孔方圓，梁景平

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓科/上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200011，kongfangyuan2005@126.com)

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風(fēng)險溝通研究進(jìn)展及其在臨床溝通中的應(yīng)用探索

孔方圓，梁景平*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓科/上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200011，kongfangyuan2005@126.com)

介紹了風(fēng)險溝通概念的研究進(jìn)展，其內(nèi)容范圍及理論模型的發(fā)展對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中臨床溝通領(lǐng)域具有指導(dǎo)意義。在臨床醫(yī)療事件中可適當(dāng)運(yùn)用風(fēng)險溝通理論向患者正確傳遞風(fēng)險信息，使其與醫(yī)方建立信任并有效做出治療方案的選擇。醫(yī)患溝通時增強(qiáng)風(fēng)險溝通意識有利于醫(yī)患關(guān)系和諧，適應(yīng)新型醫(yī)療環(huán)境。

風(fēng)險溝通；醫(yī)患溝通；風(fēng)險認(rèn)知

風(fēng)險溝通研究起源于20世紀(jì)80年代的美國，是以風(fēng)險評估、心理學(xué)和傳播學(xué)三大學(xué)科作為基礎(chǔ)的一門新興研究科學(xué)，致力于調(diào)和政府或?qū)＜遗c公眾間由風(fēng)險事件所激發(fā)的矛盾，促進(jìn)和諧的社會環(huán)境形成。其涉及的風(fēng)險溝通理論可被運(yùn)用于臨床醫(yī)患間交流，是向患者傳遞風(fēng)險信息并幫助其正確理解后自主決定治療方案的重要臨床步驟[1]。不適當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通會導(dǎo)致患者對醫(yī)療風(fēng)險認(rèn)知產(chǎn)生偏移，且易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[2-3]。本文旨在研究風(fēng)險溝通進(jìn)展及探索其在臨床溝通中的應(yīng)用。

1 風(fēng)險溝通模式的改變與內(nèi)容范圍的擴(kuò)大

風(fēng)險溝通概念自提出后經(jīng)過不斷完善逐漸形成較為成熟的定義，1989年美國風(fēng)險認(rèn)知與溝通委員會等機(jī)構(gòu)將“風(fēng)險溝通”概念重新定義為“個人、團(tuán)體、機(jī)構(gòu)間交換與風(fēng)險相關(guān)的多重信息和交流意見的互動過程”。[4]這一重新定位擴(kuò)大了風(fēng)險溝通所涉及的內(nèi)容范圍，且確立了公眾在其中的參與主體地位，強(qiáng)調(diào)互動、平等、開放的態(tài)度在風(fēng)險溝通中的重要性,雙方在其中參與比例更趨向于平等化。[5]

風(fēng)險溝通模式由針對風(fēng)險信息的單向傳遞逐漸轉(zhuǎn)向強(qiáng)調(diào)公眾意見反饋的雙向溝通，這一轉(zhuǎn)變是由于社會科技發(fā)展及信息多媒體化對風(fēng)險溝通領(lǐng)域產(chǎn)生了重大影響。首先，公眾對專家或相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)給出的信息的信任度下降；其二，民眾收集信息渠道逐漸轉(zhuǎn)向互聯(lián)網(wǎng)及社會網(wǎng)絡(luò)平臺等；第三，當(dāng)一些專業(yè)信息知識的傳播或普及由社會大眾媒體擔(dān)任時，許多無全面研究基礎(chǔ)的新型信息觀點易混淆人們的認(rèn)知判斷能力。因而單一的線性風(fēng)險傳播模式只能滿足民眾的風(fēng)險知情權(quán)，而在風(fēng)險管理和決策環(huán)節(jié)中公眾的價值觀、關(guān)注偏側(cè)點、恐懼和意見未受重視。 風(fēng)險共識的達(dá)成是風(fēng)險溝通的核心目的所在，雙向風(fēng)險溝通作為一種公眾與專家間的橋梁參與其中，在幫助降低焦慮恐懼等情緒的同時，使公眾有權(quán)參與相應(yīng)的風(fēng)險決策，成為能理性認(rèn)知、積極參與解決問題的風(fēng)險承擔(dān)對象。

