魏香蘭

尼可地爾的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

魏香蘭

尼可地爾（Nicorandil）是第一個(gè)用于臨床的具有硝酸酯類作用的離子通道開放劑，能夠抑制Ca2+流入細(xì)胞以及促進(jìn)K+的流出，從而促進(jìn)血管平滑肌的舒張以及冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張，因此在臨床上將尼可地爾廣泛用于治療冠心病。尼可地爾能夠改善穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性心絞痛患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。本文綜合了國(guó)內(nèi)外對(duì)尼可地爾的臨床應(yīng)用進(jìn)行研究，對(duì)臨床上使用尼可地爾治療冠心病、保護(hù)心肌及改善預(yù)后具有指導(dǎo)意義。

尼可地爾；藥理作用；冠心病

【Abstract】

Nicorandil is a potassium channel opener with nitrate effect，which was first used in clinical and it could inhibit the Ca2+input and promote the K+output to promote vascular smooth muscle relaxation and the expansion of coronary artery，so nicorandil was widely used in the treatment of coronary heart disease clinically. Nicorandil can significantly improve the quality of life and prolong survival time of patients with stable and unstable angina. Thispaper combines the research of nicorandil s clinical application to review and it has guiding significance to treat coronary heart disease，myocardial protection and improve the prognosis.

【Key words】Nicorandil，Pharmacological effects，Coronary heart disease

冠心病患者由于頻繁的發(fā)生心絞痛，可能會(huì)出現(xiàn)心肌梗死或猝死，患者會(huì)因此失去運(yùn)動(dòng)能力，使生存質(zhì)量和生存時(shí)間受到嚴(yán)重影響，有的患者甚至?xí)プ岳砟芰?。目前用于治療冠心病的?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）能夠在一定程度上解決冠心病發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的血管閉塞或狹窄的問題，但也可能導(dǎo)致血栓脫落造成遠(yuǎn)端血管阻塞的嚴(yán)重事件發(fā)生，還可能造成邊支血管的堵塞。臨床上PCI的另外一個(gè)缺點(diǎn)是患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)胸痛的癥狀，主要原因是部分患者術(shù)后沒有完全血管化，造成血管供血不足［1］。

尼可地爾（Nicorandil）是一種硝酸鹽類的離子通道開放劑，能夠激活細(xì)胞內(nèi)的鳥苷酸活化酶，促進(jìn)胞內(nèi)環(huán)鳥苷酸的表達(dá)，降低胞內(nèi)Ca2+水平，從而促進(jìn)血管平滑肌舒張和冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張［2］。隨著近年來對(duì)尼可地爾研究的不斷深入，人們對(duì)其結(jié)構(gòu)和藥理作用逐步了解，尼可地爾在臨床上的應(yīng)用逐漸增多，本文綜合近幾年國(guó)內(nèi)外對(duì)尼可地爾治療冠心病的臨床療效進(jìn)行研究。

1　藥理作用

尼可地爾舒張平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的機(jī)制主要包括兩方面［3］：一方面尼可地爾結(jié)構(gòu)上屬于硝酸酯類的煙酰胺衍生物，能夠激活血管平滑肌的鳥苷酸環(huán)化酶，提高胞內(nèi)硝酸酯的水平，從而促進(jìn)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張，增加血液流量，從而防止血管的阻塞，降低心臟負(fù)荷；另一方面尼可地爾作為K+通道開放劑，具有激活A(yù)TP敏感性K+通道的作用，能夠促進(jìn)血管平滑肌的K+-ATP通道開放，細(xì)胞膜超極化從而抑制Ca2+流入，促進(jìn)K+的流出，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈的舒張，減少血流阻力，增加血管容量，降低心臟負(fù)荷以及心肌耗氧量。此外，尼可地爾還能減少冠狀動(dòng)脈的異常痙攣，促進(jìn)心臟內(nèi)膜供血，在增加心肌供氧的同時(shí)有效減少心肌耗氧，改善心肌缺血癥狀。

尼可地爾在心肌缺血再灌注損傷中對(duì)心肌起到保護(hù)作用。陳峰等［4］利用大鼠模型證明了尼可地爾的缺血預(yù)適應(yīng)能夠有效減少心肌梗死及因缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞損傷。心肌缺血的時(shí)候容易出現(xiàn)鈣超載，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高會(huì)使線粒體功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致ATP生成受阻，細(xì)胞會(huì)因?yàn)槟芰康娜笔Ф霈F(xiàn)凋亡。尼可地爾可以通過開放細(xì)胞膜和線粒體膜上的K+通道，促進(jìn)K+的流入以及抑制Ca2+的內(nèi)流，有效減少線粒體內(nèi)Ca2+濃度的異常增加，保護(hù)線粒體的正常功能，維持ATP的產(chǎn)生。因此，尼可地爾能夠有效的保護(hù)心肌，防止心肌損傷。

