焦二莉，李躍宇，馬文慧內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭　014010

侵襲性真菌感染的3種免疫學(xué)檢測(cè)方法的應(yīng)用研究

焦二莉，李躍宇，馬文慧
內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭014010

腫瘤、AIDS患者、器官移植、導(dǎo)管留置及相應(yīng)藥物的廣泛使用，使得侵襲性真菌感染的患者在不斷增加。侵襲性真菌感染現(xiàn)在使用最普遍的免疫學(xué)檢測(cè)方法包括G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)和隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)，具有靈敏度高，特異性強(qiáng)等特點(diǎn)，作為早期檢測(cè)工具，為侵襲性真菌感染的病情診斷和用藥評(píng)價(jià)提供了參考依據(jù)。該文就此3種常見(jiàn)的免疫學(xué)方法在臨床中的應(yīng)用研究作一綜述。

侵襲性真菌感染；免疫學(xué)檢驗(yàn)方法；應(yīng)用研究

隨著實(shí)體器官的移植、骨髓的移植、留置導(dǎo)管、腫瘤及AIDS患者等的增多，臨床對(duì)免疫抑制劑、抗生素、激素以及抗腫瘤藥物等的廣泛使用，侵襲性真菌感染（IFI）的病人也在不斷增加。然而，傳統(tǒng)的方法中，標(biāo)本培養(yǎng)及鑒定周期較長(zhǎng)，工作人員對(duì)涂片鏡檢的主觀性又較強(qiáng)，對(duì)IFI的診斷比較困難，反靠這些方法容易造成疾病診斷和治療的延誤，因此，近些年，真菌感染的免疫學(xué)方法應(yīng)運(yùn)而生，發(fā)展也較快。尤其是G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)和隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)，臨床應(yīng)用中，不少研究人員結(jié)合實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，逐步驗(yàn)證了這幾種方法不僅具有靈敏度高、特異性強(qiáng)等特點(diǎn)，而且為IFI的早期診斷提供了重要依據(jù)，下面我們就這3種免疫學(xué)診斷方法進(jìn)行分述。

1　隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)

引起人類感染的隱球菌目前多以新型隱球菌為主，嚴(yán)重威脅免疫功能低下和有免疫缺陷的患者，對(duì)于AIDS病人，隱球菌性腦膜炎是最常見(jiàn)的死亡原因之一［1］。其實(shí)，對(duì)于隱球菌病的診斷并不困難，只要能多次從標(biāo)本里檢測(cè)出隱球菌，亦或是檢測(cè)出菌體周圍包被的一層多糖莢膜及莢膜特殊成分，就可以確診。相對(duì)于墨汁染色鏡檢、培養(yǎng)及鑒定的靈敏度低、周期性長(zhǎng)，隱球菌莢膜多糖抗原成分的檢測(cè)顯現(xiàn)出了很大優(yōu)勢(shì)，它靈敏度高、特異性強(qiáng)、及時(shí)準(zhǔn)確，為隱球菌病提供了很有意義的早期診斷價(jià)值。根據(jù)歐洲2008版EORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)，腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)陽(yáng)性已被認(rèn)為是隱球菌感染的確診依據(jù)，分為乳膠凝集法、膠體金法和酶聯(lián)免疫法，以乳膠凝集法和膠體金法應(yīng)用最為廣泛。乳膠凝集檢測(cè)屬于定性和半定量檢測(cè)，快速簡(jiǎn)便，抗原滴度能用來(lái)判斷療效，耗時(shí)約60 min；膠體金法也是一種簡(jiǎn)便快速的方法，無(wú)需鏈霉蛋白酶預(yù)處理，一般從處理標(biāo)本開始起，10 min左右就可以得到結(jié)果；而酶免法靈敏度高，準(zhǔn)確性高，抗干擾能力強(qiáng)，有文獻(xiàn)報(bào)道，ELISA法的影響因素遠(yuǎn)少于乳膠凝集法。王欣等［2］通過(guò)40例腦膜炎腦脊液標(biāo)本進(jìn)行膠體金和乳膠凝集方法的比較，總結(jié)出了對(duì)于新型隱球菌性腦膜炎的檢測(cè)，膠體金法和乳膠凝集法具有一致性，且當(dāng)原始標(biāo)本按1∶20稀釋進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，可顯著提高二者的特異性，有效避免假陽(yáng)性。

隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)已在臨床實(shí)驗(yàn)室廣泛開展應(yīng)用，但此實(shí)驗(yàn)也存在一定的不足。首先，隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)存在假陽(yáng)性和假陰性。文獻(xiàn)報(bào)道，類風(fēng)濕因子、巨球蛋白及毛孢子菌、抗酸桿菌與隱球菌莢膜多糖抗原存在交叉抗原，可引起假陽(yáng)性；而隱球菌莢膜多糖抗原濃度過(guò)低或過(guò)高則會(huì)造成檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假陰性［3］。其次，血清中隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)對(duì)于隱球菌感染的療效監(jiān)測(cè)起不到?jīng)Q定性的作用，不能作為治愈指標(biāo)［4］。

2　G實(shí)驗(yàn)

（1，3）-β-D-葡聚糖是真菌細(xì)胞壁的一種特殊成分，由于其可以特異性地激活鱟細(xì)胞裂解物中的G因子，引起凝固，故（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)又稱為G實(shí)驗(yàn)，可以用于除接合菌、隱球菌和近平滑念珠菌感染以外的IFI的檢測(cè)。近年研究已經(jīng)證實(shí)，G實(shí)驗(yàn)在不同IFI診治中的重大意義。羅佳等［5］對(duì)68例疑為深部真菌感染的艾滋病人進(jìn)行了G實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，并與真菌培養(yǎng)進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示G實(shí)驗(yàn)的陽(yáng)性率為91.5%，真菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率僅為57.8%，二者相比，G實(shí)驗(yàn)的靈敏度更高，而且G實(shí)驗(yàn)可在2 h內(nèi)完成，說(shuō)明G實(shí)驗(yàn)比真菌培養(yǎng)能更早更快速地反映真菌的早期感染［6］。胡錫池等［7］也曾探討了G實(shí)驗(yàn)對(duì)于尿路念珠菌感染的診斷價(jià)值，他指出G實(shí)驗(yàn)作為早期預(yù)警指標(biāo)，可以避免高危因素的發(fā)生。作為IFI的檢測(cè)工具，G實(shí)驗(yàn)的最佳診斷界值也同時(shí)被多數(shù)學(xué)者關(guān)注。趙勇等［8］研究發(fā)現(xiàn)，IFI診斷的最佳臨界值為13.7 ng/L，敏感性和特異性分別達(dá)到了88.9%和90.2%。劉盛敏等［9］對(duì)ICU病房的IFI患者的診斷進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析，顯示14.02 ng/L作為診斷界值有較理想的敏感性和特異性。

雖然G實(shí)驗(yàn)比菌體培養(yǎng)和涂片鏡檢的敏感性更高，但由于其所受的干擾因素較多，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性。除外試驗(yàn)器具和操作過(guò)程被污染、受檢者檢測(cè)前使用含有葡聚糖的纖維素膜進(jìn)行透析、手術(shù)的影響外，患者使用過(guò)白蛋白、凝血因子、含葡聚糖的中藥及半合成抗生素、磺胺類藥物治療也會(huì)對(duì)G實(shí)驗(yàn)造成假陽(yáng)性。國(guó)外的研究表明，革蘭陰性細(xì)菌菌血癥所致G實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性的比率要比革蘭陽(yáng)性球菌菌血癥所致G實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性的比率高［10］。國(guó)內(nèi)劉耀婷等［11］的研究也印證了這一點(diǎn)，研究中有3例大腸桿菌感染和3例銅綠假單胞菌感染的患者血漿G實(shí)驗(yàn)假性增高，且近期感染CMV的腎移植患者血漿G實(shí)驗(yàn)也呈假陽(yáng)性。

淺部真菌感染G實(shí)驗(yàn)就會(huì)出現(xiàn)假陰性，對(duì)細(xì)胞壁不含有或含量很少的接合菌以及隱球菌來(lái)說(shuō)，G實(shí)驗(yàn)一般陰性。對(duì)于疑似為IFI的患者，如果錯(cuò)過(guò)檢測(cè)的最佳時(shí)機(jī)也會(huì)出現(xiàn)假陰性，而最佳時(shí)機(jī)又難以掌握，在臨床工作中，只能是多個(gè)時(shí)間點(diǎn)采血檢測(cè)，比如說(shuō)一個(gè)星期檢測(cè)2～3次。此外，由于（1，3）-β-D-葡聚糖是在進(jìn)入體內(nèi)被吞噬細(xì)胞破壞菌體后才釋放出來(lái)的，所以，在排除污染等干擾因素的前提下，通過(guò)G實(shí)驗(yàn)和涂片、培養(yǎng)的聯(lián)合檢測(cè)，可以推斷真菌在體內(nèi)是定值菌還是致病菌，對(duì)臨床醫(yī)生是否給患者使用抗真菌藥也具有指導(dǎo)意義。

