李志榮，劉志明，周林峰，王東，李云建雅安市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，四川雅安　625000

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治療兒童陳舊性孟氏骨折12例的體會(huì)

李志榮，劉志明，周林峰，王東，李云建
雅安市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，四川雅安625000

［摘要］目的總結(jié)分析12例兒童陳舊性孟氏骨折的手術(shù)治療效果.方法選擇該院骨二科2010年1月—2015年8月收治的12例兒童陳舊性孟氏骨折患兒，均采用手術(shù)治療，行切開(kāi)復(fù)位12例，同時(shí)行尺骨近端截骨內(nèi)固定8例，10例行環(huán)狀韌帶重建手術(shù)，12例以細(xì)克氏針固定肱橈關(guān)節(jié).術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，采用Mackay標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定.結(jié)果術(shù)后優(yōu)6例，良5例，差1例，優(yōu)良率為91.7%.結(jié)論粘連松解、尺骨延長(zhǎng)、環(huán)狀韌帶重建及克氏針固定方式在進(jìn)行陳舊性孟氏骨折方面取得了可觀的療效.

［關(guān)鍵詞］陳舊性；孟氏骨折；手術(shù)

孟氏骨折是由Monteggia首先提出，損傷部位發(fā)生在尺骨近端1/3，并合并橈骨頭前脫位.后來(lái)Bado將孟氏骨折的概念擴(kuò)大為任何水平的尺骨骨折合并橈骨頭脫位，并提出了Bado分型.兒童陳舊性孟氏骨折是孟氏骨折在外傷早期未發(fā)現(xiàn)、處置不當(dāng)、延遲診斷及家屬未引起重視產(chǎn)生致兒童肘關(guān)節(jié)功能、外觀均受較大影響的一種骨折.對(duì)于兒童陳舊性骨折脫位定義無(wú)統(tǒng)的具體時(shí)間.

由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，許多學(xué)者都傾向外傷后尺骨骨折愈合，橈骨小頭仍脫位已失去保守治療成功的可能就為陳舊孟氏骨折.而外科學(xué)（成人）骨折定義為＞3周為陳舊性.目前臨床醫(yī)師習(xí)慣將骨折大于3周看作陳舊性.目前兒童陳舊性孟氏骨折治療方案眾多，療效不一. 2010年1月—2015年8月，該院采用手術(shù)治療兒童陳舊性孟氏骨折12例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下.

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

該組病例，男7例，女5例.右側(cè)6例，左側(cè)6例. Bado分型，Ⅰ型9例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例.年齡：5歲2個(gè)月～12歲4個(gè)月.手術(shù)距外傷時(shí)間：1年～8年6個(gè)月，平均3年5個(gè)月.病因：該組病例中家屬疏忽3例，再脫位7例，處治不當(dāng)1例，漏診1例.

1.2方法

該組病例，采用Bayd肘后外側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位3例，經(jīng)肱二頭肌與肱橈肌間隙進(jìn)入2例.切除環(huán)狀韌帶損傷部位的肉芽組織或瘢痕組織，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的增生瘢痕組織，進(jìn)行尺骨截骨，臨時(shí)固定肱橈關(guān)節(jié)，確定尺骨延長(zhǎng)距離，固定尺骨，檢查肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，不穩(wěn)定者取上臂或大腿深筋膜重建環(huán)狀韌帶，在尺骨橈切跡下方鉆一孔，取筋膜條圍繞橈骨頸固定，于屈肘90°用一枚克氏針固定肱橈關(guān)節(jié).

1.3療效評(píng)定

臨床隨訪采用Mackay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)不痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙＜20°，肘部肌力及握力正常；良：肘腕輕痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙＜30°，肘部肌力及握力減弱；差：肘腕痛嚴(yán)重，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙＞30°，肘部肌力及握力明顯減弱.

2　結(jié)果

術(shù)后隨訪3～36月，按Mackay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，術(shù)后優(yōu)6例，良5例，差1例，優(yōu)良率為91.7%，療效滿意.

