湖北省潛江市中心醫(yī)院普外一科(湖北 潛江 433100)

程 軍

重癥胰腺炎的CT與MRI特點及診治價值分析

湖北省潛江市中心醫(yī)院普外一科(湖北 潛江 433100)

程 軍

目的分析重癥胰腺炎的CT及MRI表現(xiàn)及其診治價值。方法收集我院收治的40例重癥胰腺炎患者的臨床資料，患者均已接受CT及MRI檢查，總結(jié)其影像學特點，比較CT及MRI在重癥胰腺炎診斷中的應用價值。結(jié)果CT確診重癥胰腺炎37例，誤診1例，與臨床診斷符合36例，診斷準確性為90.00%，敏感度為97.30%；MRI確診36例，誤診1例，與臨床診斷符合35例，診斷準確性為87.50%，敏感度為97.22%。MRI診斷重癥胰腺炎準確性、敏感度與CT檢查對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論CT可顯示重癥胰腺炎患者胰腺形態(tài)結(jié)構(gòu)，明確病變大小、范圍及其與附近臟器官關系，確定胰腺壞死程度及滲液范圍，且重復性好，價格低廉，可作為重癥胰腺炎早期篩查的首選方案。

胰腺炎；MRI；CT；診斷

胰腺炎是臨床常見急腹癥，常見于成年人群，女性稍多于男性，多由肝系病變或飲酒造成，嚴重者可能危及生命安全。重癥胰腺炎為胰腺炎特殊類型，患者多起病急，常伴惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等胃腸道癥狀，上腹部呈持續(xù)性劇烈疼痛，可放射至胸背部，病情兇險，病死率較高。因肝臟靠近胰腺，與靜脈、胰腺、膽管交通，重癥胰腺炎患者多合并肝臟異常，伴不同程度的肝損傷，且致病機制復雜[1]?；诖耍瑸榉治鲋匕Y胰腺炎的CT、MRI影像學特點，明確其診斷價值，我院對近年來收治的40例患者展開了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院自2013年3月～2015年3月收治的40例重癥胰腺炎患者的臨床資料?；颊呔现匕Y急性胰腺炎標準[3]，伴急性胰腺炎生化改變，存在胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫等并發(fā)癥，伴器官衰竭。其中男18例，女22例；年齡25～68歲，平均(41.6±5.9)歲。

1.2 方法所有患者均接受CT及MRI檢查。①MRI。采用1.5T磁共振掃描儀，檢查前均作呼吸訓練，應用8通道體部線圈，作橫斷位、冠狀位掃描，F(xiàn)OV為360mm～420mm，矩陣256×192，激勵次數(shù)4次。冠狀位FIESTA序列，設定TR/TE為3.84/1.64ms；橫斷位T1WI FSGR序列設定TR/TE為10/2.3ms，T2WI FSEFS序列設定TR/TE為6000/0.1ms；3D MRCP序列設定TR/TE為3333/670ms；增強掃描采用LAVA序列，采用釓噴酸脯胺作為對比劑，使用劑量為0.1mmol/kg，速率2.5ml/s，并采用流動、呼吸補償、上下飽和補償，以降低呼吸運動、血液流動偽影。②CT。采用64排螺旋CT掃描儀，作CT平掃其三期增強掃描，自雙肺底層掃描至雙腎下極，掃描參數(shù)：矩陣512×512，層厚為2mm～4mm，螺距為3：1～3.5：1，電壓為120KV，電流為250mA，掃描前0.5h口服清水，取仰臥位。完成平掃后，經(jīng)肘靜脈高壓注射碘海醇對比劑，濃度300mgI/ml，用量100ml，作增強掃描，動脈期(18s)、胰腺期(35～40s)、門靜脈期(60s)、肝臟期(65～70s)。

1.3 圖像分析選取2位資深影像科醫(yī)師對所有重癥胰腺炎患者CT及MRI圖像作分析，記錄其影像學特點，觀察胰腺形態(tài)、大小、滲液及胰腺炎并發(fā)癥情況，定位膿腫、假性囊腫，并比較2種診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 重癥胰腺炎CT表現(xiàn)經(jīng)CT確診共37例，誤診1例，漏診4例。CT表現(xiàn)為胰腺腫大，胰腺邊界模糊，密度不均，可見低密度壞死灶，胰周可見不同程度積液、高密度積血等，有出血性壞死表現(xiàn)，以散在點狀、大片狀低密度灶、斑片狀、密度減低區(qū)伴密度增高影為特點(圖1-3)，部分可見膿腫、蜂窩組織炎形成，胰周脂肪層消失，輪廓模糊。增強掃描可見胰腺呈片狀顯著強化表現(xiàn)(圖4-7)，壞死區(qū)域無明顯強化，正常胰腺組織可見強化。