2　臨床應(yīng)用

近年來有研究從不同方面驗(yàn)證了尼可地爾在PCI術(shù)中和術(shù)后對(duì)心肌的保護(hù)作用，提高患者的預(yù)后能力。

Kim等［5］對(duì)200例不穩(wěn)定心絞痛（UA）患者給予PCI治療，患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組靜脈注射單硝酸異山梨酯，觀察組靜脈注射尼可地爾，剔除不適宜PCI手術(shù)的患者，最后入選的病例對(duì)照組54例，觀察組42例。在術(shù)前和術(shù)后6、12、24 h分別檢測(cè)兩組患者的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I（cTnI）濃度。術(shù)后觀察組（10例，24%）肌鈣蛋白升高的比例低于對(duì)照組（28例，52%），P=0.01。之后觀察組組超聲心電圖和左室射血分?jǐn)?shù)值也優(yōu)于對(duì)照組［（65.4±7.2）%，（71.0±6.7）%，P=0.03］。結(jié)果顯示靜脈注射尼可地爾的觀察組的最終治愈效果明顯好于靜脈注射單硝酸異山梨酯的對(duì)照組。國(guó)內(nèi)研究［6］也認(rèn)為，尼可地爾可以減少UA患者在PCI術(shù)中心絞痛發(fā)作和缺血改變，減輕心肌損傷，從而達(dá)到保護(hù)心肌的作用。

Isono等［7］對(duì)尼可地爾在PCI術(shù)后心肌保護(hù)作用進(jìn)行了驗(yàn)證。將擇期PCI的患者分為尼可地爾組和對(duì)照組，每組患者25例。術(shù)前尼可地爾組靜脈注射尼可地爾4 mg，術(shù)后24 h連續(xù)靜脈滴注尼可地爾6 mg/h，并持續(xù)口服尼可地爾到冠脈造影前。在術(shù)前和術(shù)后0、8、24、48 h對(duì)兩組患者進(jìn)行肌酸激酶（CK）、CK-MB和cTnI的測(cè)定，并通過冠脈造影檢測(cè)心室功能。結(jié)果顯示，術(shù)后24 h尼可地爾組的CK，CK-MB 和cTnI均低于對(duì)照組，P值分別為0.014 1，0.048 5和0.010 1。裴瑋娜等的研究［8］也證明，尼可地爾能夠有效抑制患者PCI術(shù)后心肌酶的異常上升，促進(jìn)心室壁的運(yùn)動(dòng)，這說明尼可地爾在PCI術(shù)后起到保護(hù)心肌的作用。

Ota等［9］在隨后的一項(xiàng)研究中證明了尼可地爾在急性心肌梗塞（AMI）患者的治療中對(duì)減少再灌注損傷起到的作用。研究人員將92例首次發(fā)生AMI的患者隨機(jī)分為3組：無尼可地爾對(duì)照組、冠狀動(dòng)脈注射尼可地爾組和冠狀動(dòng)脈結(jié)合靜脈注射尼可地爾組。PCI術(shù)后無尼可地爾組再灌注導(dǎo)致患者出現(xiàn)了胸痛、心率失常的癥狀，而冠狀動(dòng)脈結(jié)合靜脈注射尼可地爾組患者再灌注后無明顯上述癥狀的發(fā)生（P＜0.05）。冠脈結(jié)合靜脈注射尼可地爾組患者靶血管的校正TIMI幀數(shù)（CTFC）和心電圖ST段回落率（STR）相比無尼可地爾組有差異（P=0.04，P=0.006）。說明尼可地爾對(duì)PCI手術(shù)的AMI患者能夠有效減少再灌注損傷，并且單獨(dú)的冠狀動(dòng)脈注射效果不如結(jié)合靜脈注射，也為尼可地爾的使用提供了參考依據(jù)。黃正新等研究［10］認(rèn)為，對(duì)AMI患者PCI術(shù)前靜脈注射尼可地爾4 mg，并以8 mg/h速度持續(xù)輸注24 h，患者住院期間總的心臟事件發(fā)生率和再住院率會(huì)低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3　不良反應(yīng)

研究人員發(fā)現(xiàn)患者在長(zhǎng)期口服尼可地爾之后會(huì)出現(xiàn)年黏膜組織潰瘍癥狀［11-12］。楊孟云［13］通過對(duì)Pubmed和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索發(fā)現(xiàn)近200例口服尼可地爾出現(xiàn)難治性潰瘍的患者。這些粘膜組織潰瘍包括肛周潰瘍、消化道潰瘍、口腔潰瘍等，其中最常見的為肛周潰瘍（59.90%）?；颊咴诔霈F(xiàn)潰瘍后一般都有類似癥狀：潰瘍侵蝕面深，劇烈疼痛并且為非特異性炎癥浸潤(rùn)。當(dāng)出現(xiàn)潰瘍后，患者使用常規(guī)治療潰瘍的方法無效，停止口服尼可地爾后潰瘍可自愈［14］。

4　討論

近幾年，臨床上越來越多的將尼可地爾用于治療冠心病。臨床研究也證明了尼可地爾能夠顯著緩解心絞痛，能夠改善預(yù)后。各國(guó)的指南均有推薦尼可地爾作為緩解心絞痛癥狀的藥物［15］，日本更將尼可地爾作為心肌梗死二級(jí)預(yù)防的基本藥物寫入指南［16］。對(duì)于冠心病患者PCI術(shù)后，尼可地爾能夠抑制心肌酶的產(chǎn)生，促進(jìn)心室壁的運(yùn)動(dòng)，有效降低術(shù)后造成的心肌損傷，對(duì)心肌有保護(hù)作用。但由于研究樣本單一、樣本基數(shù)有限，關(guān)于尼可地爾的使用還需更多的臨床數(shù)據(jù)來支持。

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Progress in Clinical Application and Research Progress of Nicorandil

WEI Xianglan Department of Pharmacy，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361022，China

R541.4

A

1674-9316（2016）17-0093-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.17.065

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361022