唐魯兵　范鳳鳳　李占文

寧波市婦女兒童醫(yī)院乳腺外科，浙江寧波315012

肉芽腫性乳腺炎35例臨床分析

唐魯兵范鳳鳳李占文

寧波市婦女兒童醫(yī)院乳腺外科，浙江寧波315012

目的探討肉芽腫性乳腺炎的臨床、病理特征與診治方法。方法回顧性分析我院2009年8月～2014年7月收治的35例經(jīng)病理證實(shí)的肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）患者的臨床病理資料。結(jié)果35例患者均為經(jīng)產(chǎn)婦，有哺乳史，均為單側(cè)發(fā)病，年齡22～49歲，平均年齡33.4歲，均接受了手術(shù)治療；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，33例無(wú)復(fù)發(fā)，2例復(fù)發(fā)，再次擴(kuò)大手術(shù)治療，未復(fù)發(fā)。結(jié)論GM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)特征不典型，容易誤診，確診必須依靠組織病理學(xué)檢查；手術(shù)是肉芽腫性乳腺炎的有效治療方法。

肉芽腫性乳腺炎；乳腺；超聲檢查；病理學(xué)

［Abstract］Objective To investigate the clinicopathological characteristics，the diagnosis and treatment of granulomatous mastitis of granulomatous mastitis.Methods The clinicopathological data from August 2009 to July 2014 of 35 cases of GM were retrospectively reviewed.Results 35 cases were multipara with history of breast feeding，allwere unilateral onset，aged from 22 to 49 years，mean 33.4 years，all were received operation，the duration of follow-up ranged from 6 to 12 months，33 cases had no recurrence，and 2 cases recurrenced，then extended procedure and had no recurrence.Conclusion GM has no specific and clinacal findings imaging characteristics is not typical，then is misdagnosised easily，only histopathological examination can confirm a definite diagnosis；surgical procedure is the effective treatment modalities.

［Key words］Granulomatous mastitis；Breast；Ultrasonography；Pathology

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是指局限于乳腺小葉的非干酪樣壞死肉芽腫性炎癥。由Kessler和Wolloch［1］首先報(bào)道，臨床較為少見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查缺乏特異性，容易被誤診為乳腺癌、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺結(jié)核等疾病。寧波婦女兒童醫(yī)院2009年8月～2014年7月共收治35例肉芽腫性乳腺炎患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇寧波婦女兒童醫(yī)院2009年8月～2014年7月共收治35例肉芽腫性乳腺炎患者，均為女性，年齡22～49歲，平均33.4歲，均為已婚經(jīng)產(chǎn)婦，為非哺乳期患病，有哺乳史，病程10 d～12個(gè)月，平均4.5個(gè)月，均無(wú)應(yīng)用避孕藥及性激素病史。本組35例患者均為單側(cè)發(fā)病，以乳腺腫塊為主要表現(xiàn)，多伴有疼痛等癥狀；31例為突然出現(xiàn)乳腺腫塊，或者近期腫塊增大。腫塊多位于乳暈區(qū)以外，大小2～8 cm，平均3 cm，特點(diǎn)是質(zhì)韌偏硬，邊界不清，活動(dòng)度欠佳，局部可出現(xiàn)皮膚粘連，急性期可出現(xiàn)“橘皮征”，伴有皮膚紅腫，膿腫形成時(shí)出現(xiàn)波動(dòng)感，后期膿腫破潰可形成竇道；大部分患者后期以反復(fù)乳腺膿腫、乳腺竇道等為主要表現(xiàn)；7例有乳頭內(nèi)陷表現(xiàn)；31例伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；12例伴有乳頭溢液；7例伴有全身發(fā)熱表現(xiàn)；7例患者曾有在本院或外院就診給予抗生素應(yīng)用病史。

