朱伯強，王晨祎

宜興市人民醫(yī)院黨政辦，江蘇宜興214200

宜興市人民醫(yī)院公立醫(yī)院改革實踐和思考

朱伯強，王晨祎

宜興市人民醫(yī)院黨政辦，江蘇宜興214200

2011年，宜興市人民醫(yī)院作為全省第一批公立醫(yī)院改革試點單位之一，在2011年就接到改革試點任務。2013年4月，按照宜興市委、市政府的統(tǒng)一部署，正式實施了以藥品零差率銷售為核心的醫(yī)療服務“價格新政”。近六年來的改革實踐過程，圍繞公益性，抓好內(nèi)部管理，實現(xiàn)了新、舊政策的平穩(wěn)過渡和常態(tài)化運行。該文闡述了該院改革的實踐過程及體會，以供參考。

公立醫(yī)院；價格新政；藥品零差率；改革試點

新中國成立以來我國公立醫(yī)院改革與發(fā)展的歷程取得主要進展。改革中的諸多困難和矛盾，需要政府各部門配合打好這場攻堅戰(zhàn)。當前在推進公立醫(yī)院改革中，各級政府及政府不同部門的協(xié)調(diào)配合是改革能否成功的關鍵，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性是公立醫(yī)院改革的重要條件.為方便患者就醫(yī)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，醫(yī)院管理工作者應堅持實事求是的原則，積極投身公立醫(yī)院改革實踐.新政實施以來，總體上醫(yī)院運行平穩(wěn)，社會反映平淡，工作量明顯增加，工作效率提升，經(jīng)濟缺口較大，改革的路徑總的“前景不似想象中的悲觀，效果也不似想象中的樂觀”。改革帶來了管理導向上的一些變化，取得了一些成效，也存在一些困難和矛盾，處理好“改革目標的實現(xiàn)”與“自身困難的破解”，是當前醫(yī)院發(fā)展中的困惑。如何使二者成為協(xié)同和加力的因素，需要在下一步的改革中重點解決。

1　宜興公立醫(yī)院改革的具體做法

重點是落實補償機制改革，其核心內(nèi)容是以取消“以藥補醫(yī)”為核心的醫(yī)療服務價格體系重建，由三條補償渠道改為兩條渠道。以補償機制改革為切入點，參改醫(yī)院全面取消藥品加成，實行藥品“零差率”銷售，上調(diào)護理和部分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的收費項目。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，按照宜興參與改革的所有醫(yī)院2011年的藥品銷售為總額，按15%的差率計算需要調(diào)價的總量，70%通過調(diào)整醫(yī)療服務價格補償，20%由政府補償，10%由醫(yī)院自我消化。

2　改革實施給醫(yī)院帶來的管理導向

目前，醫(yī)院綜合性改革措施基本到位，新的經(jīng)濟運行機制基本建立，遠期成效雖尚未有明確顯現(xiàn)，但醫(yī)院管理的理念和導向作用已發(fā)生變化，表現(xiàn)如下。

2.1引導醫(yī)院時刻牢記公立醫(yī)院公益性

改革實施以來，對醫(yī)院的約束性考核制度相繼出臺，費用控制、公衛(wèi)職能等公益性指標在考核中的權重大幅提高，指標的達標程度與次年價格能否上浮、財政資金的撥付和醫(yī)?；鸬亩~撥付相掛鉤，促使了醫(yī)院時刻牢記社會效益優(yōu)先的辦院方針。

2.2引導醫(yī)院更加注重能力建設

一方面是能力“托底”責任的需要。提升服務的承載力，提高服務的能力，做強?？疲鼍夹g，始終是縣（市）級醫(yī)院能力“托底”的責任。另一方面是“服務增收”的需要。取消了藥品加成的固有利益，必須通過提供醫(yī)療服務來實現(xiàn)補償，通過擴大服務范圍、提高技術含量來增加收入，保證運行。

2.3引導政府對衛(wèi)生加強主導、加大投入

醫(yī)改方案突出強調(diào)政府在公立醫(yī)院建設、發(fā)展、公益性的維護等方面的責任和義務，并明確了補償?shù)那篮晚椖績?nèi)容。

2.4引導醫(yī)院健全內(nèi)控機制，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

應對“藥品零差率”對醫(yī)院經(jīng)濟運行的現(xiàn)實挑戰(zhàn)，醫(yī)院自身能夠把控是建立以成本和質(zhì)量控制為核心的管理模式，通過規(guī)范的醫(yī)療行為控制醫(yī)療成本，通過精細化管理控制運行成本，進而提高醫(yī)院的整體運行績效。