3　GM實(shí)驗(yàn)

近年來(lái)，隨著免疫功能降低和有免疫缺陷患者的增加，曲霉菌病的發(fā)病率和死亡率也在不斷上升。然而，通過(guò)傳統(tǒng)的培養(yǎng)和鏡檢來(lái)診斷患者是否患有曲霉菌感染，耗時(shí)長(zhǎng)、陽(yáng)性率低，難以滿足臨床需求。

半乳甘露聚糖（GM）是曲霉菌細(xì)胞壁的主要成分，被認(rèn)為是曲霉菌感染后最早釋放入血的標(biāo)志性抗原，其釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度?，F(xiàn)在，好多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)引進(jìn)了GM實(shí)驗(yàn)，并通過(guò)不斷的觀察研究，公認(rèn)GM實(shí)驗(yàn)是侵襲性曲霉菌感染的早期診斷方法，有學(xué)者報(bào)道［12］，外周血檢測(cè)出半乳甘露聚糖的時(shí)間比臨床癥狀早5～8 d，比經(jīng)驗(yàn)性治療平均時(shí)間早12.5 d。

GM實(shí)驗(yàn)適用于血清、肺泡灌洗液等標(biāo)本，ELISA競(jìng)爭(zhēng)法，特異性更高。Luong等［13］報(bào)道了用肺泡灌洗液做GM實(shí)驗(yàn)在惡性血液病患者感染曲霉菌的診斷中敏感率為100%，因此，如果患者沒(méi)有宿主因素和臨床表現(xiàn)，只要肺泡灌洗液GM實(shí)驗(yàn)陰性，可以排除IFI［14］。在治療方面，血液中GM的定量分析更是為曲霉菌病的合理用藥提供重要的參考依據(jù)。姜華等［15］的研究表明，以GM實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性為起點(diǎn)，對(duì)IFI搶先抗曲霉菌治療，可降低病死率，血清GM濃度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可用以評(píng)判曲霉菌病的療效。這里所說(shuō)的陽(yáng)性，一般是以連續(xù)兩次檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性，則判斷為GM實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。

GM實(shí)驗(yàn)也有很多假陽(yáng)性和假陰性的情況出現(xiàn)。假陽(yáng)性主要表現(xiàn)在使用了半合成青霉素的藥物如哌拉西林-他巴唑坦等，接受了白蛋白、免疫球蛋白等的治療；血液透析，自身免疫性疾病等。另外，此實(shí)驗(yàn)與雙歧桿菌有交叉反應(yīng)，所以，為了防止試驗(yàn)敏感度和特異度差異大，美國(guó)嚴(yán)格限定GM實(shí)驗(yàn)的目標(biāo)人群為非兒童免疫缺陷患者。GM實(shí)驗(yàn)的假陰性主要表現(xiàn)為血中的半乳甘露聚糖持續(xù)時(shí)間短容易被機(jī)體清除而導(dǎo)致檢測(cè)陰性；曲霉菌在體內(nèi)產(chǎn)生菌絲少，侵襲血管釋放量少；使用抗真菌藥物如AMB等。由于儀器、試劑、實(shí)驗(yàn)方法等的不同，目前國(guó)際上對(duì)cut off值的界定尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

目前，有些廠家已經(jīng)開發(fā)出了IFI的其他免疫學(xué)診斷方法的試劑盒，如念珠菌甘露聚糖抗原及IgM、IgG抗體的ELISA檢測(cè)試劑盒，煙曲霉IgM、IgG抗體的間接ELISA檢測(cè)試劑盒，逐步投放于臨床實(shí)驗(yàn)室。

雖然IFI的各種免疫學(xué)診斷方法存在有或多或少的干擾因素，但作為早期檢測(cè)工具，還是為IFI的病情診斷和用藥評(píng)價(jià)提供了參考依據(jù)。在臨床工作中，對(duì)于高度懷疑IFI的患者，如果能連續(xù)多次送檢標(biāo)本進(jìn)行免疫學(xué)抗原抗體的檢測(cè)，并同時(shí)結(jié)合鏡檢和培養(yǎng)，綜合患者的臨床情況分析，有助于菌種的鑒別，更有助于IFI的早期診療。

［1］Dellinger RP.Surviving Sepsis Campaign guidelinges for management of severe sepsis and septic shock［J］.CritCare Med，2004，32（3）：858-873.

