1.湖北省武漢市第一醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430022)

2.湖北省武漢市第一醫(yī)院急診科(湖北 武漢 430022)

劉明蓉1 李立為2 張東友1

基底節(jié)區(qū)腦出血患者急診的CT表現(xiàn)及手術(shù)選擇分析

1.湖北省武漢市第一醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430022)

2.湖北省武漢市第一醫(yī)院急診科(湖北 武漢 430022)

劉明蓉1李立為2張東友1

目的探析基底節(jié)區(qū)腦出血患者急診CT表現(xiàn)及對(duì)手術(shù)選擇的參考價(jià)值。方法選擇我院神經(jīng)外科2011年8月-2014 年8月收治75例基底節(jié)區(qū)腦出血患者為例，均行雙層螺旋CT檢查，明確患者CT分型并應(yīng)用ADL量表評(píng)估預(yù)后。結(jié)果19例傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)患者中，(Ⅰ+Ⅱ)級(jí)患者所占百分率為84.2%，31例小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱患者的(Ⅰ+Ⅱ)級(jí)患者所占百分率為80.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。50例患者中，共41例患者預(yù)后較佳，為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，其中患者CT分型結(jié)果多為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型患者，分別為1例、7例、16例，預(yù)后良好率達(dá)92.3%，24例Ⅳ型及Ⅴ型患者的預(yù)后良好率則為70.8%，差異的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示CT分型級(jí)別越低，預(yù)后越佳。結(jié)論CT在基底節(jié)區(qū)腦出血患者診斷中的應(yīng)用特征明顯，可盡早確診并為手術(shù)方式的選擇提供參考并預(yù)測(cè)預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

基底節(jié)區(qū)腦出血；CT表現(xiàn)；手術(shù)治療；分型

腦出血為神經(jīng)外科危急重癥，有文獻(xiàn)顯示[1]，患者6個(gè)月內(nèi)死亡率已達(dá)30%～50%?；坠?jié)區(qū)為腦出血最常見(jiàn)部位，供應(yīng)基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈血管直徑較小，且與中動(dòng)脈成垂直關(guān)系[2]，若出現(xiàn)血壓過(guò)高則小動(dòng)脈易纖維壞死而引起腦出血。該部位腦出血易引起偏癱等后遺癥，臨床診治因而受到重視。CT在基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床診斷與手術(shù)治療中均得到應(yīng)用，具有簡(jiǎn)便、高效、直觀及患者耐受佳等優(yōu)點(diǎn)[3]。為探析基底節(jié)區(qū)腦出血患者急診CT表現(xiàn)及對(duì)手術(shù)選擇的參考價(jià)值，本研究以我院神經(jīng)外科收治基底節(jié)區(qū)腦出血患者為例展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院神經(jīng)外科2011年8月～2014年8月收治75例基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對(duì)象，男45例、女30例，年齡52～73歲，平均(64.8±4.2)歲。發(fā)病到入院時(shí)間在1～16h，平均(5.7±0.6) h。18例淺度昏迷、11例深度昏迷。12例合并應(yīng)激性潰瘍綜合征、43例意識(shí)障礙。23例單側(cè)瞳孔放大、20例雙側(cè)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT確診為基底節(jié)區(qū)腦出血；②GCS評(píng)分≥6分；③出血量30～80 ml；④循環(huán)系統(tǒng)基本穩(wěn)定；⑤腦超聲波檢查示中線波移位；⑥家屬簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦疝；②因腫瘤、血管畸形、外傷等原因所致腦出血；③合并糖尿病、冠心病患；④肝腎功能不全；⑤臨床資料不全。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：均應(yīng)用Siemens somtom雙層螺旋CT機(jī)檢查，參數(shù)：管電流與電壓為100mA、120kV，層厚及層距均10mm，OM為基線行頭顱常規(guī)掃描，對(duì)患者血腫部位、血腫形態(tài)、血腫量及周?chē)闆r進(jìn)行觀察與測(cè)量，并行多平面重建以模擬計(jì)算出血量。

1.2.2 手術(shù)方法：50例患者均采取CT定位，結(jié)合臨床表現(xiàn)及血腫類(lèi)型確定手術(shù)方式，本組19例行傳統(tǒng)開(kāi)顱方式，以額顳瓣為主，顳中回切開(kāi)皮層3 cm左右，進(jìn)入血腫腔將血腫徹底清除并有效止血。此外，19例傳統(tǒng)開(kāi)顱患者中，5例為單純開(kāi)顱血腫清除術(shù)，另外14例為開(kāi)顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。31例患者采取小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱，以顳部“Ⅱ”形切口或直切口為主，患者均為血腫累及內(nèi)囊膝部和后肢。