2.5引導醫(yī)院更重視病人感受，提升醫(yī)療服務水平

“群眾滿意”是公立醫(yī)院改革的最終目標，社會評價的好壞決定著病人就醫(yī)的選擇，引導醫(yī)院管理者更注重人性化服務理念在醫(yī)院基礎設施、流程設計、人文禮儀、權益保障等方面的落實和體現(xiàn)。

3　改革取得的成效

3.1醫(yī)療費用的增長得到有效控制

改革以來，該院醫(yī)療費用的增長得到較好控制，年出院平均費用增長均＜3%。主要的措施是規(guī)范醫(yī)療行為，落實臨床路徑和單病種管理，強化高值材料的考核和藥品的合理使用，在控制費用不合理增長方面收到較好成效。

3.2群眾就醫(yī)負擔有所減輕

在醫(yī)療費用增長得到較好控制的同時，由于政策性調(diào)價和醫(yī)療行為的規(guī)范，醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)也發(fā)生明顯變化，藥品和高值材料在總費用中的占比下降，技術服務性費用占比增加，帶來患者醫(yī)療總費用中可在醫(yī)保中統(tǒng)籌部分的比例明顯提高，結(jié)保得益率有所增加，群眾自負支出減少，就醫(yī)負擔有所減輕。

3.3醫(yī)院服務承載力擴容

面對日益增加的工作量，醫(yī)院不斷挖掘服務潛力來提升服務的承載能力。目前全院開放床位達到近1 600張，?？撇^(qū)擴展到40個，醫(yī)院整體服務承載能力得到提升，目前承擔著宜興市50%以上的門急診、住院業(yè)務和近2/3的急救急診任務。

3.4質(zhì)量管理舉措得到強化

醫(yī)院始終堅持把內(nèi)涵質(zhì)量管理作為建設更具競爭力和輻射力的區(qū)域醫(yī)療中心的核心要素。通過持續(xù)加強基礎質(zhì)量管理、建立醫(yī)療質(zhì)量要素信息化管理體系，構(gòu)建質(zhì)量持續(xù)改進的管理循環(huán)，使院科二級質(zhì)量管理的網(wǎng)絡、活動的內(nèi)容、管理的意識和持續(xù)改進的效能得到整體提升。

3.5專科服務能力明顯增強

作為學科可持續(xù)發(fā)展的核心，醫(yī)院始終重視?？频哪芰ㄔO。改革實施以后，該院進一步在資源配置、人才隊伍、重點?？苿?chuàng)建和基礎設施設備保障等方面采取了綜合舉措。?？撇季指呁晟疲夹g能力持續(xù)提升，醫(yī)技公共平臺建設已具規(guī)模，各項反映醫(yī)院區(qū)域競爭力的指標均得到優(yōu)化和提升。

3.6運行效率得到優(yōu)化，成本控制收到效果

能力的提升帶動效率的優(yōu)化。一方面，通過提升技術能力、優(yōu)化就醫(yī)流程、規(guī)范診療行為，使運行效率得到了提高，全院平均住院日進一步縮短，在病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化的基礎上，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)加快。一方面，以“成本管理”為核心，努力通過醫(yī)療成本和運行成本的控制實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟運行結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，在工作量明顯上升的情況下，全院運行成本和后勤物資采購成本均有所下降。

4　改革的困難與矛盾

4.1患者的就醫(yī)流向發(fā)生改變，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺性更加明顯

縣級公立醫(yī)院改革實施以后，縣域內(nèi)病人的流向發(fā)生了改變，全市統(tǒng)計報表顯示：城區(qū)醫(yī)院，特別是該院的就診量呈持續(xù)上升趨勢，使原本醫(yī)療資源緊張的矛盾更加突出。事實上，剛剛完成布局和架構(gòu)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，其技術和服務的穩(wěn)性格局尚未成型，在目前交通便利、結(jié)保支付政策無差距的情況下，再失去藥品價格優(yōu)勢，群眾就醫(yī)趨向于大醫(yī)院流動，“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的分級醫(yī)療體系難以體現(xiàn)。

