張偉新疆職業(yè)病醫(yī)院藥劑科，新疆烏魯木齊　830091

初步探討臨床藥師參與癌痛藥物安全用藥的工作模式

張偉
新疆職業(yè)病醫(yī)院藥劑科，新疆烏魯木齊830091

目的 探討臨床藥師在“癌痛規(guī)范化治療示范病房”參與癌痛藥物安全用藥的工作模式。方法 總結(jié)筆者在癌痛病房進(jìn)行藥學(xué)實(shí)踐的工作經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 總結(jié)歸納臨床藥師參與癌痛規(guī)范化病房疼痛管理的崗位職責(zé)、工作流程及工作內(nèi)容。結(jié)論 要積極發(fā)揮臨床藥師在癌痛藥物治療中的重要作用。

臨床藥師；癌痛；疼痛管理；工作模式

癌痛是腫瘤患者常見的臨床癥狀之一，影響患者生活質(zhì)量的多個(gè)方面，包括軀體、心理、社會(huì)和精神領(lǐng)域［1-2］，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前癌痛的治療策略為綜合治療［3］。2011年原衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)起了創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的活動(dòng)，活動(dòng)重點(diǎn)是通過臨床、護(hù)理、藥學(xué)、行政等多部門共同協(xié)作，進(jìn)一步規(guī)范對(duì)癌痛患者的診療行為。臨床藥師擔(dān)負(fù)著查房、會(huì)診、用藥咨詢、用藥教育、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及病區(qū)麻醉藥品管理等多方面的工作。該院癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師通過一年的臨床工作實(shí)踐，總結(jié)出癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師的工作模式，供同行借鑒。

1　該院癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師的工作崗位職責(zé)

①臨床藥師工作應(yīng)緊緊圍繞患者開展，努力提高臨床合理用藥水平；②通過與臨床醫(yī)生一同參加查房、病例討論和臨床會(huì)診，積極參與臨床藥物治療方案的制定和調(diào)整；③深入臨床治療，發(fā)現(xiàn)并認(rèn)真記錄治療藥物的不良反應(yīng)，作好不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)上報(bào)工作；④開展用藥咨詢，解決醫(yī)護(hù)人員和患者的用藥疑難問題；⑤每季度對(duì)臨床癌痛治療藥物的動(dòng)態(tài)使用情況進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題并反饋臨床；⑥對(duì)門診癌痛患者開展電話隨訪工作，跟蹤并指導(dǎo)患者用藥情況；⑦每月對(duì)門診麻醉藥品處方及癌痛患者病區(qū)病例進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題并反饋臨床。

2　該院癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師的工作流程

癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師工作流程包括：每日參加癌痛示范病房的醫(yī)師早交班和查房工作；對(duì)癌痛患者建立專用藥歷；同醫(yī)師、護(hù)士一起對(duì)癌痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，記錄每日疼痛評(píng)分，根據(jù)評(píng)分及疼痛性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物；審核醫(yī)師開具的醫(yī)囑，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，重點(diǎn)關(guān)注麻醉藥的合理用藥

3　該院癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師在的工作內(nèi)容

3.1麻醉藥品處方審核及日常管理工作

麻醉藥品處方審核及管理是癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師的基本工作內(nèi)容。臨床藥師對(duì)麻醉藥品處方的審核內(nèi)容應(yīng)包括麻醉藥品處方限量、麻醉藥品日限劑量、麻醉藥品給藥頻次是否合理等。臨床藥師對(duì)麻醉藥品處方的審核原則為：①醫(yī)師對(duì)住院患者使用麻醉藥品應(yīng)做到逐日開具，且每張?zhí)幏街荒荛_具1日常用量；②按WHO三階梯止痛原則要求，醫(yī)師對(duì)癌痛患者鎮(zhèn)痛治療應(yīng)遵照 “按時(shí)給藥”的原則；③對(duì)于硫酸嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片，應(yīng)嚴(yán)格按照每12 h的頻次給藥，應(yīng)按照“q*h”注明給藥頻次”；芬太尼透皮貼劑給藥頻次應(yīng)為q3d或q72h，而不應(yīng)為“tiw”“biw”；④由于非甾體類抗炎藥的給藥劑量存在“天花板效應(yīng)”，該類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生常與給藥劑量及用藥持續(xù)時(shí)間相關(guān)；⑤癌痛鎮(zhèn)痛中第二、三階梯鎮(zhèn)痛藥物以及第三階梯鎮(zhèn)痛藥物的不應(yīng)聯(lián)合使用。臨床藥師應(yīng)協(xié)助病房護(hù)士做好麻醉藥品的日常請(qǐng)領(lǐng)、保管工作。

