武警四川省總隊醫(yī)院(四川 樂山 614000)

李 俊 帥存勇

肝硬化及其繼發(fā)性改變的CT影像學(xué)特征研究

武警四川省總隊醫(yī)院(四川 樂山 614000)

李 俊 帥存勇

目的探討肝硬化及其繼發(fā)性改變的CT影像學(xué)特征，提高對其認(rèn)識及診斷水平。方法選取經(jīng)本院臨床確診的肝硬化病患50例，進行螺旋CT掃描，并對肝硬化及其繼發(fā)性改變的CT影像學(xué)檢查進行回顧性分析。結(jié)果50例肝硬化中，10例(占20%)肝臟大小改變，12例(占24%)肝臟表面呈現(xiàn)波浪狀，25例(占50%)患者肝密度減低，16例(占32%)患者肝密度增高，13 例(占26%)具有脾大現(xiàn)象，15例(占30%)具有腹水現(xiàn)象，20例(占40%)具有門靜高壓現(xiàn)象。其中48例肝硬化CT掃描異常，均正確診斷；2例由于不具有典型肝硬化而被延誤診斷。結(jié)論肝硬化及其繼發(fā)性改變胸部異常表現(xiàn)多樣，通過CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)異常，有助于判斷肝硬化及其繼發(fā)性改變病情，并指導(dǎo)臨床診斷與治療。

肝硬化；繼發(fā)性改變

肝炎作為國內(nèi)外一種常見的慢性疾病，給患者帶來巨大的危害，由多種因素引起，如病毒、酒精、藥物損害、寄生蟲感染等。肝炎進一步發(fā)展的后果就是肝硬化，肝硬化是一種慢性、具有再生性和彌漫性的疾病[1]。肝硬化患者通常表現(xiàn)出肝臟異常，且如果進一步發(fā)展，通常肝臟會表現(xiàn)出繼發(fā)性改變。目前評價肝硬化病情程度的常用方法是組織活檢，但是該方法會形成一定創(chuàng)傷并有一定的局限性。而通過CT影像學(xué)檢查，可以及時發(fā)現(xiàn)肝硬化及其相關(guān)性繼發(fā)性病變，對于判斷肝硬化病情程度及治療具有重要意義，但目前這方面研究較少，本文現(xiàn)就肝硬化及其繼發(fā)性改變的影像學(xué)表現(xiàn)進行分析研究，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料經(jīng)臨床和病理(包括部分手術(shù)和穿刺活檢)證實的肝硬化患者50例, 年齡26～65歲，平均年齡47±6歲；男22例，女28例；病程為8個月～6年，平均(3.5±1.3)年。臨床表現(xiàn)有消瘦、貧血、黃疸、腹脹、腹水、脾大和靜脈曲張等癥狀[2]。根據(jù)肝病嚴(yán)重程度的child-Pugh分級方法(表1)將肝硬化病人進行分級：其中child-PughA級22例；child-PughB級13例；Child-PughC級15例。

1.2 檢查方法CT掃描之前10～20分鐘，口服4～5%泛影葡胺300ml，充盈胃腸道。50例患者均采用美國GE 750HD螺旋CT掃描系統(tǒng)進行胸部多層螺旋掃描。掃描全程需要患者保持平靜，以胸式呼吸為主，腹式呼吸為輔。掃描方向為膈肌至肺尖部，層厚8mm，螺距0.875，電壓120KV，電流40～80mA，重建間隔為2.5mm[3]。其中重點針對30例患者進行增強掃描，采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射“碘帕醇”非離子型造影劑60～90ml，其濃度為300mgI/ml。注射速率2.5ml/ s，延遲25s掃描，掃描范圍從氣管分歧部至髂骨翼上緣水平。

1.3 圖像處理CT圖像由2名影像科副主任醫(yī)師采用雙盲法進行評價。

2 結(jié) 果

50例病理證實的肝硬化患者中有胸部CT掃描異常的有48例，占總數(shù)的比例為96%。各種異常情況具體如下。

2.1 肝臟大小改變10例(占20%)肝臟大小改變。其中4例患者CT顯示肝臟尾葉、左葉外側(cè)段增大、方葉萎縮(圖1)；3例患者CT顯示左葉外側(cè)段增大、右葉萎縮(圖2)；3例患者CT僅顯示為左葉外側(cè)段增大。

2.2 肝臟形態(tài)輪廓改變其中有12例(占24%)患者表現(xiàn)出肝臟表面呈現(xiàn)波浪狀(圖3)，形態(tài)輪廓與正常有一定區(qū)別。

2.3 肝臟密度的改變25例(占50%)肝硬化患者肝密度表現(xiàn)為減低，其中15例患者為不均勻性減低(圖4)，10例患者為均勻性減低。16例肝硬化患者肝密度表現(xiàn)為增高，其中10例患者為均勻性增高，6例患者為不均勻性增高，出現(xiàn)高密度再生結(jié)節(jié)(圖5)。