［2］王欣，張倫理，郭彥，等．.新型隱球菌監(jiān)測(cè)方法的比較及臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2013，23（5）：1180-1195.

［3］Engler HD，Shea YR.Effect of potential interference factors on performance of enzyme immunoassay and latex agglutination assay for cryptococcal antigen［J］.J Clin Microbiol，1994，32（9）：2307-2308.

［4］尚鵬程，許嬌，裴小芳．隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)對(duì)人類免疫缺陷病毒感染繼發(fā)隱球菌腦膜炎患者的臨床價(jià)值［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（19）：2836-2837.

［5］羅佳，黃杰，王啟明．G實(shí)驗(yàn)和真菌培養(yǎng)在艾滋病人深部真菌感染中的聯(lián)合診斷 ［J］.四川生理科學(xué)雜志，2014，36（4）：173-175.

［6］Wheat LJ.Galactomanan antigenemia detection for diagnosis of omvasive aspergillosis，part 2［J］.Clin Microbial Newslett，2005，27（2）：59-63.

［7］胡錫池，嚴(yán)子禾，劉紅玲．血漿（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)對(duì)于尿路念珠菌感染的診斷價(jià)值及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（18）：3134-3136.

［8］趙勇，王紅，任愛(ài)民．血漿（1，3）-β-D-葡聚糖對(duì)深部真菌感染診斷的研究［J］.中國(guó)真菌學(xué)雜志，2007，8：202-206.

［9］劉盛敏，梁瑛．血漿（1，3）-β-D-葡聚糖對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性真菌病的診斷價(jià)值［J］.心肺血管病雜志，2012，3：150-154.

［10］Albert O，Toubas D，Strady C，et al.Reactivity of（1，3）-β-D-glucan assay in bacterial bloodstream infections［J］.Eur J Clin Microbial Infect Dis，2011，30（11）：1453-1460.

［11］劉耀婷，陳險(xiǎn)峰，胡海清，等．血漿（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)對(duì)器官移植患者侵襲性真菌感染診斷價(jià)值［J］.中國(guó)真菌學(xué)雜志，2013，8（3）：151-155.

［12］王四海．檢測(cè)血清半乳甘露聚糖對(duì)診斷侵襲性肺曲霉菌病的臨床研究［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2012，33（3）：12-14.

［13］Luong ML，F(xiàn)ilion C，Labbe AC，et al.Clinical utility and prognostic value of bronchoalveolar lavage galactomannan in patients with henatologic malignancies［J］.Diagn Microbial Infect Dis，2010，68（2）：132-139.

［14］方靖，許淑娣．侵襲性真菌感染患者肺泡灌洗液中半乳甘露聚糖的水平變化及臨床意義［J］.臨床肺科雜志，2015，20 （7）：1262-1265.

［15］姜華，賀兆斌，袁代，等．血清半乳甘露聚糖檢測(cè)對(duì)血液腫瘤患者侵襲性曲霉病診斷價(jià)值的評(píng)估［J］.臨床血液學(xué)雜志，2012，25（3）：163-168.

Application Research on Three Immunologic Test Methods of Invasive Infections with Fungi

JIAO Er-li，LI Yue-yu，MA Wen-hui
Inner Mongolia Steel Hospital，Baotou，Inner Mongolia，014010 China

The wide application of tumor，AIDS patients，organ grafting，catheter retaining and corresponding drugs makes the patients with invasive infections with fungi constantly increase，the most common immunological method of invasive infections with fungi at present included G experiment，GM experiment and cryptoceccal capsular polysaccharide antigen test with characteristics of high sensitivity and strong specificity，as an early test tool，it provides reference basis for the disease diagnosis and medication assessment of invasive infections with fungi.The paper summarizes the application of the three common immunologic methods in clinic.

Invasive infections with fungi；Immunology detection method；Application research

R446.6

A

1672-5654（2016）07（b）-0117-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.20.117

焦二莉（1980.10-），女，內(nèi)蒙古呼和浩特人，研究生，主管檢驗(yàn)師，主要從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。

（2016-04-12）