1.3 觀察指標(biāo)明確患者CT分型，分型標(biāo)準(zhǔn)參照Kanno分型法，Ⅰ型：血腫位于內(nèi)囊外側(cè)，未破入腦室；Ⅱ型：血腫延伸至內(nèi)囊中，可破入腦室；Ⅲ型：血腫延伸至內(nèi)囊與丘腦處，且破入腦室；Ⅳ型：血腫位于丘腦處向基底節(jié)區(qū)擴(kuò)散，完全破入腦室；Ⅴ型：血腫擴(kuò)散至腦干處并完全破入腦室。總結(jié)CT影像表現(xiàn)，于術(shù)后1年應(yīng)用ADL量表評(píng)估兩種手術(shù)方法患者術(shù)后日常生活能力，Ⅰ級(jí)：術(shù)后日常生活完全不受影響；Ⅱ級(jí)：日常生活能力部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可行走；Ⅳ級(jí)臥床但有意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。比較兩組(Ⅰ+Ⅱ)級(jí)患者所占百分率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 基底節(jié)區(qū)腦出血急診患者的CT表現(xiàn)分析血腫值在20～80HU，以圓形、腎形或類(lèi)圓形為主，新鮮血腫呈均勻高密度，血腫邊界清晰。血腫周?chē)h(huán)形低密度影，密度逐漸下降，最終變?yōu)榈兔芏溶浕睢Ｈ粞[破入腦室，血腫量小者側(cè)腦室后角易出現(xiàn)高密度血液平面，血腫量大者可見(jiàn)腦室鑄型。出血量超過(guò)60ml者周?chē)X組織出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，顱內(nèi)占位明顯。50例患者CT分型結(jié)果為：1例Ⅰ型、8例Ⅱ型、17例Ⅲ型、16例Ⅳ型、8例Ⅴ型。

2.2 典型患者的CT影像資料分析患者左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)，出血量約105ml，中線結(jié)構(gòu)右偏約1.1cm，蛛網(wǎng)膜下腔出血。右側(cè)基底節(jié)出現(xiàn)軟化灶，雙側(cè)側(cè)腦室周邊腦白質(zhì)脫髓鞘，腦增齡性改變。如圖1-6示。

2.3 患者手術(shù)治療的預(yù)后分析傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)(Ⅰ+Ⅱ)級(jí)患者所占百分率為84.2%，小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)為80.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.102，P=0.750＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩種手術(shù)治療方法預(yù)后比較結(jié)果[n(%)]

2.4 患者預(yù)后與CT分型結(jié)果的分析50例患者中，共41例患者預(yù)后較佳，為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，其中患者CT分型結(jié)果多為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型患者，分別為1例、7例、16例，預(yù)后良好率達(dá)92.3%，24例Ⅳ型及Ⅴ型患者的預(yù)后良好率則為70.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.623，P=0.000＜0.05)，提示CT分型級(jí)別越低，預(yù)后越佳。

3 討 論

基底節(jié)區(qū)腦出血為神經(jīng)外科常見(jiàn)病，隨病情進(jìn)展，患者顱內(nèi)組織受損情況將會(huì)不斷加重，增加致殘與死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]，盡早行手術(shù)治療為該病臨床治療主要原則[5]。CT檢查的應(yīng)用不僅可實(shí)現(xiàn)快速確診，同時(shí)也在血腫定位中發(fā)揮重要作用[6]。

本研究以我院收治基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行分析，結(jié)果示基底節(jié)區(qū)腦出血CT表現(xiàn)明顯，包括①CT值多在50～80HU；②新鮮血腫邊界清楚、均勻、高密度；③血腫周?chē)F(xiàn)低密度環(huán)影，且隨時(shí)間延長(zhǎng)密度逐漸向血腫中心發(fā)展并降低[7]；④血腫少者側(cè)腦室后角出現(xiàn)高密度血液平面，血腫多者形成腦室鑄型。以上征像往往可高效確診基底節(jié)區(qū)腦出血，利于盡快制定手術(shù)方案，以免病情延誤。