2.2 重癥胰腺炎MRI表現(xiàn)經(jīng) MRI確診共36例，誤診1例，漏診5例。MRI圖像表現(xiàn)胰腺呈局部或廣泛增大表現(xiàn)，邊界模糊，混雜長T1、T2信號，合并不同程度胰腺周圍積液，伴出血、壞死物質(zhì)形成，可見不均勻混雜信號，有不同程度膽系結(jié)石及膽胰管擴張表現(xiàn)。

2.3 CT及MRI診斷重癥胰腺炎效能對比CT確診重癥胰腺炎37例，誤診1例，與臨床診斷符合36例，診斷準確性為90.00%，敏感度為97.30%；MRI確診36例，誤診1例，與臨床診斷符合35例，診斷準確性為87.50%，敏感度為97.22%。MRI診斷重癥胰腺炎準確性、敏感度與CT檢查對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 CT及MRI診斷重癥胰腺炎效能對比（n，%）

3 討 論

重癥急性胰腺炎患者不僅存在胰腺自身病變，同時合并胰腺周圍其他器官病理性改變，且進展快，累及范圍廣。急性水腫型胰腺炎患者病變程度則相對較輕，常局限于胰腺體尾部，滲出少，部分可被腹膜后筋膜阻隔，少有累及腹壁組織，而進展至重癥胰腺炎后，胰液內(nèi)各類酶被激活，可見胰腺及胰周組織廣泛水腫、出血及壞死，部分甚至突破筋膜、胰腺被膜，累及患者腹壁組織[2]。重癥胰腺炎患者早期可見休克征，后期可因胰腺組織壞死繼發(fā)感染，并形成膿腫。急性重癥胰腺炎先侵入腎旁前間隙，破壞筋膜間隔后，蔓延至腎旁后端間隙縱深處，向外擴散至升降結(jié)腸，延伸至脅腹部脂肪間隙，延伸至前腹盆壁[3]。因盆腔腹膜外部與腹膜后間隙存在交通通路，當急性胰腺深液擴散至腰大肌筋膜、髂窩后，可累及盆壁，腹股溝、陰囊及精囊。臨床多表現(xiàn)為皮膚水腫、壓痛及發(fā)紅癥狀，少部分嚴重病例可因滲液外溢浸入皮下組織，引起出血，患者腰部、下腹部皮膚均可見青紫色瘀斑，患者大多病情較嚴重，因此需盡早通過影像學確診，以確立治療方案[4]。

且對急性胰腺炎患者的正確診斷通常需結(jié)合實驗室檢查、影像學檢查及患者臨床表現(xiàn)等諸多信息[5]。雖目前血生化及尿淀粉酶測定在臨床廣泛應用，診斷價值高，但必要的影像學檢查是確診其分型的重要依據(jù)。其中MRI及腹部CT是胰腺炎患者影像學檢查的常用手段[6]。重癥急性胰腺炎主要以間質(zhì)炎癥、胰腺組織出血壞死為特點，其腺泡、小葉結(jié)構(gòu)破壞，周邊系膜、腹膜及網(wǎng)膜組織壞死，與周圍解剖結(jié)構(gòu)分解模糊，血管遭到破壞，且胰液外溢，導致腹膜盆腔、周邊腔隙液體聚集。若局限性液體聚集，且被炎性纖維包膜包裹，可能形成假性囊腫。而其臨床表現(xiàn)及體征無特異性，患者多因腹痛就診[7]。目前認為膽道疾病是誘發(fā)急性胰腺炎的重要原因，統(tǒng)計顯示，因膽道疾病所誘發(fā)的膽源性胰腺炎所占比例高達50.0%[8]，其中以膽道系統(tǒng)感染、膽道結(jié)石多見，可通過超聲檢查分辨，并定位膿腫與腹腔積液。但胰腺炎患者通常伴腸管積氣等表現(xiàn)，干擾超聲檢查，無法顯示患者確切炎癥征象。

大部分研究者[10]表示，CT是診斷重癥胰腺炎較為理想的篩查方案，其組織分辨率高，且免受腸道氣體與脂肪的干擾，可清晰顯示患者胰腺及周圍組織結(jié)構(gòu)，同時增強CT掃描可精確顯示小范圍病變，顯示胰腺出血灶與液化壞死區(qū)域，較普通CT檢查更為敏感，可顯示正常胰腺組織與病變組織的對比特點，對腎前筋膜增厚、胰周積液等征象顯示更為清晰。本組結(jié)果顯示，CT及MRI對重癥胰腺炎診斷敏感度與準確率對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與CT檢查對比，MRI檢查并非顯示出突出優(yōu)勢，但其無放射性，無造影劑過敏現(xiàn)象，可應用于腎功能不全者，同時可確定重癥胰腺炎病因，但其價格比較昂貴，急診推廣難度大，且易受到呼吸、運動偽影影響，檢查耗時。