2.4 肝硬化繼發(fā)性改變50例肝硬化患者繼發(fā)性改變主要表現(xiàn)有脾臟腫大、腹水門靜脈高壓等病癥。

13例(占26%)脾臟腫大患者中有7例脾臟腫大至肝右葉下端，6例患者脾臟增厚為7～10cm(圖6)。腹水患者15例(占30%)，表現(xiàn)為肝腎和肝、脾的外緣之間有半月狀的低密度水樣影子(圖7)。20 例(占40%)患者具有門靜脈高壓CT影像，主要為門靜脈及其脈分支呈條狀或者扭曲狀的擴張的血管影像，以及結(jié)節(jié)狀的軟組織影像(圖8)。其中有8例患者CT顯示為肝內(nèi)門靜脈分支擴張，5例患者CT顯示為胃底靜脈曲張(圖9)。

表1 肝病嚴(yán)重程度的child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)

3 討 論

肝臟作為人體重要的消化器官之一，在生命維持與新陳代謝的過程中不可缺少，與其他的內(nèi)部器官共同組成了一個完整的生命系統(tǒng)。但是肝臟在肝硬化病變過程中會引起肝臟大小改變、肝臟形態(tài)輪廓改變、肝臟密度改變等常見病變。同時隨著肝硬化程度加深，會帶來繼發(fā)性的改變，如脾臟增大、腹水以及門靜脈高壓等并發(fā)癥[4]。因此通過CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)異常，有助于判斷肝硬化及其繼發(fā)性改變病情，并指導(dǎo)臨床診斷與治療。

肝硬化早期主要由于脂肪浸潤、變性再生與肝細(xì)胞的水腫等因素，使肝臟的形態(tài)輪廓成飽滿狀。病情加重至晚期，纖維組織生長，導(dǎo)致肝臟體積縮小，此時伴隨斑痕收縮[5]。肝臟大小的改變主要是因為肝臟各葉體積大小改變以及彼此比例失調(diào)，但臨床上主要表現(xiàn)為肝臟左葉、尾葉增大以及肝臟右葉萎縮。右葉的縮小或增大會牽連膽囊和肝門的位移，而左右兩葉以及尾葉的萎縮又會增寬肝裂。根據(jù)Harhin 資料顯示，肝硬化時期尾葉與右葉的橫徑的比值范圍為0.83±0.2，正常為0.37±0.16，改值大于0.55時具有臨床意義[6]。肝硬化導(dǎo)致肝臟體積大小的變化的CT影像學(xué)分析：①肝臟增大，主要發(fā)生在肝硬化的代償期，在CT影像上表現(xiàn)為矢狀徑和肝左葉冠狀徑增大，其中冠狀徑尤為明顯。肝右葉呈向下方增大特征，而肝左葉的增大的空間上限制較少[7]。②肝臟萎縮，萎縮代表肝硬化處于失代償期，肝臟左葉向上和向內(nèi)進行萎縮，變小，最后集中在膈下，而肝臟右葉表現(xiàn)為向內(nèi)萎縮，與胸廓之間的距離逐漸增大。左右兩葉的萎縮速度是不相同的，這與它們本身的體積大小有關(guān)，肝左葉較肝右葉小。甚至在肝硬化晚期，萎縮的肝左葉變小到幾乎看不到，只看到萎縮的肝右葉。通常在CT掃描中也會見到肝臟尾葉增大現(xiàn)象，此時萎縮就表現(xiàn)不明顯，本次研究有4例患者有此特征。這可能與肝尾葉的血液供應(yīng)豐富相關(guān)，肝左、右動脈以及門靜脈具有分支對其進行血液供應(yīng)。

肝臟密度的改變病理主要表現(xiàn)在肝細(xì)胞纖維化、肝細(xì)胞的變性壞死、脂肪變性與結(jié)節(jié)再生等方面，密度的改變可呈均勻化與不均勻化[8]。肝臟纖維化過程中，常常伴隨肝臟細(xì)胞的變性、壞死，肝細(xì)胞再生肥大可以導(dǎo)致肝硬化結(jié)節(jié)的形成，伴隨著肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，進一步導(dǎo)致肝臟體積大小、形態(tài)輪廓等改變。而本次研究中有6名患者存在高密度再生結(jié)節(jié)。肝硬化再生結(jié)節(jié)是一系列肝臟纖維化、肝細(xì)胞變性壞死所形成的，并由門靜脈提高血液供應(yīng)[9]。肝硬化再生結(jié)節(jié)從病理上可以分為三種類型直徑位于1～3cm時為小結(jié)節(jié)型，而大結(jié)節(jié)直徑范圍為大于3cm，兩者之間為混合型。而從CT掃描診斷上看，小結(jié)節(jié)的密度一般是均勻顯示的，大結(jié)節(jié)密度一般是不均勻顯示的，本次研究有6名患者為高密度不均勻再生結(jié)節(jié)。