風(fēng)險溝通的內(nèi)容范圍涵蓋了風(fēng)險事件發(fā)生的三個階段，包括事件發(fā)生前的預(yù)防性溝通，其目的是增加雙方對風(fēng)險的認(rèn)同；事件發(fā)生中的應(yīng)急風(fēng)險溝通，即對發(fā)生的風(fēng)險事件進(jìn)行緊急告知，盡可能回避損害；最終危機(jī)發(fā)生后的善后溝通，其作用在于積極應(yīng)對不良事件帶來的后挫效應(yīng)，進(jìn)一步調(diào)整方案及實施心理干預(yù)措施恢復(fù)公眾信心[6-7]。其涉及的風(fēng)險信息內(nèi)容中包括:風(fēng)險是否存在、風(fēng)險的形式及嚴(yán)重程度、風(fēng)險可被接受水平以及風(fēng)險管理方面的法規(guī)措施等[8]。由此可見風(fēng)險溝通既是防患于未然的預(yù)防性措施,又是應(yīng)急處理的得力工具，通過互動交流來維持決策者與風(fēng)險承擔(dān)者之間信任關(guān)系及塑造穩(wěn)定的社會體系。

風(fēng)險溝通內(nèi)容范圍的擴(kuò)展及模式的轉(zhuǎn)換提示我們在臨床風(fēng)險信息的交流中不應(yīng)只限于醫(yī)生對病情的詢問和告知，了解患者需求同樣重要[9]。近年來國內(nèi)醫(yī)患矛盾日益加劇，部分資料表明大量糾紛往往并不涉及真正的醫(yī)療事故或差錯，追根而尋發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通不良是其重要的導(dǎo)火索[10]。風(fēng)險溝通概念的發(fā)展提示我們臨床風(fēng)險溝通內(nèi)容、方式、涉及對象的進(jìn)一步拓展應(yīng)符合目前社會合作型醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)，風(fēng)險溝通意識不應(yīng)只限于術(shù)前談話過程中，醫(yī)方即時的信息反饋和雙向互動信息交換應(yīng)貫穿于整個醫(yī)療事件中，既能做到及時落實方案策略的調(diào)整，又能細(xì)化風(fēng)險因素來循序漸進(jìn)地推動交流進(jìn)行。

2 風(fēng)險認(rèn)知理論模型在臨床交流中的應(yīng)用

臨床風(fēng)險溝通是指運(yùn)用風(fēng)險溝通理論指導(dǎo)醫(yī)患溝通，傳遞醫(yī)療事件中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或結(jié)局等風(fēng)險信息，Covello等在2011年再次提出4種風(fēng)險溝通理論模型，分別為風(fēng)險感知理論、信任決定理論、心理噪音理論和負(fù)面優(yōu)勢理論[11]。在臨床交流工作中適當(dāng)聯(lián)合運(yùn)用這些理論基礎(chǔ)能使醫(yī)方更好地進(jìn)行風(fēng)險因素解釋，在患者決策、應(yīng)對治療和信任建立等方面提供幫助。

風(fēng)險認(rèn)知理論中強(qiáng)調(diào)人們對于一些特定風(fēng)險因素的感知更為敏感，從而產(chǎn)生更多焦慮。例如新型疾病、不可預(yù)見或預(yù)防的危害因素、危害范圍大且影響遠(yuǎn)期療效的疾病、危害針對某一特定人群時等。Sandman在1987年提出“風(fēng)險=危害+情感反應(yīng)”這一命題[12]，在公眾風(fēng)險感知能力中考慮情感因素對其的影響，傳遞風(fēng)險信息前預(yù)料公眾情緒反應(yīng)，盡可能減少情緒變化帶來的危害放大效應(yīng)。在臨床交流中，患者與醫(yī)方對風(fēng)險感知的角度和強(qiáng)度不同，醫(yī)方往往從發(fā)病率、死亡率、費(fèi)用人力損失等方面評價風(fēng)險，而患方對于風(fēng)險的感知中夾雜著復(fù)雜的心理情感因素，如恐懼、憤怒、消極情緒等。有研究表明[13],患者對于疾病造成的精神負(fù)擔(dān)與其臨床癥狀應(yīng)得到同樣關(guān)注?；颊咴趹?yīng)對疾病時所產(chǎn)生的恐懼不安等消極的心理變化往往比醫(yī)療風(fēng)險本身的危害程度更大[14]，從而影響進(jìn)一步治療中患者的積極應(yīng)對心態(tài)。