3.2參與癌痛藥物治療方案的制定及調(diào)整

首先，臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師、護(hù)士一起，在對(duì)癌痛患者進(jìn)行治療前進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為癌痛患者制定個(gè)體化的治療方案。根據(jù)患者病情和疼痛程度，提出合理建議，與醫(yī)生一起選擇最適合患者的鎮(zhèn)痛方案。如果疼痛程度有所改變，臨床藥師根據(jù)患者具體情況提出用藥調(diào)整建議：①疼痛控制不佳，出現(xiàn)爆發(fā)痛，可能是阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量不足，需要升階梯治療或者更換鎮(zhèn)痛藥物；②如果出現(xiàn)鈍痛、酸痛等骨痛，需要增加非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素；如果出現(xiàn)刺痛、麻痛等神經(jīng)痛，需要增加三環(huán)類抗抑郁藥、加巴噴丁、卡馬西平等。同時(shí)臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，如果患者有消化道潰瘍史，肝腎功能不全等潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)，需要注意阿片類或非甾體抗炎藥可能引發(fā)的藥物不良反應(yīng)；③癌痛臨床藥師應(yīng)掌握藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)概念。由于鎮(zhèn)痛用的精麻藥品均價(jià)格較高，而癌痛患者用藥一般為長(zhǎng)療程，大劑量。確定最優(yōu)的性價(jià)比藥物治療方案的現(xiàn)實(shí)意義較大。臨床藥師應(yīng)在保證止痛效果滿意的前提下，積極遵循藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則為癌痛病人選擇性價(jià)比高的鎮(zhèn)痛藥品。

3.3參加癌痛患者疑難病例會(huì)診和病例討論

癌痛患者病情往往復(fù)雜，需多學(xué)科會(huì)診合作?！笆痉恫》俊泵鞔_要求：?jiǎn)岱染忈屍朗┛刀ǎ┤談┝俊?00 mg/d屬超大劑量處方，必須進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。在麻醉專用病歷上記錄，并附有會(huì)診單。

3.4參與不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及報(bào)告

臨床藥師要重視監(jiān)測(cè)與記錄藥物的不良反應(yīng)是否發(fā)生。由于臨床醫(yī)師往往容易忽視治療藥物的不良反應(yīng)，所以臨床藥師首先應(yīng)在查房會(huì)診中細(xì)心觀察藥物不良反應(yīng)是否發(fā)生，如發(fā)生藥物不良反應(yīng)立即給予醫(yī)師調(diào)整用藥和處理建議，確保臨床藥物治療的安全性?；颊甙l(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)臨床藥師應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)師和護(hù)士采取正確的救治措施，并認(rèn)真填報(bào)或督促醫(yī)師、護(hù)士自己填報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告表。臨床觀察阿片類藥物不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、便秘、頭暈、瘙癢、尿潴留、認(rèn)知障礙、譫妄和呼吸抑制等。臨床治療除便秘外，大多藥物不良反應(yīng)都是短暫且可耐受的，對(duì)便秘的不良反應(yīng)臨床常需同時(shí)用緩瀉劑治療。

3.5開展對(duì)癌痛患者的用藥教育

臨床藥師參與癌痛患者的教育工作有利于患者消除用藥疑慮，提高依從性。用藥教育主要包括：①按癌痛三階梯止痛原則，對(duì)癌痛患者鎮(zhèn)痛治療應(yīng)“按時(shí)服藥”，不能“按需服藥”。比如對(duì)第一次使用芬太尼透皮貼劑的患者，指導(dǎo)其在使用前用清水清洗應(yīng)用部位，選擇無毛發(fā)的前胸、后背或大腿內(nèi)側(cè)等部位，待皮膚完全干燥后使用，使用時(shí)用手掌用力按壓30 s，確保貼劑和皮膚完全接觸。在更換貼劑時(shí)，應(yīng)在另一部位使用。使用時(shí)避免接觸熱源。每72 h更換貼劑；另外，需要對(duì)癌痛患者或其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)，有些鎮(zhèn)痛藥物，例如鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片等服用時(shí)不能掰開、碾碎或咀嚼藥片后復(fù)用，否則易造成藥物在體內(nèi)釋放加速，導(dǎo)致血藥濃度突升，易引起嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生；②引導(dǎo)患者或其家屬正確認(rèn)識(shí)癌痛藥物治療的重要性，強(qiáng)調(diào)疼痛對(duì)疾病在進(jìn)展的有害性，有效控制疼痛有利于疾病的治療和恢復(fù)，強(qiáng)調(diào)當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)主動(dòng)與醫(yī)師、護(hù)士或藥師進(jìn)行溝通，只有進(jìn)行了正確完善的疼痛評(píng)估，才能有效地治療癌痛；③注意不良反應(yīng)的預(yù)防及處理。告訴患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可能會(huì)出現(xiàn)便秘的不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者平時(shí)多進(jìn)食富含纖維的食物，多喝水。便秘嚴(yán)重時(shí)需要來醫(yī)院就診；④注意出院后的隨訪及繼續(xù)治療；⑤制作患者教育宣傳冊(cè)，通過卡通圖片、通俗易懂的小故事等為患者宣教，藥物咨詢窗口放置手冊(cè)及癌痛藥物小知識(shí)等宣傳單。

