潘 杰，王海峰，張東航，何 川，李文臣，王 鋼，孫 雷，倪清華

(1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，吉林 長(zhǎng)春 132001，jie25025@sina.com; 2 吉林大學(xué)第一醫(yī)院黨委辦公室，吉林 長(zhǎng)春132001；3 吉林大學(xué)第一醫(yī)院DCD辦公室，吉林 長(zhǎng)春 132001)

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·器官捐獻(xiàn)倫理·

醫(yī)院人體器官捐獻(xiàn)與移植倫理體系構(gòu)建探討*

潘 杰1，王海峰1，張東航2，何 川1，李文臣3，王 鋼3，孫 雷3，倪清華3

(1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，吉林 長(zhǎng)春 132001，jie25025@sina.com; 2 吉林大學(xué)第一醫(yī)院黨委辦公室，吉林 長(zhǎng)春132001；3 吉林大學(xué)第一醫(yī)院DCD辦公室，吉林 長(zhǎng)春 132001)

從人體器官捐獻(xiàn)現(xiàn)狀及存在問(wèn)題出發(fā)，明確倫理體系遵循的統(tǒng)一、“三公”、互惠互利的三大原則，重點(diǎn)探討在器官捐獻(xiàn)實(shí)際工作中，從器官協(xié)調(diào)員的培養(yǎng)、倫理審查機(jī)制、倫理監(jiān)督機(jī)制等方面探討在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中倫理體系框架的構(gòu)建。

器官捐獻(xiàn)；器官移植；倫理道德

我國(guó)器官移植技術(shù)發(fā)展至今，成功實(shí)現(xiàn)了從依賴司法渠道到公民自愿捐獻(xiàn)的器官來(lái)源轉(zhuǎn)型，并逐步向制度化、規(guī)范化、法制化邁進(jìn)。公民器官捐獻(xiàn)工作取得重大突破，不但給人類帶來(lái)巨大福祉，同時(shí)也帶來(lái)了嚴(yán)峻的倫理挑戰(zhàn)。但是器官捐獻(xiàn)移植過(guò)程中，由于人體器官的特殊屬性，涉及諸如社會(huì)、倫理和法律等生命倫理問(wèn)題，直接影響我國(guó)器官移植技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，特別是由于現(xiàn)階段民眾倫理道德傳統(tǒng)觀念障礙造成的供體缺乏尤為突出。

1 我國(guó)人體器官捐獻(xiàn)概況

2015年1月1日，我國(guó)全面禁止死囚器官來(lái)源，國(guó)內(nèi)器官移植事業(yè)全部依靠公民逝世后器官捐獻(xiàn)途徑，并建立了由紅十字會(huì)作為第三方參與的人體器官捐獻(xiàn)體系，依托遍布全國(guó)的紅十字會(huì)組織開(kāi)展工作，并堅(jiān)持倡導(dǎo)器官捐獻(xiàn)自愿無(wú)償原則，努力做到器官獲取分配的公平公正透明。目前已取得了較大成就，截至2015年8月19日，我國(guó)自愿器官捐獻(xiàn)達(dá)4737例，其中捐獻(xiàn)大器官12748例。目前，中國(guó)器官捐獻(xiàn)在數(shù)量上已領(lǐng)先其他亞洲國(guó)家，百萬(wàn)人口年器官捐獻(xiàn)率(PMP)達(dá)到2左右，已救治器官衰竭患者12730名。

2 目前存在的主要問(wèn)題

2.1 民眾器官捐獻(xiàn)比率極低

民眾器官捐獻(xiàn)比率是衡量器官移植發(fā)展情況的重要指標(biāo)，我國(guó)人口基數(shù)大，潛在器官資源相對(duì)大，器官缺口巨大，每年約有150萬(wàn)人需要器官移植，每年登記在器官移植排隊(duì)隊(duì)列的各種臟器衰竭患者也有30萬(wàn)左右，但是每年僅有1萬(wàn)余人能夠接受移植手術(shù)。捐獻(xiàn)比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于全球器官捐獻(xiàn)比率靠前的國(guó)家，公民逝世后捐獻(xiàn)器官比率低下是我國(guó)器官捐獻(xiàn)的顯性特征[1]。除此之外，民眾對(duì)于器官捐獻(xiàn)知曉率低，對(duì)器官捐獻(xiàn)活動(dòng)不參與、不表態(tài)，對(duì)于器官移植常識(shí)普遍不知曉，由于其固守的傳統(tǒng)觀念，甚至從意識(shí)深處抵制器官捐獻(xiàn)。