信任決定理論中指出風(fēng)險溝通不僅是信息交換的渠道，更旨在于營造以信任為基礎(chǔ)的社會關(guān)系。一旦在風(fēng)險事件發(fā)生時政府或?qū)＜遗c民眾間缺乏信任，將導(dǎo)致危機(jī)事件更難以管理和應(yīng)對。例如2014年在非洲幾內(nèi)亞發(fā)生的埃博拉病毒疫情，由于民眾缺少了解疾病危害的權(quán)威信息來源以及關(guān)于疾病擴(kuò)散發(fā)生的更新信息，接二連三對當(dāng)?shù)刂委熤行陌l(fā)動襲擊以求政府關(guān)注。同時在文化背景和心理環(huán)境不同的危險承擔(dān)群眾中，對于風(fēng)險的認(rèn)知和接受程度有所差異，因而信任在其中扮演著重要的調(diào)節(jié)作用，縮小專家與民眾間風(fēng)險認(rèn)知的差異，簡化了復(fù)雜化的社會關(guān)系。關(guān)于信任的建立，美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)向臨床中風(fēng)險傳遞者提出以下建議：①專業(yè)知識的掌握，了解并認(rèn)同其他權(quán)威專家的意見；②不隱瞞或傳遞虛假信息；③對公眾的價值觀和人生經(jīng)驗表示認(rèn)同；④將公眾的需求和擔(dān)憂放在第一位。

當(dāng)患者面對強(qiáng)烈的風(fēng)險信息時往往心理上受到巨大沖擊，這種使自身認(rèn)知能力受到干擾的現(xiàn)象稱為心理噪音，其強(qiáng)弱受到風(fēng)險本身大小和患者個體心理差異的影響[15]。傳遞風(fēng)險信息者需考慮在此心理壓力下，公眾聆聽和接受信息的能力已發(fā)生改變，心理噪音理論中建議一次傳遞的風(fēng)險信息少于3條，且傳遞時間不應(yīng)長于10秒，可反復(fù)重復(fù)信息內(nèi)容及利用視覺媒體來引導(dǎo)公眾對信息的認(rèn)知。尤其在臨床溝通中由于所涉及的內(nèi)容包含了大量專業(yè)信息，患者對信息的接收能力受到限制，對于不同人群應(yīng)適當(dāng)調(diào)整語言和增加輔助交流方式，盡可能使患者減少因溝通方式不當(dāng)所產(chǎn)生的心理沖擊。

負(fù)面優(yōu)勢理論中提出，當(dāng)人們處于壓力狀態(tài)下對負(fù)面信息更為敏感。因而在風(fēng)險溝通中專家傳遞負(fù)面信息內(nèi)容時應(yīng)謹(jǐn)慎使用絕對負(fù)面的言論，對信息量和側(cè)重點應(yīng)加以控制和把握。例如在臨床治療前醫(yī)生常借助知情同意書指導(dǎo)術(shù)前談話[16],對于術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥解釋中應(yīng)結(jié)合患者的病情做出相對個性化的溝通，區(qū)分主次,以求更好地保障病人的權(quán)益，而非一概而論地照本宣科以取得書面形式的同意來避免醫(yī)患糾紛。同時可適當(dāng)關(guān)注患方之前已接收的信息內(nèi)容，包括媒體傳播、社會輿論、親朋好友現(xiàn)身說法等，對于其中有些負(fù)面信息的不準(zhǔn)確性和片面性應(yīng)加以解釋和糾正，使患者能在正確認(rèn)知的情況下對治療方案進(jìn)行選擇和接受。

