湖北省松滋市人民醫(yī)院放射科(湖北 松滋 434200)

曾 春

DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描在評估TACE治療肝癌患者的臨床價值

湖北省松滋市人民醫(yī)院放射科(湖北 松滋 434200)

曾 春

目的探討擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描對動脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療肝癌患者療效評估的臨床價值。方法以我院2012年1月-2015年1月收治的40例肝癌患者為研究對象，均行TACE治療，術(shù)后4-6周行DWI檢查及CT增強(qiáng)掃描，以術(shù)后再次數(shù)字血管減影造影(DSA)腫瘤染色結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析DWI、CT增強(qiáng)掃描及兩者聯(lián)合對患者術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)評估敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。結(jié)果TACE術(shù)后MRI或CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶95個，DSA證實病灶陽性77個，陰性18個。以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描敏感度100.0%，特異度94.4%，準(zhǔn)確度98.9%，CT增強(qiáng)掃描敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為84.4%、88.9%、85.3%。結(jié)論DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描對TACE術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)檢出率比DWI 或CT增強(qiáng)掃描高，可作為肝癌患者TACE治療效果評估的主要手段。

擴(kuò)散加權(quán)成像；CT增強(qiáng)掃描；動脈化療栓塞術(shù)；肝癌

據(jù)統(tǒng)計，我國肝癌發(fā)病率在全球病患中占1/2以上，通常發(fā)病急且進(jìn)展快，具有腫瘤多發(fā)、惡性率高特點[1]，進(jìn)而大部分患者失去手術(shù)切除機(jī)會(手術(shù)切除率約20%)。經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)(TACE)為微創(chuàng)非手術(shù)治療，安全性高且見效快，已然成為非手術(shù)患者治療重要手段[2]。臨床發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)情況正確判斷，對其療效評估及后續(xù)治療指導(dǎo)具有十分重要意義。目前臨床關(guān)于擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)、CT掃描對肝癌患者TACE術(shù)后療效或隨訪研究較多，但關(guān)于DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描對TACE術(shù)后療效評估研究基本沒有?；诖?，本研究以TACE術(shù)后再次數(shù)字血管減影造影(DSA)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描對肝癌患者行TACE治療效果評估的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料抽取我院2012年1月～2015年1月收治的肝癌患者共40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者影像學(xué)資料完整；③TACE術(shù)后MRI掃描或CR檢查發(fā)現(xiàn)病灶殘留或復(fù)發(fā)；④均行DSA檢查。其中男26例，女14例；年齡40～75歲，平均(52.4±12.1)歲。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)：Seldinger術(shù)對股動脈穿刺插管，導(dǎo)管至肝總動脈后造影，且對腸系膜上動脈及膈下動脈造影，了解病灶部位、大小、血管等情況。根據(jù)病灶部位決定導(dǎo)管插入深度或位置，若患者未伴有靜脈瘺，則直接插入到腫瘤供血血管灌注栓塞；若患者伴靜脈瘺，則先經(jīng)由明膠海綿或其他對瘺口栓塞，后灌注栓塞。化療栓塞藥物為5-氟尿嘧啶、順鉑、絲裂霉素，栓塞劑為表阿霉素、碘化混合乳化劑。造影復(fù)查栓塞滿意后結(jié)束治療。

1.2.2 DWI檢查：40例患者于TACE術(shù)后4～6周行MRI檢查，儀器設(shè)備選擇GE 1.5T Signa Twin S，8通道腹部相控陣線圈。先常規(guī)平掃，包括T2WI(FRFSE序列、FIESTA序列)、T1WI掃描(FSPGR序列)，掃描范圍為膈頂?shù)诫p腎下極。DWI：選擇SE/EPI序列，x、y、z軸上施加擴(kuò)散梯度，相關(guān)參數(shù)：TR、TE分別為4000ms、55ms，F(xiàn)OV為38cm×22cm，層厚、層間距分別為6mm、1mm，矩陣128×128，掃描時間32s，1次屏氣掃描。掃描對比劑為15ml釓噴酸葡胺，通過高壓注射液經(jīng)肘靜脈穿刺注入，流速2.5ml/s，接著15ml生理鹽水注入。采集并分析平掃圖像、動脈期、門靜脈期及延遲期圖像。