3　討論

3.1陳舊性孟氏骨折表現(xiàn)

目前國(guó)內(nèi)外陳舊性孟氏骨折后病情進(jìn)展研究較多，主要表現(xiàn)以下幾個(gè)方面：①軟組織方面，多數(shù)由于環(huán)狀韌帶斷裂，橈骨小頭脫位后與關(guān)節(jié)囊、周圍組織等粘連緊密；②橈骨頭由于沒(méi)有肱骨小頭的解剖支撐和壓阻力導(dǎo)致關(guān)節(jié)面失去凹形，變成扁平、甚至凸起，橈骨生長(zhǎng)、使上尺橈關(guān)節(jié)面不在同一水平，尺骨橈切跡也發(fā)生關(guān)節(jié)面扁平情況；③脫位橈骨小頭導(dǎo)致肘部外觀畸形，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致疼痛、功能障礙及神經(jīng)遲發(fā)性損傷.該組患者中發(fā)現(xiàn)橈骨關(guān)節(jié)面扁平及尺骨橈切跡改變5例，橈骨頭明顯延長(zhǎng)1例，達(dá)8 mm.術(shù)中給予粘連切除，適度打磨軟骨面等阻礙橈骨頭復(fù)位的各種因素.

3.2孟氏骨折治療的選擇

在治療兒童新鮮孟氏骨折方面，首選經(jīng)閉合復(fù)位、夾板或石膏外固定治療，大部分預(yù)后良好.對(duì)于保守治療不成功者，采取切開(kāi)復(fù)位后也能取得滿意的療效.但因家屬疏忽、漏診或處治不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致脫位未處理而引起陳舊性脫位發(fā)生.

3.3陳舊性孟氏骨折手術(shù)治療

手術(shù)治療前應(yīng)判斷橈骨是否延長(zhǎng)，是否影響肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位及上尺橈關(guān)節(jié)對(duì)位，是否需要尺骨截骨延長(zhǎng)及內(nèi)固定.該組病例中術(shù)前評(píng)估11例橈骨小頭無(wú)明顯延長(zhǎng)，1例延長(zhǎng)約8 mm，尺骨弓形征7例.對(duì)于進(jìn)行尺骨延長(zhǎng)還是橈骨短縮，不同作者有不同經(jīng)驗(yàn). Demir等［2］采用尺骨延長(zhǎng)、橈骨頭復(fù)位方法矯正單純畸形，取得滿意效果.該組病例中對(duì)于橈骨延長(zhǎng)及尺骨弓形征患兒均進(jìn)行尺骨延長(zhǎng).尺骨延長(zhǎng)方式有斜形截骨、Z字形截骨、利用外固定架延長(zhǎng)等.該組病例中采用斜形截骨使延長(zhǎng)后有充足接粗面，利于骨折愈合.對(duì)于延長(zhǎng)多少采用尺骨截骨后臨時(shí)固定肱橈關(guān)節(jié)來(lái)確定.該組中存在尺骨弓形征患兒同樣采取了斜形截骨來(lái)解決.