3 正確對待公眾風(fēng)險認(rèn)知差異

Slovic[17]認(rèn)為“風(fēng)險認(rèn)知 ”是個體對風(fēng)險因素的主觀理解和感受，多個研究顯示公眾風(fēng)險認(rèn)知與實際風(fēng)險情況并不一致，且也不同于專家的風(fēng)險分析，因而其產(chǎn)生的差異稱為“風(fēng)險認(rèn)知差異”。公眾對風(fēng)險的認(rèn)知偏差是風(fēng)險認(rèn)知過程中的必然現(xiàn)象，是風(fēng)險溝通存在的重要前提。正確分析認(rèn)知偏差的產(chǎn)生原因并積極正視和面對是進(jìn)行有效風(fēng)險溝通的重要環(huán)節(jié)。

影響公眾風(fēng)險認(rèn)知的因素包括風(fēng)險事件本身的特性，其受到所處人為或自然環(huán)境影響；同時也受到溝通方的個體背景特征影響，包括性格特征、文化程度以及社會地位、價值觀等。兩種因素交互作用下使風(fēng)險認(rèn)知差異存在著主、客觀共存性，一些主觀因素雖難以控制，但由溝通手段引起的認(rèn)知偏差值得我們進(jìn)一步研究。

如何在臨床工作中正確面對患方的風(fēng)險認(rèn)知差異是風(fēng)險溝通成功的重要落實點。首先風(fēng)險認(rèn)知差異并非是不利于醫(yī)方的工作，了解公眾認(rèn)知特點并探索其規(guī)律能更深入地研究影響風(fēng)險認(rèn)知的客觀因素，例如風(fēng)險信息傳播媒介類型、信息展現(xiàn)形式、溝通言語的使用、溝通時間地點的選擇等。允許風(fēng)險認(rèn)知差異來指導(dǎo)風(fēng)險分析，形成今后制定風(fēng)險策略的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，有助于臨床工作中明確風(fēng)險溝通目的、區(qū)別對待目標(biāo)人群、正確選擇有效溝通媒介，從而使目標(biāo)公眾得到充分的信息以利于互動交流。其次，研究風(fēng)險認(rèn)知差異能使我們了解到民眾對于風(fēng)險因素的主觀情緒感受，了解其關(guān)注點、價值觀等，更利于風(fēng)險溝通的個性化方案擬定，以及預(yù)料風(fēng)險事件發(fā)生后的公眾情緒反應(yīng)，為后續(xù)風(fēng)險溝通計劃實施進(jìn)行準(zhǔn)備。正視風(fēng)險認(rèn)知差異是醫(yī)患雙方主體地位確定的基礎(chǔ)，正確認(rèn)識到雙方認(rèn)知水平不平等及角度的差異性是真正實施雙向溝通的起點，是“決策者”向“社會服務(wù)人”角色的轉(zhuǎn)變，建立“以人為本”的風(fēng)險溝通模式以適應(yīng)新型合作型醫(yī)療環(huán)境。

4 拓展醫(yī)療風(fēng)險表達(dá)形式

有實驗研究表明風(fēng)險信息呈現(xiàn)方式不同可導(dǎo)致風(fēng)險認(rèn)知差異，形象化信息比認(rèn)知信息具有更強(qiáng)的說服力[18]。因而如果臨床風(fēng)險溝通中使用可信區(qū)間范圍、概率事件等嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)術(shù)語來傳遞醫(yī)療風(fēng)險信息時,往往不利于患者理解[19],因此需要尋找更易被理解的醫(yī)療風(fēng)險表達(dá)形式。