2.2 相關(guān)倫理制度不健全

我國(guó)的器官移植技術(shù)發(fā)展迅速，但對(duì)于器官捐獻(xiàn)相關(guān)倫理法律規(guī)范的立法和實(shí)施，是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，如配套性的規(guī)范體系和法律法規(guī)仍有待完善，各省市對(duì)于器官捐獻(xiàn)與分配的法律法規(guī)都處于摸索、試行階段。很多器官捐獻(xiàn)者不知道捐獻(xiàn)手續(xù)該如何辦理，找不到愿意接受的機(jī)構(gòu)；紅十字會(huì)組織承擔(dān)器官捐獻(xiàn)咨詢和登記等工作，與接受器官供體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少聯(lián)系；具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于缺少制度的規(guī)范和法律的保障，不敢擅自接受供體并摘取器官；腦死亡標(biāo)準(zhǔn)使醫(yī)生在面臨摘取器官時(shí)也顧慮重重，錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)；等待移植登記排隊(duì)信息、器官受體的選擇標(biāo)準(zhǔn)和選擇結(jié)果、器官來(lái)源等信息并不完全公開(kāi)透明等。

3 構(gòu)建倫理體系的原則

3.1 統(tǒng)一原則

器官捐獻(xiàn)體系要有一套通行的道德倫理原則，使器官捐獻(xiàn)工作無(wú)障礙化和信息交流暢通化，達(dá)到既規(guī)范器官捐獻(xiàn)主體行為又促進(jìn)我國(guó)器官移植事業(yè)發(fā)展。由于器官供者來(lái)源的多樣化、病情的復(fù)雜性、事件的突發(fā)性，不同的供者家庭背景等未知狀況，需要在統(tǒng)一原則的基礎(chǔ)上構(gòu)建倫理體系。統(tǒng)一原則主要指在器官捐獻(xiàn)工作中道德原則與規(guī)范的兼容，建立一種適用于捐獻(xiàn)者、捐獻(xiàn)家屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的共同規(guī)范，達(dá)到移植醫(yī)療技術(shù)與人文倫理的統(tǒng)一。

3.2 公平、公正、公開(kāi)原則

“三公”原則是人體器官移植的基本要求。公平是器官移植資源分配的結(jié)果，公正是對(duì)器官移植資源分配的態(tài)度，公開(kāi)是器官移植資源分配的保障，三者互相制約，互為因果[2]。首先，進(jìn)行稀缺衛(wèi)生資源分配時(shí)，平等對(duì)待患者，以“完全平等原則”和“比例平等原則”相互作用，根據(jù)不同器官移植病例，堅(jiān)持以客觀的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先，同時(shí)兼顧迫切性、必要性、預(yù)期的長(zhǎng)短、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥，如果不滿足條件，就是去了器官移植的必要性；其次，倫理原則體現(xiàn)在醫(yī)院設(shè)置器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)，移植中心在術(shù)前需要上報(bào)每批供體受體自然情況及組織配型結(jié)果，根據(jù)病人的社會(huì)價(jià)值、應(yīng)付能力等社會(huì)因素作為輔助因素，進(jìn)行倫理審查，只有經(jīng)過(guò)審查同意這一程序性倫理原則才能保證實(shí)體性倫理原則的實(shí)現(xiàn)；最后，2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委正式實(shí)施《人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定(試行)》，規(guī)定捐獻(xiàn)器官必須通過(guò)中國(guó)人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)(COTRS)進(jìn)行分配，任何機(jī)構(gòu)、組織和個(gè)人不得在器官分配系統(tǒng)外擅自分配捐獻(xiàn)器官[3]。對(duì)于捐獻(xiàn)者來(lái)說(shuō)，有權(quán)受到尊重和保護(hù)，并給予合理補(bǔ)償或其他形式的救助，一定程度上體現(xiàn)了公平、公正、公開(kāi)的原則。

