避免X線診斷肋骨骨折漏診的探討分折及預(yù)防措施

易素梅

目的探析避免X線診斷肋骨骨折漏診及相關(guān)的預(yù)防措施。方法選取我院2014年1月～2016年1月收治的160例疑似肋骨骨折患者，常規(guī)攝胸部正位片、患者患側(cè)雙斜位片，在復(fù)查時(shí)，除常規(guī)體位攝片外，對(duì)于癥狀顯著且首次沒有發(fā)現(xiàn)骨折的患者，進(jìn)行患側(cè)透視下點(diǎn)片。結(jié)果160例患者，首次X線檢查肋骨骨折，有20例漏診，占12．5%，其中，未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折16例；未發(fā)現(xiàn)明顯肋骨骨折4例。在復(fù)查時(shí)，經(jīng)過(guò)斜位片，改變曝光條件及透視下點(diǎn)片、閱片等得到確診。結(jié)論以單一胸部正位片診斷肋骨骨折，具有一定的局限性，因此，需要結(jié)合多體位攝片，不同時(shí)間攝片及逐根肋骨進(jìn)行仔細(xì)診斷，進(jìn)而最大程度上減少漏診的發(fā)生。

X線攝片；體位；肋骨骨折；漏診；預(yù)防措施

胸部損傷時(shí)，有閉合性損傷或開放性損傷，而胸部肋骨骨折屬于常見胸外傷疾病，尤其是老年人，由于肋骨比較疏松，肋骨彈性減弱，容易骨折［1］。目前，臨床通常采用X線進(jìn)行胸部外傷檢查，然而，由于受解剖結(jié)構(gòu)、生理特點(diǎn)等多方面因素影響，導(dǎo)致其不能完全的顯示患者骨折數(shù)目及骨折部位等，因此，臨床多有肋骨骨折漏診病例的報(bào)道［2-3］。本文將2014年1月～2016年1月收治的160例肋骨骨折患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月～2016年1月收治的160例肋骨骨折患者中，男性90例，女性70例，年齡20～88歲，平均（51.4±10.8）歲，受傷因素：打架20例、車禍傷80例、墜落傷60例。所有患者首次檢查時(shí)間均為受傷30 min～7 d，平均（3.5±1.3）d；復(fù)查在1～2周。外傷患者病情比較嚴(yán)重，首次檢查采取胸部平片正位，也有患者加照側(cè)位片及功能位片，復(fù)查時(shí)，常規(guī)體位攝片后，還要根據(jù)患者病情加照特殊體位片，并進(jìn)行透視下點(diǎn)片。

1.2 方法

首查：儀器選擇柯達(dá)DR機(jī)及500 mA的萬(wàn)東多功能胃腸透視機(jī)，160例疑似肋骨骨折患者均給予X線檢查，常規(guī)攝取胸部后前位或臥位照片，曝光時(shí)叮囑患者屏住呼吸。復(fù)查：多數(shù)患者選擇在1～2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，除了對(duì)患者常規(guī)體位攝片外，對(duì)于胸部片上沒有看到骨折，而患者癥狀非常明顯，或1～2周之內(nèi)癥狀加重沒有緩解的患者等，應(yīng)根據(jù)患者情況加攝特殊體位片，并進(jìn)行透視下點(diǎn)片。

2 結(jié)果

160例患者，首次X線檢查肋骨骨折，有20例漏診，占12.5%，其中未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折16例，在16例中，有2例為第1～2肋骨骨折，3例為3～9肋骨骨折，5例為膈下肋骨骨折，合并肺氣腫4例，合并胸腔積液2例；未發(fā)現(xiàn)明顯肋骨骨折4例，其中3例多根，1例單根多處。在復(fù)查時(shí)，加攝斜位片發(fā)現(xiàn)4例骨折，加大曝光條件后發(fā)生3例膈下骨折，胸腔積液發(fā)現(xiàn)1例骨折；減小曝光條件后，發(fā)現(xiàn)1例骨折，在透視下點(diǎn)片發(fā)現(xiàn)7例骨折，回顧性閱片發(fā)現(xiàn)4例骨折。

3 討論

3.1 漏診原因分析

（1）單一體位。胸部正位攝片時(shí)，胸片架和人體冠狀面呈現(xiàn)5°～15°角，加之，胸部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊，雙側(cè)肋骨呈環(huán)抱狀，且其中部分重疊，容易將骨折部位掩蓋。此外，肋骨骨折的同時(shí)，胸腔臟器大多也會(huì)受到損傷，具體如肺損傷、胸腔積液、肺出血、膈肌、氣胸等等。上述癥狀不僅威脅患者生命，X線檢查時(shí)還可能掩蓋骨折部位，影響攝片效果。因此，選擇單一胸部正位在診斷中具有局限性，容易出現(xiàn)漏診。相關(guān)研究顯示，在診斷肋骨骨折中，胸部正片位診斷率僅為62%左右［4］。（2）受傷部位不明確。對(duì)于復(fù)雜原因?qū)е碌男夭縿?chuàng)傷，患者病情通常較為嚴(yán)重，如昏迷、休克等，無(wú)法主訴受傷部位，且無(wú)法進(jìn)行不同體位、多角度檢查的配合，進(jìn)而對(duì)影響檢查效果；對(duì)于一些細(xì)小骨折、不安全性骨折，即使在首診中采用多角度攝片的方式，依然不能保證完全正確的診斷；（3）主觀因素。部分醫(yī)生由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)與技能掌握不熟練而影響診斷，如不熟悉X線解剖與正常的變異等；再次，在處理圖像時(shí)，工作人員沒有把圖像調(diào)整到最佳，圖像對(duì)比度、分辨率不夠高，對(duì)許多細(xì)微骨折，如：骨皮質(zhì)鄒褶未能很好顯示；另外，還有部分醫(yī)生由于檢查程序不嚴(yán)謹(jǐn)、閱片不夠仔細(xì)等不規(guī)范因素導(dǎo)致漏診［5］，或?qū)钦壅飨蟮恼J(rèn)識(shí)有些偏差，經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，未能在第一時(shí)間做出正確診斷。