1.2方法

1.2.1化驗(yàn)檢查35例患者均抽血行血清泌乳素檢查，其中3例患者血清泌乳素高于正常水平。

1.2.2乳腺B超檢查35例均行乳腺B超檢查，其中29例見(jiàn)乳腺低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，CDFI可見(jiàn)血流增加，4例表現(xiàn)為液性暗區(qū)，提示膿腫形成，2例表現(xiàn)低回聲腫塊，后方顯示聲影，有散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。見(jiàn)封三圖1。

1.2.3乳腺鉬靶檢查乳腺鉬靶檢查參考美國(guó)放射學(xué)會(huì)的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）第四版（0級(jí)：X線顯示不滿意，需結(jié)合其他檢查方法進(jìn)一步檢查；Ⅰ級(jí)：陰性，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；Ⅱ級(jí)：良性表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：可能良性發(fā)現(xiàn)，建議定期隨訪；Ⅳ級(jí)：可疑異常，需考慮活檢；Ⅴ級(jí)：高度懷疑惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施；Ⅵ級(jí)：已經(jīng)病理證實(shí)為惡性）［2］。26例行乳腺鉬靶檢查，其中21例提示為局限性片狀致密影，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)皮膚水腫增厚，未見(jiàn)明顯簇狀鈣化；3例可見(jiàn)孤立的高密度塊影；2例顯示局部結(jié)構(gòu)扭曲；乳腺鉬靶診斷22例為乳腺增生癥，不排除或可疑癌變，BI-RADS分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；3例考慮炎癥病變，BI-RADS分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；1例診斷良性腫瘤，BI-RADS分級(jí)Ⅲ級(jí)。

1.2.4乳腺M(fèi)RI檢查3例行乳腺M(fèi)RI檢查，顯示不規(guī)則腫塊影，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示不均勻強(qiáng)化，邊緣呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，提示炎癥性病變。

1.2.5空芯針穿刺活檢16例行空芯針穿刺活檢，可見(jiàn)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷為慢性炎癥。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果

對(duì)于術(shù)前出現(xiàn)乳腺皮膚紅腫，局部有疼痛者，或穿刺證實(shí)為炎癥或者B超提示有膿腫形成者，術(shù)前均給予抗生素治療，待炎癥消退后再手術(shù)治療。35例患者均行手術(shù)治療，其中20例行腫塊局部擴(kuò)大切除，13例行乳腺區(qū)段切除，1例因病變廣泛行乳腺皮下腺體切除，另有1例因反復(fù)發(fā)作，行乳腺單純切除，術(shù)后患者均給予青霉素、或者頭孢類抗生素或者喹諾酮類等抗生素應(yīng)用。11例取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，均未見(jiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)?；颊咝g(shù)后門診復(fù)查，隨訪6～12個(gè)月，均行乳腺超聲檢查，33例無(wú)復(fù)發(fā)，2例復(fù)發(fā)，再次擴(kuò)大手術(shù)治療，未復(fù)發(fā)。

2.2病理檢查結(jié)果

35例患者術(shù)后石蠟切片病理組織學(xué)確診為肉芽腫性乳腺炎。大體標(biāo)本中見(jiàn)腫塊界限不清，切面灰白或灰黃，有小膿腔存在。鏡下觀察：病變以終末導(dǎo)管小葉單位為中心，呈多灶性分布，形成結(jié)節(jié)性肉芽腫，其成分為中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞（封三圖2、3）。