3.3 互惠互利原則

互惠互利原則在器官捐獻(xiàn)與移植工作中，從狹義來(lái)講，器官供者是生產(chǎn)者，器官受者是享受者，然而在享受權(quán)利的同時(shí)要承擔(dān)一定的責(zé)任，互惠互利原則是義務(wù)和權(quán)利相統(tǒng)一的體現(xiàn)，器官捐獻(xiàn)是利他行為，更是利己行為。器官受者接受了來(lái)自供者的健康器官，有義務(wù)為社會(huì)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)，遵守規(guī)范從而推動(dòng)社會(huì)倫理秩序的穩(wěn)定有序運(yùn)行；器官供者在生前自愿或家屬同意捐出器官后，不強(qiáng)求自己的行為一定會(huì)獲得補(bǔ)償，但出于人道救助考慮會(huì)給予相應(yīng)回報(bào)，不僅是對(duì)捐獻(xiàn)者及家屬的充分關(guān)照、對(duì)捐獻(xiàn)行為的肯定和認(rèn)同，更體現(xiàn)了對(duì)生命價(jià)值的尊重。同時(shí)，自愿簽署捐獻(xiàn)器官同意書(shū)的人，享有獲得器官分配的優(yōu)先權(quán)，這是對(duì)器官捐獻(xiàn)者的預(yù)期激勵(lì)。

4 倫理體系的構(gòu)建

4.1 培養(yǎng)協(xié)調(diào)員專業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)在群眾中的宣傳

人體器官協(xié)調(diào)員是捐獻(xiàn)工作的基礎(chǔ)，擔(dān)負(fù)著探索疾病中的社會(huì)因素、人際關(guān)系和心理情緒的任務(wù)，是患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員的溝通橋梁。應(yīng)對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的選拔，開(kāi)展器官捐獻(xiàn)與獲取工作相關(guān)理論、制度法規(guī)及器官捐獻(xiàn)家屬的溝通技巧等方面的培訓(xùn)，得到專業(yè)的資質(zhì)認(rèn)證后持證上崗?！度梭w器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員管理辦法(試行)》將協(xié)調(diào)員的培訓(xùn)管理考核和工作過(guò)程由中國(guó)紅十字會(huì)總會(huì)進(jìn)行監(jiān)督。在進(jìn)行勸募器官捐贈(zèng)的過(guò)程中，重視解決患者社會(huì)和心理等方面的問(wèn)題，協(xié)調(diào)員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)與培訓(xùn)，采用個(gè)案工作的方式去接觸患者及家屬，了解捐贈(zèng)者家屬的意愿、動(dòng)機(jī)、心態(tài)等，運(yùn)用支持、咨詢等專業(yè)技巧開(kāi)展工作，進(jìn)行適當(dāng)危機(jī)調(diào)適、悲傷輔導(dǎo)。協(xié)調(diào)員是名副其實(shí)的協(xié)調(diào)者，在供者、受者、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、第三方介入之間促進(jìn)溝通、化解矛盾，使關(guān)系更為協(xié)調(diào)。打造一支高素質(zhì)、高水平的專業(yè)化、職業(yè)化的隊(duì)伍，逐漸符合現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)事業(yè)發(fā)展的需要，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)器官捐獻(xiàn)者，提高器官捐獻(xiàn)率。在群眾中除了要宣傳器官捐獻(xiàn)及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，樹(shù)立新的倫理道德觀，了解器官捐獻(xiàn)的意義所在，形成資源捐獻(xiàn)器官的良好風(fēng)氣，還需要宣傳器官協(xié)調(diào)員的公益性質(zhì)和道德魅力，使群眾消除對(duì)其的誤解并自覺(jué)支持協(xié)調(diào)員的工作。

4.2 完善倫理審查機(jī)制

4.2.1 倫理審查依據(jù)。

倫理評(píng)價(jià)依據(jù)隨著倫理體系的建立而產(chǎn)生，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而變革，在恪守一系列倫理原則的同時(shí)，倫理觀念從哲學(xué)高度考量器官移植的效益與風(fēng)險(xiǎn)，要打破傳統(tǒng)道德觀念的桎梏。倫理評(píng)價(jià)應(yīng)具有基本倫理價(jià)值取向和行為規(guī)范。移植前，遵循供者和受者雙方的知情同意原則，即病人在移植器官之前有權(quán)了解器官來(lái)源、手術(shù)的創(chuàng)傷、摘取器官帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)支出與醫(yī)療費(fèi)用等可供選擇的醫(yī)療方案，做出自主自愿的決定。在移植過(guò)程中要基于無(wú)傷害、尊重生命原則謹(jǐn)慎對(duì)待移植雙方，避免當(dāng)事人承擔(dān)額外的壓力和風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.2 倫理審查辦法。