3.6門診癌痛患者隨訪

建立隨訪表，患者門診就診一周后，兩周后及1個(gè)月后進(jìn)行為期1個(gè)月的跟蹤隨訪，隨訪內(nèi)容包括服用藥物名稱、劑量、毒副作用，及時(shí)了解癌痛患者服藥情況及相應(yīng)的毒副作用，如患者疼痛控制不佳，及時(shí)告知就醫(yī)?；颊咭缽男圆患眩型磿r(shí)吃，不痛就不吃，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。

3.7門診病例處方和病區(qū)病例點(diǎn)評(píng)總結(jié)，對(duì)麻醉藥品動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)分析

每月定期對(duì)門診癌痛處方及病區(qū)癌痛病例進(jìn)行抽取點(diǎn)評(píng)，根據(jù)《NCCN成人癌痛指南》《腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》等標(biāo)準(zhǔn)，點(diǎn)評(píng)醫(yī)生處方，并在院內(nèi)網(wǎng)公示點(diǎn)評(píng)結(jié)果，與醫(yī)務(wù)科共同協(xié)作，規(guī)范醫(yī)生用藥。每月統(tǒng)計(jì)病區(qū)、門急診各麻醉藥品消耗量，通過數(shù)據(jù)對(duì)比，分析用藥情況。

3.8開展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

“示范病房”作為一個(gè)規(guī)范點(diǎn)，由點(diǎn)鋪面，進(jìn)而規(guī)范全院的麻醉藥品處方。臨床藥師應(yīng)協(xié)同多部分參與合作。為了更好地掌握“示范病房”癌痛相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，本人定期在門診藥房、病區(qū)藥房開展癌痛治療規(guī)范化培訓(xùn)，讓每個(gè)藥師都能在掌握癌痛知識(shí)的基礎(chǔ)上把好關(guān)，真正實(shí)現(xiàn)癌痛治療的規(guī)范化。

4　成績(jī)

2014年12月10日，該院中醫(yī)科病區(qū)創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房通過驗(yàn)收。評(píng)審期間，藥學(xué)專家對(duì)臨床藥師參與癌痛示范病房工作給予了充分的肯定，并提出隨訪工作由藥師來負(fù)責(zé)是一種創(chuàng)新。通過此次評(píng)審，醫(yī)院臨床醫(yī)師、護(hù)士及行政人員對(duì)臨床藥師的角色擔(dān)當(dāng)有了一定的了解，也為我們以后深入臨床服務(wù)打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

5　結(jié)語(yǔ)

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，癌痛患者中，約50%的人會(huì)感到不同程度的疼痛，晚期癌癥患者中約75%的人有疼痛癥狀，其中40%～50%是中度至重度疼痛，25%～30%是非常劇烈的疼痛。在癌痛患者的治療過程中加入臨床藥師為患者、家屬及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)［4］，可以明顯提高癌痛患者用藥合理性、依從性，顯著降低患者疼痛程度［5］。對(duì)于提高癌痛患者生活質(zhì)量是非常有意義的。

癌痛臨床藥師是對(duì)臨床藥師工作模式的又一探索。然而，現(xiàn)階段工作還面臨諸多挑戰(zhàn)，如患者錯(cuò)誤觀念多，改正難；患者教育實(shí)施難度大，阻礙多。臨床藥師的介入，不僅是藥學(xué)工作內(nèi)容的補(bǔ)充，更是整個(gè)癌痛治療隊(duì)伍的完善。這種新的工作模式不僅有助于克服醫(yī)師、護(hù)士對(duì)“只在窗口發(fā)藥的藥師”的認(rèn)識(shí)的局限性，也使臨床藥師真正建立起以病人為中心，服務(wù)臨床的服務(wù)型藥師新模式。

［1］王世平，馬玲，Joanne Chung.疼痛對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量影響調(diào)查［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（4）：233-236.

［2］趙秀升，馬群，陳蓉燕，等.綜合治療中晚期惡性腫瘤疼痛76例臨床觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13（18）：123-124.

［3］方英立，張舒，王耀，等.藥學(xué)服務(wù)對(duì)惡性腫瘤患者藥物治療安全性、依從性的影響［J］.中國(guó)藥房，2011，22（34）：3239-3240.

［4］孔祥鳴，朱均權(quán)，龔黎燕.癌痛規(guī)范化治療與臨床實(shí)踐［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013：34.

Preliminary Study on Work Mode of Clinical Pharmacists Participating in Cancer Pain Safe Medication

ZHANG Wei
Department of Pharmacy，Xinjiang Occupational Disease Hospital，Urumqi，Xinjiang，830091 China

Objective To study the work mode of clinical pharmacists participating in cancer pain safe medication in the cancer pain standardized treatment demonstration wards.Methods The writer's work experience of pharmacy practice in the cancer pain wards was summarized.Results The position duty，work flow and work content of clinical pharmacists participating in cancer pain safe medication were summarized.Conclusion We should actively make the clinical pharmacists play an important role in the cancer pain drug treatment.

Clinical pharmacist；Cancer pain；Pain management；Work mode

R730.5

A

1672-5654（2016）07（b）-0144-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.20.144

張偉（1974.7-），男，滿族，新疆烏魯木齊人，本科，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。

（2016-04-16）