1.2.3 CT掃描：儀器設(shè)備選擇Siemens sensation 64型CT掃描機(jī)，相關(guān)參數(shù)：管電壓、管電流分別為120kV、200mA，掃描層厚、重建圖像層厚分別為2mm、5mm。先對全肝行平掃，后行增強(qiáng)掃描，對比劑為1.5ml/kg優(yōu)維顯，通過高壓注射液經(jīng)肘靜脈穿刺注入，流速為3ml/s。對比劑注射后20～25s、70s、120～180s分別行肝動脈期、門靜脈期、平衡期掃描。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料(%)表示，χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DSA檢查結(jié)果40例患者經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)治療后行DSA復(fù)查，肝癌單發(fā)14例，多發(fā)26例。MRI或CT檢出病灶95個，DSA證實病灶陽性77個，病灶陰性18個。陰性病灶碘油沉積均勻，而陽性病灶中碘油沉積不均34個，碘油沉積均勻8個，新病灶35個，見圖1。

2.2 DWI、CT增強(qiáng)掃描結(jié)果以DSA復(fù)查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，DWI檢查出病灶陽性70個，陰性16個，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.9%、88.9%、90.5%。CT增強(qiáng)掃描檢出病灶陽性60個，陰性16個，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為84.4%、88.9%、85.3%。DIW聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100.0%、94.4%、98.9%。見表1，見圖1-5。

表1 DWI、CT增強(qiáng)掃描及兩者聯(lián)合檢查結(jié)果與DSA結(jié)果比較（個）

3 討 論

肝癌早期癥狀無特異性，發(fā)病隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)時多處于中晚期，進(jìn)而手術(shù)切除率低。經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)因其微創(chuàng)、安全性高、見效快等特點成為較多肝癌患者治療的重要手段，雖然該術(shù)可致腫瘤不同程度壞死，但多壞死不徹底，易殘留病灶或腫瘤復(fù)發(fā)，為此需多次TACE治療[3]。多次治療雖能在一定程度上減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但可能損傷肝組織，影響其功能，為此對TACE治療效果客觀、準(zhǔn)確評估對其后續(xù)治療開展至關(guān)重要[4]。

眾所周知，影像學(xué)技術(shù)在腫瘤診斷、治療效果及預(yù)后評估中有重要作用，臨床常見影像學(xué)方法包括DSA、MRI、CT等。DSA能將肝內(nèi)原有沉積碘油去除，對新出現(xiàn)動脈供血灶異常情況可有效反映，敏感度高，被稱之為TACE療效評價最準(zhǔn)確影像學(xué)手段，但它屬于創(chuàng)傷性操作，進(jìn)而臨床應(yīng)用受限。為此筆者將DSA檢查作為本次研究DWI、CT增強(qiáng)掃描診斷價值分析的標(biāo)準(zhǔn)。CT在TACE術(shù)后療效評價中應(yīng)用較多，通常CT掃描后無強(qiáng)化區(qū)域則腫瘤壞死，若掃描區(qū)域強(qiáng)化則提示存在殘留腫瘤。且相比普通CT，多層螺旋CT檢查掃描速度更快且其圖像后處理技術(shù)強(qiáng)大，對腫瘤大小、形態(tài)、血供、腫瘤內(nèi)碘油沉積等情況可清晰顯示[5]。同時增強(qiáng)掃描通過自動高壓注射器注入對比劑，結(jié)果更科學(xué)，對腫瘤大小等情況可量化分析。李洪松[6]等人研究表明多層螺旋CT在肝癌TACE治療后療效分型評估中有重要作用，且以碘油沉積表現(xiàn)為依據(jù)。由于肝癌患者預(yù)后與腫瘤殘留或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，為此本研究將TACE治療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)作為該療法效果評價的重要指標(biāo)。本研究選擇TACE術(shù)后MRI或CT檢查腫瘤殘留或復(fù)發(fā)患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)可疑病灶95個，經(jīng)DSA復(fù)查證實陽性病灶77個，陰性病灶18個。所有患者TACE術(shù)后4～6周行MRI、CT檢查，其中CT增強(qiáng)掃描檢出陽性病灶65個，敏感度84.4%，檢出陰性病灶16個，敏感度88.9%，準(zhǔn)確度85.3%。CT增強(qiáng)掃描對TACE治療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)檢出結(jié)果有誤可能與沉積均勻碘油對活性腫瘤殘留部分掩蓋有關(guān)，且碘油會出現(xiàn)線束硬化偽影，這對結(jié)果準(zhǔn)確判斷有一定的影響，另外醫(yī)師專業(yè)水平、檢查時間等均可能造成不良影響。