尺骨延長(zhǎng)固定后如何維持橈骨頭的穩(wěn)定就顯得非常重要重要.判斷肱橈關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定是在屈曲90度旋轉(zhuǎn)前臂觀察功能肱橈關(guān)節(jié)是否在位.對(duì)于不穩(wěn)定患者需要進(jìn)行環(huán)狀韌帶重建，重建環(huán)狀韌帶材料有自體肌腱如：闊筋膜、肱三頭肌肌腱，異體肌腱等［3-4］.該組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈骨小頭均不穩(wěn)定，采用單獨(dú)克氏針固定2例，采用闊筋膜重建+克氏針固定7例，肱三頭肌肌腱重建+克氏針3例，該組病例中給予克氏針固定目的：固定肱橈關(guān)節(jié)，增加穩(wěn)定性，減輕重建韌帶張力，加速重建環(huán)狀韌帶愈合.克氏針選擇以1枚1.5～2.0 mm為宜，克氏針太細(xì)易折斷，太粗則對(duì)肱骨小頭、橈骨頭骨骺造成損傷.環(huán)狀韌帶重建與否一直存在爭(zhēng)論. Bhaskar［5］對(duì)比分析陳舊性孟氏骨折治療中重建環(huán)狀韌帶和未重建環(huán)狀韌帶的效果，認(rèn)為環(huán)狀韌帶是否重建大多取決于術(shù)中探查橈骨頭穩(wěn)定. Vov Laer等［6］報(bào)道在兒童陳舊性孟氏骨折治療中采用切開(kāi)復(fù)位橈骨頭方法，未進(jìn)行環(huán)狀韌帶重建、尺骨近端截骨外固定，并在三維重建直視下達(dá)到肱橈關(guān)節(jié)解剖復(fù)位；何濤貞等［7］采用粘連松解、關(guān)節(jié)囊緊縮、尺骨截骨內(nèi)固定+克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)治療陳舊性孟氏骨折取得較好療效；Ladermann等［8］認(rèn)為重建環(huán)狀韌帶可增加肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性.陳舊性孟氏骨折因脫位時(shí)間長(zhǎng)，環(huán)狀韌帶與疤痕組織粘連嚴(yán)重，分離困難，修復(fù)有一定難度.過(guò)松環(huán)狀韌帶不利于肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位；過(guò)緊的環(huán)狀韌帶會(huì)限制橈骨頸部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，致前臂旋轉(zhuǎn)功能受限［9］.該組病例中進(jìn)行環(huán)狀韌帶重建術(shù)中發(fā)現(xiàn)重建環(huán)狀韌帶略有松弛，在麻醉去除、肌力回復(fù)后由于肱二頭肌牽拉會(huì)導(dǎo)致半脫位發(fā)生，這也是該組病例采用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)原因.

4　結(jié)語(yǔ)

陳舊性孟氏骨折對(duì)兒童肘關(guān)節(jié)功能、外觀均有較大影響嚴(yán)重時(shí)伴有疼痛及橈神經(jīng)損傷癥狀與體征.切開(kāi)復(fù)位時(shí)，橈骨頭能否順利復(fù)位決定尺骨是否需要行截骨矯形.肱橈關(guān)節(jié)克氏針固定、環(huán)狀韌帶重建能夠維持橈骨頭復(fù)位的穩(wěn)定.橈骨頭脫位時(shí)間和患兒年齡是影響治療效果的重要因素［10］.陳舊性孟氏骨折治療目的是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外形和功能，維持肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥.一般治療越早，矯正效果越好.該組患兒克氏針固定時(shí)間為4～6周，采用被動(dòng)+主動(dòng)方式進(jìn)行，取得良好的治療效果.

該研究認(rèn)為，粘連松解、尺骨延長(zhǎng)、環(huán)狀韌帶重建及克氏針固定方式在進(jìn)行陳舊性孟氏骨折方面取得了不錯(cuò)療效.但該組研究病例數(shù)少，需要進(jìn)一步的病例資料來(lái)驗(yàn)證.

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［中圖分類號(hào)］R726

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）02（c）-0183-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.183

收稿日期：（2015-11-28）

Treat Experience of 12 Cases w ith O ld Monteggia Fracture in Children

LI Zhi-rong，LIU Zhi-ming，ZHOU Lin-feng，WANG Dong，LI Yun-jian
Bone seconddivision，The traditional Chinese medicine hospital of Ya 'an，Ya'an，Sichuan Province，625000 China

［Abstract］Objective To summarize and analyze the surgical treatment effective of 12 cases with old monteggia fracture in children. Methods Selected 12 cases with old monteggia fracture in children in bone seconddivision of our hospital from January 2010 to August 2010，all were performed operation，12 cases open reduction，8 cases carried out proximal ulna bone internal fixation，10 underwent annular ligament reconstruction surgery，all were fixed humeroradial joint by fine kirschner wire，follow-up 3～36 months postoperative. Resu lts Using Mackay standard to assess，postoperative，6 cases were optimal，5 cases were good，poor in 1 case，the effective rate was 91.7%. Conclusion Adhesion release，ulna extending，circular ligament reconstruction and kirschner wire fixation all had achieved considerable results in treatment of old monteggia fracture.

［Key words］Chronic；Monteggia fracture；Surgery