4.2醫(yī)療服務價格改革方案存在不合理性，補償缺口較大

從公立醫(yī)院改革實施后醫(yī)院經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)可見，醫(yī)院門診、住院、手術等各項工作指標和床位使用率、周轉(zhuǎn)率等效率指標均有明顯提升和優(yōu)化，但醫(yī)院結(jié)余能力卻明顯下降［1-2］。分析原因：一是以2011年數(shù)據(jù)測算來評估以后的運行情況缺乏精確度和業(yè)務增長的預見度，導致用于測算的總量基數(shù)偏小，直接導致現(xiàn)實運行的缺口。二是技術勞務上調(diào)作為補償主要途徑，調(diào)價的項目偏少，幅度偏小，經(jīng)測算，全市實際補償率不足60%。三是大型醫(yī)技檢查定位需要重新認識。隨著醫(yī)學發(fā)展，生化、彩超、CT、MR等所謂大型醫(yī)技檢查事實上已經(jīng)成為常規(guī)的醫(yī)技檢查必需項目，這些項目幾經(jīng)降價，再下調(diào)15%有不合理性。

4.3醫(yī)保支付能力面臨考驗，醫(yī)療機構(gòu)存在被轉(zhuǎn)嫁風險

公立醫(yī)院改革價格調(diào)整實施以來，老百姓從中得到了實惠和利益，各類醫(yī)?？偟慕Y(jié)保得益率上升了13%，這是一個了不起的成果。但同時也帶來了醫(yī)療機構(gòu)被動承擔、被轉(zhuǎn)嫁的風險。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付能力面臨巨大的考驗。一旦醫(yī)?；痣y以承受，存在醫(yī)?；鸪эL險責任轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機構(gòu)的可能性［3-4］。

4.4工作量增加導致的人員配置的剪刀差在增大，目前績效工資制度的激勵作用難以體現(xiàn)

一方面，隨著業(yè)務工作量的持續(xù)快速攀升，醫(yī)務人員人均工作量和工作負荷在不斷增加，要完成目前的工作任務，需要增加人員配置，但目前人員崗位有限、編制緊缺、配置不足的矛盾還難以協(xié)調(diào)。另一方面，在經(jīng)濟運行狀況欠佳、缺口較大的情況下，醫(yī)院又難以承受過大的用人成本，不敢配置相當?shù)姆蔷幦藛T進行補充，事實上處在人員配置的“兩難”境地［5］。另外，目前正在實行的醫(yī)務人員績效工資制度還不能很好體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值、醫(yī)療風險和工作壓力，調(diào)動醫(yī)務人員積極性難度很大。

5　結(jié)語

公立醫(yī)院綜合改革是系統(tǒng)工程，打好這場攻堅戰(zhàn)，需要政府牽頭，多部門協(xié)調(diào)來共同推進。在下一步公立醫(yī)院改革推進中，應繼續(xù)堅持以推動價格體系改革和完善政府補償落實為抓手，重建醫(yī)療機構(gòu)可靠補償機制；以推動上下聯(lián)動、打造縣域內(nèi)整體醫(yī)療服務體系為抓手，解決分級醫(yī)療問題；以人事分配制度改革和激勵為抓手，充分有效調(diào)動醫(yī)務人員積極性；以多部門的協(xié)同配合為抓手，合力推進縣（市）級公立醫(yī)院綜合改革取得良好成效！

［1］肖月，趙琨，李雪，等.東部某省縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革評價［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2015，8（1）：14-20.

［2］張成萍.淺談公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革［J］.醫(yī)藥前沿，2013（31）：134-135.

［3］畢慶森.醫(yī)藥價格改革對句容市城鄉(xiāng)醫(yī)院業(yè)務影響分析［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25（6）：115-117.

［4］吉科一，陳天琪，黃曉光，等.醫(yī)療服務價格改革對縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行影響的實證分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（10）：61-63.

［5］戴文娟，丁金華，呂娟，等.公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革影響性研究：基于鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（12）：69-71.

Practice and Consideration of Reform of Public Hospitals—Taking Yixing People's Hospital as an Example

ZHU Bo-qiang，WANG Chen-yi
Party and Governmental Office，Yixing People's Hospital，Yixing，Jiangsu Province，214200 China

Yixing People's Hospital，as one of the first batch of public hospital reform test units in the whole province，

the reform test task in 2011，and formally implemented the medical service”price new deal”taking the zero-markup medicine sales as the base according to the unified plan of municipal party committee and municipal government in Yixing in April，2013.We do a good job in the internal management and realize the steady transition and regular operation of new and old policies around the public welfare in the six-year reform practice，and the paper elaborates the practice process and experience of reform for reference.

Public hospital；Price new deal；Zero-markup medicine；Pilot reforms

R197

A

1672-5654（2016）10（a）-0011-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.28.011

朱伯強（1981.9-），男，江蘇宜興人，本科，助理研究員，研究方向：醫(yī)院管理。

（2016-07-05）