在基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)方式選擇上，本研究以傳統(tǒng)開(kāi)顱方式及小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱為主進(jìn)行治療，并將兩種手術(shù)療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)患者中術(shù)后ADL評(píng)級(jí)為(Ⅰ+Ⅱ)級(jí)患者所占百分率為84.2%，小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)則為80.6%，差異P ＜0.05，提示兩種手術(shù)療效無(wú)差異，把握患者適應(yīng)癥選擇手術(shù)方式可取得較好預(yù)后。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)適合出血量多、腦組織廣泛受累患者，小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)適合血腫累及內(nèi)囊膝部及后肢者，進(jìn)一步提示利用CT明確患者腦出血部位、出血量及周?chē)M織受累情況利于手術(shù)方式選擇[8]。有研究提出[9]，CT檢查可根據(jù)內(nèi)囊膝部中心線將患者分為前部型、中間型、后部型、混合型，結(jié)合分型利于手術(shù)入路確定。前部型以側(cè)裂部位入路為主，后部型宜硬膜外取手術(shù)切口，中間型與前部或后部入路類(lèi)似，混合型可根據(jù)血腫分布偏向選擇。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)CT分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ患者共26例，24例ADL分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，預(yù)后佳，24例CT分型為Ⅳ、Ⅴ型患者中，僅17 例ADL分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，預(yù)后良好率差異較大，提示CT分型不僅可為手術(shù)方式的選擇提供參考，同時(shí)也可預(yù)測(cè)預(yù)后[10]。Ⅳ、Ⅴ型出血量往往較大[11]，腦組織受損嚴(yán)重，中線移位明顯，腦疝與死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。有研究總結(jié)[12]，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型患者宜行超早期手術(shù)，并對(duì)破入腦室者進(jìn)行引流，Ⅲ型患者單純手術(shù)往往無(wú)法取得滿(mǎn)意預(yù)后，需謹(jǐn)慎確定治療方案，Ⅴ型患者并無(wú)手術(shù)治療必要。

綜上所述，基底節(jié)區(qū)腦出血的CT征象明顯，利于盡早確診并根據(jù)影像學(xué)所示信息確定手術(shù)方式，可為患者爭(zhēng)取治療與搶救時(shí)間并預(yù)測(cè)預(yù)后，值得應(yīng)用。

圖1-6 患者左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)，出血量約105ml，中線結(jié)構(gòu)右偏約1.1cm，蛛網(wǎng)膜下腔出血。右側(cè)基底節(jié)出現(xiàn)軟化灶，雙側(cè)側(cè)腦室周邊腦白質(zhì)脫髓鞘，腦增齡性改變。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Analysis of CT Findings and Surgical Selection of Emergency Patients with Cerebral Hemorrhage in Basal Ganglia

LIU Ming-rong, LI Li-wei, ZHANG Dong-you. Department of Radiology, the Combine Traditional Chinese and Western Medicine hospital of Wuhan City, Wuhan 430022, Hubei Province, China

ObjectiveTo explore the CT findings of emergency patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia and the reference value of CT in surgical selection of patients.Methods75 patients with cerebral hemorrhage in the basal ganglia treated in the neurosurgery department of our hospital from August 2011 to August 2014 were treated as the research objects. All patients underwent double-slice spiral CT to make clear CT typing of patients and the prognosis was evaluated with ADL.ResultsAmong the 19 patients undergoing traditional craniotomy, the percentage of grade (Ⅰ+Ⅱ) patients was 84.2%. In 31 cases of patients undergoing small bone window minimally invasive craniotomy, grade (I+II) patients accounted for 80.6%.The difference was not statistically significant (P＜0.05). In 50 patients, 41 patients had better prognosis which was grade I or II and CT typing results of the patients mainly were type I, II and Ⅲ of which the number of cases was 1, 7 and 16. The rate of good prognosis was 92.3%. The rate of good prognosis in 24 cases of type IV and type V patients was 70.8%. The difference was statistically significant (P＜0.05), which indicated that the lower CT type was, the better prognosis was.ConclusionThe application of CT in diagnosis of cerebral hemorrhage in basal ganglia is of significant features and it can provide reference for early diagnosis and surgical selection and can predict prognosis. It is worthy of promotion and application.

Cerebral Hemorrhage in Basal Ganglia; CT finding; Surgical Treatment; Typing

R445.3；R743.34

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.04.005

李立為

2016-03-03