3　討論

GM又稱肉芽腫性小葉炎、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎等，病變以小葉周圍肉芽腫性炎癥為特征。該病雖屬良性病變，但極易與乳腺癌、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺結(jié)核等混淆，占乳腺疾病的0.025%～3.000%［3］。GM發(fā)病原因不清，有學(xué)者認(rèn)為其與服用避孕藥、高泌乳素血癥有關(guān)［4，5］，也有學(xué)者認(rèn)為與特殊細(xì)菌感染（如棒狀桿菌、霉菌、放線菌）等有關(guān)［6］，Ozel等［7］認(rèn)為其與自身免疫等因素相關(guān)。本組35例患者均無(wú)應(yīng)用避孕藥及性激素的病史，僅3例血清泌乳素升高，可見(jiàn)應(yīng)用避孕藥及性激素、高泌乳素血癥等不是本病的主要原因，與郭巨江等［8］研究相同；GM多為生育期女性，發(fā)病年齡17～52歲，平均33歲，所有患者均為經(jīng)產(chǎn)婦，多有哺乳經(jīng)歷，通常在哺乳后5年內(nèi)發(fā)?。?，10］，Baslaim等［11］研究發(fā)現(xiàn)部分GM患者習(xí)慣于一側(cè)乳房哺乳，之后GM發(fā)生于對(duì)側(cè)乳房。Erozgen等［12］認(rèn)為各種原因?qū)е氯橹俜e，淤積物在乳腺間質(zhì)作為化學(xué)反應(yīng)物誘發(fā)炎性反應(yīng)與該病有關(guān)，屬于自身免疫性疾病。Ogura等［13］研究發(fā)現(xiàn)GM病灶處有大量的IgG4+漿細(xì)胞及CD4+或CD8+的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，其中部分患者血清中IgG4+明顯升高，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑有效，提示GM可能與自身免疫有關(guān)。本組35例平均發(fā)病年齡33.4歲，均為經(jīng)產(chǎn)婦，有哺乳史，可能與乳汁等誘發(fā)的炎性介質(zhì)反應(yīng)有關(guān)。Aghajanzadeh等［14］曾報(bào)道97%的肉芽腫性乳腺炎患者抗生素治療沒(méi)有明顯效果。本組11例患者取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，均未見(jiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，提示細(xì)菌感染應(yīng)該不是本病的主要原因。但劉英等［15］報(bào)道部分肉芽腫性乳腺炎患者膿液可培養(yǎng)出棒狀桿菌，應(yīng)用特異性抗生素治療有效。劉殿剛等［16］報(bào)道24例GM患者9例細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，但抗酸染色為陰性，未發(fā)現(xiàn)分枝桿菌及真菌。

GM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常以單側(cè)乳腺腫塊就診，可伴有局部紅腫、疼痛等癥狀，反復(fù)發(fā)作者可累及整個(gè)乳房。本組病例以乳腺腫塊就診者居多，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)乳腺腫塊，或者近期腫塊明顯增大，發(fā)病初期容易誤診為乳腺癌，腫塊多質(zhì)韌偏硬，邊界不清，活動(dòng)度欠佳，隨著發(fā)展可出現(xiàn)皮膚紅腫，膿腫破潰，竇道形成等癥狀。與乳腺癌不同的是80%的患者病史中乳腺局部出現(xiàn)不同程度的疼痛［17］。本病由于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，影像學(xué)檢查與乳腺癌較難鑒別，與其他乳腺炎癥等不易鑒別，誤診率據(jù)報(bào)道高達(dá)40%［18］。本組患者全部進(jìn)行了B超檢查，部分患者進(jìn)行了鉬靶檢查，但檢查結(jié)果顯示2種檢查對(duì)該病的診斷沒(méi)有特異性；MRI檢查有助于鑒別乳腺疾病的良惡性，朱麗萍等［19］報(bào)道本病MRI特點(diǎn)是T1WI呈等信號(hào)或高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可顯示不均勻混雜強(qiáng)化，漸進(jìn)性強(qiáng)化區(qū)域伴周邊環(huán)狀強(qiáng)化，結(jié)合形態(tài)學(xué)分析，多可與乳腺癌等鑒別開(kāi)來(lái)。本組3例患者行MRI檢查，均提示炎癥病變。Aghajanzadeh等［14］研究認(rèn)為細(xì)針穿刺對(duì)于本病僅有39%的診斷正確率，而空芯針穿刺診斷本病的正確率為94.5%。Hovanessian Larsen等［20］報(bào)道在超聲引導(dǎo)下行空芯針穿刺活檢，診斷正確率可達(dá)96%。鄧菊慶等［21］報(bào)道30例肉芽腫性乳腺炎在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)，通過(guò)超聲觀察病灶范圍，并旋切至病灶完全切除，不僅可以獲取足夠組織達(dá)到診斷目的，而且可以起到治療作用。本組16例行空芯針穿刺，顯示慢性乳腺炎或肉芽腫性乳腺炎，因此空芯針穿刺對(duì)于本病的診斷有一定意義。