基于器官資源的有限性，器官的公正分配和受體的公正選擇受到影響，甚至造成醫(yī)患關(guān)系緊張，不利于器官資源的合理運(yùn)用，也是對(duì)醫(yī)學(xué)人道主義倫理道德的反叛。這就要求醫(yī)生不僅要具有高超的技術(shù)，還要有高尚的品質(zhì)和良好的道德責(zé)任感，應(yīng)秉承高度謹(jǐn)慎、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度來(lái)決定和實(shí)施。從患者角度，在現(xiàn)代倫理道德觀指引下，反對(duì)“重利輕義”“惟利是圖”的價(jià)值觀，為社會(huì)和他人著想，加入器官捐獻(xiàn)的行列，會(huì)使更多生命得到挽救。樹(shù)立新的死亡倫理觀，加強(qiáng)唯物主義死亡倫理觀的教育，逐漸接受腦死亡的觀念，并認(rèn)識(shí)到器官捐獻(xiàn)是將自己有限的生命獲取了最大的生命價(jià)值。

4.3 完善倫理監(jiān)督機(jī)制

4.3.1 政府監(jiān)管監(jiān)督。

在我國(guó)，政府監(jiān)管主要有制定政策綱領(lǐng)和頒布有關(guān)法規(guī)這兩種方式，擔(dān)負(fù)著整個(gè)工作體系健康協(xié)調(diào)發(fā)展的重大責(zé)任，是實(shí)現(xiàn)人體器官移植工作倫理價(jià)值體系的基礎(chǔ)和橋梁。上游的器官捐獻(xiàn)由紅十字會(huì)組織負(fù)責(zé)，下游對(duì)從事移植醫(yī)院的監(jiān)管由衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)，中游的器官獲取和分配由紅十字會(huì)和衛(wèi)生行政部門(mén)交叉管理[5]。針對(duì)我國(guó)器官移植的實(shí)際情況，相關(guān)部門(mén)應(yīng)制定一系列適應(yīng)性廣泛、合理和規(guī)范的政策和考核標(biāo)準(zhǔn)用以判斷是否符合道德原則、倫理原則，是否遵循已有制度和醫(yī)學(xué)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以保障器官移植行業(yè)的各項(xiàng)活動(dòng)和市場(chǎng)行為在合理合法的倫理范疇內(nèi)進(jìn)行。在器官捐獻(xiàn)工作中已經(jīng)存在的腦死亡和器官移植法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)等下發(fā)的30多個(gè)配套衛(wèi)生政策文件，在立法路徑上，可嘗試選擇由點(diǎn)到面、由局部到整體、由個(gè)別省市試點(diǎn)到全國(guó)推廣的路徑，以明確界定衛(wèi)生行政部門(mén)、紅十字會(huì)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的權(quán)責(zé)，為規(guī)范、調(diào)整器官移植領(lǐng)域各方法律關(guān)系提供更加權(quán)威、全面、充分的法律依據(jù)[6]。

4.3.2 行業(yè)內(nèi)部監(jiān)督。

行業(yè)內(nèi)部相關(guān)組織包括：中國(guó)紅十字會(huì)組織、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家人體器官捐獻(xiàn)與移植委員會(huì)(NODTC)、中國(guó)人體器官獲取組織聯(lián)盟(COPO)、人體器官獲取組織(OPO)、各移植醫(yī)院等。各省、市、自治區(qū)設(shè)立1～2家OPO，并對(duì)開(kāi)展人體器官移植手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做了詳細(xì)規(guī)定，制定行業(yè)管理辦法、技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行相關(guān)資質(zhì)的準(zhǔn)入和認(rèn)定，對(duì)行業(yè)進(jìn)行指導(dǎo)和業(yè)務(wù)監(jiān)督。由于器官獲取組織(OPO)有其明確的劃定區(qū)域，只負(fù)責(zé)其區(qū)域內(nèi)的捐獻(xiàn)器官獲取工作，有利于規(guī)范移植醫(yī)院運(yùn)行準(zhǔn)則、完善器官協(xié)調(diào)員的職業(yè)道德規(guī)范及各種規(guī)章制度，防止了行業(yè)內(nèi)的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，如是否存在強(qiáng)迫捐獻(xiàn)、買賣器官的行為，在器官獲取后對(duì)器官捐獻(xiàn)者及其家屬的善后工作等。在行業(yè)內(nèi)開(kāi)展形式多樣的監(jiān)督與評(píng)價(jià)，對(duì)不合理的情況應(yīng)及時(shí)指出要求改正，嚴(yán)重可暫停審批或取消其移植資格，絕不給背離法律、法規(guī)和生命倫理的行為以可乘之機(jī)。