Marvan[20]等認(rèn)為信息呈現(xiàn)的生動性與風(fēng)險感知能力及情緒引發(fā)密切相關(guān)。當(dāng)需要提高對某些風(fēng)險信息的認(rèn)知水平時，使用生動化的信息表達(dá)形式能起到輔助作用。在臨床中這些表達(dá)形式包括使用患者的影像學(xué)檢查資料進(jìn)行治療中可能出現(xiàn)的風(fēng)險因素解釋，患者往往難以從帶有較多專業(yè)詞匯的檢查報告中全面認(rèn)知疾病的危害程度，圖片能起到在增加信息含量的同時便于患者直觀了解與疾病相關(guān)的醫(yī)療概念。近年來隨著數(shù)字化信息的發(fā)展，醫(yī)療檢查數(shù)據(jù)的三維立體動態(tài)重建圖像得到廣泛應(yīng)用，較之二維平面圖像更能從一個立體的角度向患者展示檢查結(jié)果和模擬治療過程途徑。又例如在口腔學(xué)領(lǐng)域中醫(yī)生常利用患者自身牙模型來解釋患者余留牙情況以及修復(fù)方案的設(shè)計和模擬演示修復(fù)后效果，以來輔助患者認(rèn)知水平的提升。

另外有學(xué)者提出使用“圖標(biāo)列陣”作為醫(yī)療風(fēng)險溝通中的視覺輔助工具[21]。圖標(biāo)列陣是一種表現(xiàn)數(shù)量信息的矩陣圖形，由100個或1000個人物、人臉、幾何圖形等組成，分別使用不同的顏色或標(biāo)志來區(qū)分受到風(fēng)險影響和沒有受到風(fēng)險影響的群體[22]，其優(yōu)勢在于能從直觀的角度反應(yīng)個體在總體中的比例關(guān)系，對目標(biāo)群體文化教育程度要求低，尤其適用于老年人群，使其不容易過高或過低地估計疾病發(fā)生概率[23]。

綜上所述，運(yùn)用風(fēng)險溝通的研究進(jìn)展理論有利于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床風(fēng)險溝通策略的制定，即在醫(yī)患間不平等的專業(yè)知識水平背景下，使得患者能清楚了解風(fēng)險發(fā)生的可能性與不良結(jié)果，同時溝通的內(nèi)容不應(yīng)只關(guān)注疾病本身，適當(dāng)?shù)膿Q位思考能使溝通中產(chǎn)生更多的信任和理解，從而減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。風(fēng)險溝通概念在我國屬于一個較新的領(lǐng)域[24]，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人文精神在醫(yī)療實踐中越來越得到重視，只重技術(shù)的醫(yī)學(xué)教育理念不利于醫(yī)生個人能力塑造和醫(yī)患關(guān)系的和諧[25]。加強(qiáng)醫(yī)患溝通教育并開展相關(guān)風(fēng)險溝通課程講座已逐漸成為與醫(yī)學(xué)專業(yè)課程同樣重要的部分[26-30]，增強(qiáng)風(fēng)險溝通意識適應(yīng)新型醫(yī)療環(huán)境是我們眼前的重要課題。

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〔修回日期 2016-02-20〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Research Progress of Risk Communication and its Application in Clinical Communication

KONGFangyuan,LIANGJingping

(DepartmentofEndodontics,theNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity/KeyLoboratoryofStomatologyinShanghai,Shanghai200011,China,E-mail:kongfangyuan2005@126.com)

This paper introduced the research progress of risk communication, of which the content scope and the development of theoretic model have the guiding meaning for clinical communication work in modern medical model. In clinical practice, we could properly apply risk communication theory to inform the patients about risk issues, to make them establish trust with doctors and choose medical decisions effectively. Enhancement of the risk awareness in doctor-patient communication is beneficial to harmonious doctor-patient relationship and accommodation to new medical environment.

Risk Communication; Doctor-patient Communication; Risk Perception

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.20

R-052

A

1001-8565(2016)03-0432-04

2016-01-24〕

** 通信作者，E-mail:liangjpdentist@126.com