3.2 預(yù)防措施

（1）多體位攝片及患側(cè)透視下點(diǎn)片。對(duì)于肋骨骨折患者的檢查，可根據(jù)其受傷的情況決定。在選擇胸片正位時(shí)，由于肋骨弓部重疊，致使漏診率在35%以上。后肋骨骨折可選擇前后位，前肋骨骨折可選擇后前位，對(duì)于肋骨腋段處應(yīng)選擇斜位法，同時(shí)對(duì)于發(fā)現(xiàn)肋骨弓部骨折具有優(yōu)勢(shì)。因此，診斷肋骨骨折應(yīng)選擇胸部正位及患側(cè)雙斜位片（患側(cè)透視下切線點(diǎn)片）為常規(guī)的體位。在對(duì)患者進(jìn)行雙斜位片時(shí)，應(yīng)根據(jù)其疼痛部位選擇角度和體位，不過(guò)有的患者配合不佳也會(huì)導(dǎo)致漏診的發(fā)生。在選擇柯達(dá)DR機(jī)進(jìn)行患側(cè)切線位片時(shí)，透視時(shí)可囑患者或者其家屬用手指沿著垂直X線球管方向指出傷痛點(diǎn)，多角度旋轉(zhuǎn)顯示，攝取斜位片。對(duì)于透視下沒有發(fā)現(xiàn)骨折線者，應(yīng)攝取左右斜位多角度點(diǎn)片，從而降低漏診率［6-7］。對(duì)于胸部片上沒有看到骨折，而患者癥狀非常明顯，如呼吸時(shí)或翻身時(shí)胸部疼痛加重，或1～2周之內(nèi)癥狀加重沒有緩解的患者等，應(yīng)根據(jù)患者情況加攝特殊體位，并在透視下點(diǎn)片。其次，疑是骨折患者，將損傷部分盡量靠近膠片，通常采用低千伏、長(zhǎng)時(shí)間攝片。同時(shí)，攝膈下肋骨或合并胸腔積液等并發(fā)癥者時(shí)，一定要加大條件或選用濾波器、高千伏攝影等，投照時(shí)，中心線必須通過(guò)壓痛明顯處，必要時(shí)進(jìn)行透視下多體位點(diǎn)片，以獲取比較清晰與高質(zhì)量圖像，以提高診斷正確率。（2）不同時(shí)間攝片。首診時(shí)，由于細(xì)小骨折、不安全性骨折導(dǎo)致漏診，而在1～2周再行X線檢查，由于骨折斷端骨痂形成、血腫吸收，則骨折線明顯，有利于診斷［8］。（3）結(jié)合病史仔細(xì)閱片。仔細(xì)觀察每根肋骨情況，親自詢問患者病史，檢查壓痛部位，此外，制定嚴(yán)格的檢查程序、閱片制度，工作人員自身需提高工作責(zé)任心，以達(dá)到降低漏診率的目的［9］。觀察片內(nèi)的每一根肋骨走行、形狀、密度，尤其是上下緣骨皮質(zhì)有無(wú)連續(xù)、光滑，是否中斷或細(xì)微移位，不要遺漏任何細(xì)節(jié)。

綜上所述，以單一胸部正位片診斷肋骨骨折，具有一定的局限性，因此，需要結(jié)合多體位攝片，不同時(shí)間攝片及逐根肋骨進(jìn)行仔細(xì)診斷，進(jìn)而最大程度上減少漏診的發(fā)生。

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Preventing X-ray Missed Diagnosis of Rib Fracture and its Preventive Measures

YI Sumei Department of Radiology，Siming Branch，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361000，China

ObjectiveTo explore how to avoid X-ray missed diagnosis of rib fracture and related preventive measures．MethodsIn our hospital，160 cases of suspected rib fractures were treated in patients with conventional chest radiographs，the patient ipsilateral double oblique film from January 2014 to January 2016． In the review，in addition to conventional postural radiography，the symptoms significant and for the first time no fracture was found in patients with point of view under the ipsilateral point of view．ResultsIn the 160 patients，at the first x-ray rib fractures，20 cases of missed diagnosis，accounting for 12．5%，of which 16 cases of rib fractures were not found; not found in 4 cases of rib fractures． In the review，after the oblique film，change the exposure conditions and the perspective of the next film，reading films to be confirmed．ConclusionTo a single chest anatomical diagnosis of rib fractures，has some limitations，therefore，the need to combine multi-body radiography，do different time to carefully scan and rib-based diagnosis，and thus minimize the occurrence of missed diagnosis．

X-ray，Position，Rib fractures，Missed diagnosis，Preventive measures

R816．8

A

1674-9316（2016）36-0145-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．36．085

福建省廈門市廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院放射科，福建 廈門 361000