脾大、腹水和門靜高壓是肝硬化繼發(fā)性改變的體現(xiàn)。脾臟腫大判斷的標(biāo)準(zhǔn)是以5個肋單元為底線。如果脾臟未超過此標(biāo)準(zhǔn)而其左右兩徑增寬明顯或者脾臟下緣超哥肝臟下緣也可以被稱作脾腫大[10]。而脾臟腫大不是判斷肝硬化程度的標(biāo)準(zhǔn)，脾臟不腫大不能排除肝硬化的存在，同時肝硬化之間也會有脾臟的腫大現(xiàn)象。腹水基本上都位于肝脾外緣與肝腎之間的空隙處，通過CT掃描可以鑒別，鑒別標(biāo)準(zhǔn)的CT值范圍為5～20Hu之間[11]。肝硬化門靜脈高壓的CT表現(xiàn)通過有靜脈血管擴張、扭曲、分支增粗，以及側(cè)支循環(huán)形成。擴張以后的側(cè)支靜脈通常見于縱隔、腹腔、腹壁以及腹腔后。其中胃冠狀靜脈的擴張以及扭曲對及時發(fā)現(xiàn)門靜脈曲張有很大的幫助[12]。嚴(yán)重的肝硬化患者門靜脈CT掃描可見假瘤，這種假瘤為門靜脈擴張嚴(yán)重形成的。門靜脈高壓常常導(dǎo)致肝內(nèi)門靜脈分支糾纏不清，會表現(xiàn)出血管軟組織密度充盈程度不夠，環(huán)繞著顯影，此時就有血栓存在的可能[13]。

總體來說，肝硬化及其繼發(fā)性改變的典型表現(xiàn)：①肝葉變形、肝體積萎縮、形態(tài)輪廓改變?yōu)椴灰?guī)則狀、肝左、右葉大小比例失調(diào)以及肝裂增寬，本次CT掃描診斷正確；②肝密度改變方面，CT表現(xiàn)為肝密度增大或降低，密度改變均勻與不均勻，甚至再生結(jié)節(jié)；③肝硬化繼發(fā)性改變，體現(xiàn)在脾大、腹水以及門靜高壓等現(xiàn)象。因此通過CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)異常，有助于判斷肝硬化及其繼發(fā)性改變病情，并指導(dǎo)臨床診斷與治療。

圖1 患者女，43歲，肝硬化。CT示尾葉、左葉外側(cè)段增大(直箭)、方葉萎縮(彎箭)。圖2 患者男，37歲，肝硬化。CT示左葉外側(cè)段增大(直箭)、右葉萎縮(彎箭)。圖3 患者女，29歲，肝硬化。CT示肝臟表面呈現(xiàn)波浪狀(直箭)。圖4 患者女，55歲，肝硬化。CT示肝密度不均勻降低(直箭)。圖5 患者男，34歲，肝硬化。CT示高密度再生結(jié)節(jié)(直箭)。圖6 患者女，42歲，肝硬化伴脾大。CT示脾大(直箭)。圖7 患者男，51歲，肝硬化伴腹水。CT示腹水(直箭)。圖8 患者男，30歲，肝硬化伴門靜高壓。CT示門靜高壓(直箭)。圖9 患者男，48歲，肝硬化伴門靜高壓。CT示肝內(nèi)門靜脈分支擴張(直箭)，胃底靜脈曲張(彎箭)。

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(本文編輯: 黎永濱)

The CT Imaging Characteristics Study of the Liver Cirrhosis and the Secondary Change

LI Jun, SHUAI Cun-yong. Sichuan Provincial Corps Hospital of Chinese People's Armed Forces, Leshan 614000, China

ObjectiveTo study the CT imaging characteristics of liver cirrhosis and its secondary change to improve the understanding and diagnostic level.Methods50 liver cirrhosis patient were selected in our hospital clinical diagnosis, and CT imaging of liver cirrhosis and its secondary change were retrospectively analyzed.Results50 cases of liver cirrhosis, 10 cases (20%) of the liver size had changed, 12 cases (24%) of the liver surface were wavy, 25 cases (50%) in patients with liver density decreased, 16 cases (32%) in patients with liver density increased, 13 cases (26%) had splenomegaly, 15 cases (30%) had ascites, and 20 cases (40%) had door static pressure phenomenon.Among them, 48 cases of cirrhosis of the liver CT scan is unusual, and had correct diagnosis, 2 cases were delayed due to no typical cirrhosis diagnosis.ConclusionLiver cirrhosis and its secondary change abnormal chest in diversity, and CT scan of them was abnormal. CT scan can help determine cirrhosis of the liver and its secondary change condition, and guide clinical diagnosis and treatment.

Liver Cirrhosis; Secondary Change; CT Imaging

R657.3+1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.04.021

李 俊

2016-03-09