男，65歲，肝癌，動脈化療栓塞術(shù)后病灶殘留，圖1為CT平掃，圖2-4為三期增強(qiáng)掃描，受碘油沉積影響，異常病灶強(qiáng)化不明顯；圖5為DWI圖像，呈現(xiàn)高信號特點；圖6為DSA復(fù)查圖像，病灶處腫瘤染色。

DWI是MRI檢查一種專有技術(shù)，主要對組織水分子體內(nèi)彌散運(yùn)動反映，而水分子運(yùn)動狀態(tài)和水分子組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)外體積變化等多種因素有關(guān)[7-8]，細(xì)胞膜限制不同，細(xì)胞內(nèi)外水分子彌散也就不一。TACE治療后腫瘤細(xì)胞不同程度壞死，致使原有細(xì)胞膜消散，加快局部水分子彌散，而腫瘤內(nèi)實性細(xì)胞成分和液化壞死組織水分子彌散不同，DWI對上述水分子變化均可檢測，DWI上顯示高信號區(qū)域提示腫瘤活性區(qū)域，表觀擴(kuò)散系數(shù)值比較小；低信號區(qū)域則通常為壞死區(qū)域，表觀擴(kuò)散系數(shù)值較大[9]?？傊?，DWI不僅可對不同組織信號強(qiáng)度對其形態(tài)學(xué)全面觀察，而且可利用表觀擴(kuò)散系數(shù)對組織量化分析，具有形態(tài)、功能成像特點，對TACE治療后各組織成分定性分析[10]。本研究結(jié)果顯示，DWI對TACE治療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)診斷敏感度高達(dá)90.9%，準(zhǔn)確度90.5%，且特異度亦接近90.0%。提示DWI對肝癌TACE治療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)評估敏感度、特異度均較高，與李潔[11]等人研究結(jié)果基本一致。另外，DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描檢查TACE治療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)敏感度100.0%，特異度及準(zhǔn)確度分別為94.4%、98.9%，提示DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描評估TACE治療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均較高。

綜上所述，DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描對肝癌患者動脈化療栓塞術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)判斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均高，可作為肝癌TACE治療后療效評估的重要手段。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Clinical Value of DWI Combined with CT Enhanced Scan in the Evaluation of Transcatheter Arterial Chemoembolization in the Treatment of Patients with Liver Cancer

ZENG Chun. Department of Radiology, the People's Hospital of Songzi City, Songzi 434200, Hubei Province, China

ObjectiveTo investigate the clinical value of diffusion weighted imaging (DWI) combined with CT enhanced scan in the evaluation of the curative effect of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) in the treatment of patients with liver cancer.Methods40 patients with liver cancer treated in our hospital from January 2012 to January2015 were taken as the research objects and were treated with TACE. In postoperative 4 to 6 weeks, DWI and CT enhanced scan were performed. The results of postoperative digital subtraction angiography (DSA) tumor staining again were taken as the golden standard to analyze the sensitivity, specificity and accuracy of DWI and CT enhanced scan and the combination of the two in the evaluation of tumor residual or recurrence.ResultsAfter TACE, 95 lesions were found by MRI or CT reexamination, 77 positive lesions were confirmed by DSA and 18 lesions were negative. Taking the results of DSA were taken as the golden standard, the sensitivity of DWI combined with CT enhanced scan was 100.0%, specificity 94.4% and accuracy 98.9%. The sensitivity, specificity and accuracy of CT enhanced scan were 84.4%, 88.9% and 85.3%, respectively.ConclusionThe detection rate of DWI combined with CT enhanced scan in tumor residue or recurrence after TACE was higher than that of DWI or CT enhanced scan, which can be used as a major method in the evaluation of the curative effect of TACE in the treatment of patients with liver cancer.

Diffusion Weighted Imaging; CT Enhanced Scan; Transcatheter Arterial Chemoembolization; Liver Cancer

R445.3;R735.7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.04.025

曾 春

2016-02-25