4.3.3 社會(huì)公眾監(jiān)督。

社會(huì)輿論是社會(huì)道德風(fēng)尚的強(qiáng)大推動(dòng)力量，是在一定的道德原則和規(guī)范的長(zhǎng)期熏陶和影響下形成的，具有廣泛性、公正性和強(qiáng)制性的特點(diǎn)，能夠凈化社會(huì)環(huán)境[4]。社會(huì)公眾包括社會(huì)群眾、有關(guān)主管部門(mén)和社會(huì)組織設(shè)立的行業(yè)監(jiān)督組織，因此，為了使監(jiān)督機(jī)制有效發(fā)揮，建立健全社會(huì)公眾對(duì)器官捐獻(xiàn)的參與與監(jiān)督機(jī)制，就變得尤為重要。可以利用新聞媒體報(bào)道器官捐獻(xiàn)實(shí)例，側(cè)面強(qiáng)化道德自律，對(duì)于社會(huì)公眾對(duì)器官捐獻(xiàn)與器官獲取組織的運(yùn)行過(guò)程、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人的不當(dāng)行為的舉報(bào)要完全保密并給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于提出的意見(jiàn)和建議要及時(shí)處理，采納其中的合理建議，對(duì)于倫理失范行為的個(gè)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)要給予適當(dāng)?shù)奶幜P。

[1] 尤吾兵. 倫理視域下破除人體器官捐獻(xiàn)“堅(jiān)冰”的新策略[J]. 昆明理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2014(2):1-4.

[2] 范讓,施衛(wèi)星. 淺談器官移植資源分配的公平、公正、公開(kāi)原則[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,20(2):28-29.

[3] 人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定(試行)[J].中華移植雜志(電子版),2013,7(4):219-221.

[4] 張倩. 關(guān)于我國(guó)人體器官移植的倫理思考[D].石家莊：河北師范大學(xué),2006.

[5] 李恩昌,柏寧. 國(guó)家倡導(dǎo)是推動(dòng)器官捐獻(xiàn)工作的關(guān)鍵[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2013,26(6):674-676.

[6] 陳西西,王毓璈.我國(guó)器官移植面臨的倫理困境及解決途徑[J].健康研究,2009,29(6):477-483.

〔修回日期 2016-04-12〕

〔編 輯 商 丹〕

Discussion on the Ethical System Construction of Organ Donation and Transplantation in Hospitals

PANJie1,WANGHaifeng1,ZHANGDonghang2,HEChuan1,LIWenchen3,WANGGang3,SUNLei3,NIQinghua3

(1MedicalDepartment,theFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun132001,China,E-mail:jie25025@sina.com; 2PartyCommitteeOffice,theFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun132001,China; 3DCDOffice,theFirstHopitalofJilinUniversity,Changchun132001,China)

Started with the current situation and existed problems of organ donation, this article cleared the three principles of ethical system including unification, fairness, openness, justice and reciprocity and mutual benefit. It mainly discussed the ethical system construction in medical institutions in the actual work of organ donation from the aspects of organ transplantation coordinator cultivation, ethical review mechanism and supervision mechanism.

Organ Donation; Organ Transplantation; Ethics and Morals

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.23

公民逝世后器官捐獻(xiàn)潛在供者捐獻(xiàn)效率影響因素研究，編號(hào)：2015R002

R-052

A

1001-8565(2016)03-0441-03

2016-02-08〕

** 通信作者，E-mail：wanghaifeng1994@163.com