GM與乳腺癌、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺膿腫等較難鑒別，確診還需依靠病理檢查［3］。本組35例患者均行病理檢查，診斷為肉芽腫性乳腺炎。本病主要病理特征：肉芽腫以小葉分布為中心，呈結(jié)節(jié)狀多灶性分布，為非壞死性肉芽腫，可見(jiàn)以上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)［22］。其與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥鑒別的關(guān)鍵在于擴(kuò)張的導(dǎo)管周圍顯著的漿細(xì)胞浸潤(rùn)，病變晚期通常伴有導(dǎo)管纖維化及分泌物濃縮［23］。

目前關(guān)于肉芽腫性乳腺炎的治療尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，一般認(rèn)為手術(shù)治療是主要治療方法，手術(shù)方式以腫塊切除或者乳腺區(qū)段切除術(shù)為主，選用何種手術(shù)方式應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況而定［10］，手術(shù)切除的關(guān)鍵在于病變組織的完整切除，一般以擴(kuò)大切除病變?yōu)橹?，切除至正常腺體組織。有膿腫形成時(shí)，單純切開(kāi)引流容易復(fù)發(fā)。在手術(shù)區(qū)以碘伏浸泡創(chuàng)面，如手術(shù)創(chuàng)腔過(guò)大，可放置引流。Kiyak等［24］研究認(rèn)為行局部廣泛切除是可行的治療方法，曾報(bào)道24例患者62.5%的行局部廣泛切除取得較好效果，平均隨訪34.8個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。Ocal等［25］報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率16%～50%不等，可能與手術(shù)切除范圍有關(guān)，手術(shù)切除至正常組織才能減少術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。另有學(xué)者［26］提出對(duì)于病變廣泛，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者可以采用保留皮膚的乳房切除術(shù)，聯(lián)合即刻乳房重建等術(shù)式，也可以達(dá)到滿意的治療效果。本組35例患者2例復(fù)發(fā)，擴(kuò)大切除后未復(fù)發(fā)。另有1例因病變廣泛行乳腺皮下腺體切除，1例因反復(fù)發(fā)作，行乳腺單純切除，但未行乳房重建。GM一直被認(rèn)為是一種無(wú)菌性炎癥，單純應(yīng)用抗生素治療效果不佳，但是術(shù)后應(yīng)用抗生素可以減少感染的幾率，減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。因此本組患者均給予抗生素抗感染治療，術(shù)后未出現(xiàn)二次感染的病例。近年來(lái)，有學(xué)者［27］曾報(bào)道應(yīng)用地塞米松治療肉芽腫性乳腺炎取得了一定的療效。但若合并明顯的急性感染，糖皮質(zhì)激素需慎用，或者與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，否則使炎癥擴(kuò)散［28］。

綜上所述，肉芽腫性乳腺炎是一種病因尚不明確的疾病，可能與自身免疫機(jī)制等有關(guān)，影像學(xué)缺乏特異表現(xiàn)，臨床上易被誤診為乳腺癌、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥等疾病，需要組織病理學(xué)明確診斷。一旦明確診斷，手術(shù)完整切除病變組織是目前主要治療手段。

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Clinical analysis of granulomatous mastitis：A review of 35 cases

TANG LubingFAN FengfengLI Zhanwen
Department of Breast Surgery，Ningbo Woman and Children Hospital，Ningbo315012，China

R655.8

B

1673-9701（2016）24-0045-03

2015-09-21）

浙江省寧波市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2011A610055）