(jié)源于囊壁或分隔上生長，組成細胞多數(shù)為分化良好的透明細胞。

（5）鈣化。囊壁及分隔均可見鈣化，呈斑點狀、線條狀及殼狀。良性囊壁鈣化多呈線形、量少、薄而細。鈣化量及鈣化的形態(tài)可作為腎良、惡性囊性病變的鑒別點。本組研究中5例囊壁有鈣化，誤診1例側壁有點狀強回聲鈣化，誤診為單純性腎囊腫。

3.1.2 囊性腎癌的CDFI及脈沖多普勒（PW）超聲表現(xiàn)

在囊性腎癌增厚的囊壁、分隔、壁結節(jié)、附壁結節(jié)等實性成分中可探及點狀、短條狀血流信號，脈沖多普勒檢查多顯示為動脈血流頻譜，但對Vs、RI、搏動指數(shù)（PI）等參數(shù)的具體臨床指導意義還需進一步的研究。本組研究Vs：24.2～121.3 cm/s，RI：0.53～0.77。胡福長等[8]在文獻中指出囊性腎癌實性部分多為動脈血流信號，Vs、RI數(shù)值與本組研究結果相近。囊性腎癌特異性彩色多普勒顯示，可見半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號出現(xiàn)在囊腫實性成分周邊。CRCC實質部分或分隔上較細小血流信號不易檢出，因此不能把有無血流信號作為唯一診斷標準。

3.1.3 囊性腎癌的CDE超聲表現(xiàn)

由于能量多普勒不受血流速度和方向的影響，且無混疊現(xiàn)象，對低速血流具有一致的敏感性，更有助于發(fā)現(xiàn)CRCC內的細小、低速血流信號。本組CDE對腎癌血流信號的檢出率為83.8%，高于CDFI的檢出率（54.8%）。但CDE不能辨別血流方向及血流性質，且對深部的血管顯示不夠理想，所以CDE和CDFI相結合對囊性腎癌的診斷和鑒別有更高的價值。

3.2 囊性腎癌的鑒別診斷

CRCC病灶因液化、壞死、囊性變時內部回聲復雜，導致診斷困難，需與以下幾種腎臟的良、惡性囊性病變相鑒別。① 單純腎囊腫，當出現(xiàn)出血、感染等復雜變異時，多為惡性[9]，需與CRCC相區(qū)別。當囊腔透聲差，懷疑合并出血時，應結合CT掃描，按照Bosniak分級歸為Ⅲ級或Ⅳ級的腎囊腫，應高度警惕CRCC的可能；② 多房性腎囊腫，囊腫表面凹凸不平，超聲表現(xiàn)為多房蜂窩狀改變，囊腔較大，多呈圓形或橢圓形，囊壁分隔內無血流信號。而CRCC輪廓多呈圓形或橢圓形，被分隔成的多個不規(guī)則的小囊，分隔厚薄不均，囊塊邊緣或內部顯示有血流信號；③ 結核性腎空洞，腎內可見單個或多個無回聲區(qū)，囊壁薄無血流信號，內壁毛糙，同時其周圍多伴有斑點或斑片狀強回聲；④ 腎膿腫，聲像圖上腎膿腫多表現(xiàn)為邊界不清、壁厚、內部透聲差，雖然其內可檢測到血流信號，但較囊性腎癌少。國內有研究表明，與常規(guī)超聲相比，超聲造影結合Bosniak分級系統(tǒng)用于診斷囊性腎癌，漏診率和誤診率低[10]。本組病例均未行超聲造影檢查，這將是我們以后工作的主要目標。

表2 31例CRCC患者二維超聲檢查與病理檢查結果對照

4 結論

應用二維超聲、CDFI、CDE或超聲造影技術，熟練掌握囊性腎癌的各種超聲表現(xiàn)，結合患者的臨床表現(xiàn)及病史，可提高CRCC的診斷正確率，為臨床早發(fā)現(xiàn)早治療提供重要的參考依據(jù)。隨著超聲技術的不斷提高和完善，超聲將成為腎囊性良惡性病變的首選檢查方法。

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Effectiveness of Application of Ultrasound in Diagnosis and Differential Diagnosis of Cystic Renal Cell Carcinoma

Objective To investigate the effectiveness of application of ultrasound in diagnosis and differential diagnosis of CRCC (Cystic Renal Cell Carcinoma). Methods The preoperatively ultrasonic diagnose data of 31 CRCC patients who were treated in our hospital from January 2005 to January 2015 and confrmed surgically and pathologically were analyzed retrospectively. Results The preoperative diagnose accordance rate of CRCC by using ultrasound was 90.3% (28/31). According to the ultrasonographic features,the irregularly thickened cystic wall and/or separation were seen in 28 cases;3 cases were misdiagnosed as simple renal cysts because of large cysts and thin and regular cystic walls;acoustic cystic fluid was found in 18 cases;12 cases were associated with wall nodules and/or separated nodules;patchy and uneven calcifcation was revealed in cystic walls or separations in 5 cases. All the patients underwent color Doppler fow imaging (CDFI) examinations;the results showed that blood flow signals were detected in the thick cystic wall,separation or solid component in 17 cases. At the same time,power Doppler ultrasound examinations were also made;the results showed that blood flow signals were detected in 26 cases;the detection rate of power Doppler ultrasound (83.8%) was higher than that of CDFI (54.8%),with statistically signifcant difference (P＜0.05). Conclusion Application of Ultrasound in diagnosis and differential diagnosis of CRCC demonstrated many advantages,which could provide reliable foundation for early clinical diagnosis of CRCC.

ultrasound;cystic renal cell carcinoma;color Doppler ultrasound;power Doppler ultrasound

GE Ming-zhu1,CUI Tao2,WANG Xia1,QI Hua1
1. Department of Abdominal Ultrasound,Qingdao Tumor Hospital,Qingdao Shandong 266042,China;2. Department of Urological Surgery,Qingdao Central Hospital,Qingdao Shandong 266042,China

R445.1；R737.11

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.09.017

1674-1633(2016)09-0067-04

2015-04-25

2015-11-18

崔濤，主治醫(yī)師。

作者郵箱：1138097751@qq.com