綜上所述，CT檢查可顯示重癥胰腺炎患者胰腺形態(tài)結(jié)構(gòu)，明確病變大小、范圍及其與附近臟器官關系，確定胰腺壞死程度及滲液范圍，便于早期急診篩查，且重復性好，價格低廉，雖MRI更利于辨別胰腺液體與壞死，但且價格昂貴，推廣受限。因此，對重癥急性胰腺炎的早期診斷提倡首選CT方案。

圖1-3 急性胰腺炎。CT檢查提示，脾內(nèi)原有囊腫稍增大，現(xiàn)大小約9.5 cm×7.5 cm，可見管狀低密度影與腹壁相連，脾內(nèi)亦見多發(fā)斑片狀低密度影，增強未見明顯強化，胰腺體尾部增粗，內(nèi)見斑點狀致密影，胰體尾部周圍脂肪間隙密度增高，胰尾部見一條片狀低密度影，增強未見明顯強化；肝臟及雙腎形態(tài)、大小尚可，實質(zhì)密度均勻，增強未見明顯異常強化；左側(cè)胸腔少量水樣密度影。圖4-7 膽總管壺腹部梗阻。CT可見肝臟大小及形態(tài)在正常范圍，肝實質(zhì)內(nèi)未見明顯局限性異常密度，胰頭部可見一不規(guī)則形稍低密度，增強掃描動脈期強化不明顯，密度低于胰腺實質(zhì)，門脈期進一步強化，靜脈期強化略高于正常胰腺脾，病變輪廓不清，該層面膽總管及胰管梗阻，膽總管下端呈鳥嘴狀，梗阻以上肝內(nèi)、外膽管明顯擴張，其內(nèi)未見明顯充盈缺損，膽囊體積增大，腔內(nèi)未見明顯充盈缺損，胰管明顯擴張。

[1]李道偉,何丹,董齊,等.急性胰腺炎胰周積液與臨床嚴重程度及預后相關性[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(1):54-56.

[2]劉德樟,周小忠,莫小鋒,等.多層螺旋CT動態(tài)檢查在重癥急性胰腺炎診斷和治療中的價值[J].廣西醫(yī)學,2013,35(3):340-341.

[3]陳赟,丁玖樂,邢偉,等.自身免疫性胰腺炎CT和MRI表現(xiàn)分析[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(3):22-23,29.

[4]王靜波,向子云,詹勇,等.自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的CT鑒別診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2011,09(2):45-48.

[5]王春亭,曲鑫.重癥急性胰腺炎的診治進展[J].中華急診醫(yī)學雜志,2012,21(10):1080-1083.

[6]賈長庫,陳有科,符譽,等.重癥胰腺炎術后發(fā)生肝右動脈血栓的診斷與治療[J].中華消化外科雜志,2014,13(1):69-72.

[7]安利香,李燕輝,韓潔,等.彩超、CT平掃與增強CT檢查在急性胰腺炎診斷中的臨床對比研究[J].中國醫(yī)藥導報,2012,9(10):119-120.

[8]馬代全,黃桂蛟,田道蓉,等.急性重癥胰腺炎合并胰性腦病的臨床診治[J].西部醫(yī)學,2012,24(7):1320-1321,1324.

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[10]鐘百書,楊根仁,張勝,等.自身免疫性胰腺炎患者胰腺內(nèi)外CT和MRI表現(xiàn)[J].浙江大學學報(醫(yī)學版),2014,43(1):94-100.

(本文編輯: 張嘉瑜)

Analysis of CT and MRI Features and Their Value in Diagnosis and Treatment of Severe Acute Pancreatitis

CHENG Jun. Deparment of General Surgery, Qianjiang Central Hospital, Qianjiang 433100, Hubei Province, China

ObjectiveTo analyze the CT and MRI manifestations and their value in diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis.MethodsThe clinical data of 40 patients with severe acute pancreatitis were collected. All patients underwent CT and MRI examination. The imaging features were summarized. The application value of CT and MRI in the diagnosis of severe acute pancreatitis was compared.Results37 cases of severe acute pancreatitis were diagnosed by CT and a case was misdiagnosed. 36 cases were in accordance with clinical diagnosis and the diagnostic accuracy was 90.00% and sensitivity was 97.30%; 36 cases were diagnosed by MRI and 1 case was misdiagnosed. 35 cases were in accordance with clinical diagnosis. The diagnostic accuracy was 87.50% and sensitivity was 97.22%. The differences in accuracy and sensitivity in diagnosis of severe acute pancreatitis between MRI and CT were not statistically significant (P＞0.05).ConclusionCT can clearly show the morphology and structure of pancreas of patients with severe acute pancreatitis, determinate the relationship between the size and range of the lesions and nearby organs and determinate the severity of pancreatic necrosis and the extent of oozing. The repeatability is good and costs is low. It can be used as the first choice for early screening of severe acute pancreatitis.

Pancreatitis; MRI; CT; Diagnosis

R445.3；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.04.030

程 軍

2016-03-07