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(1.解放軍總醫(yī)院南樓臨床部，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所流行病學(xué)教研室；3.濟(jì)南軍區(qū)聯(lián)勤部疾病預(yù)防控制中心疾病監(jiān)控科;4.解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)管理研究所)

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·保健論壇·

軍隊(duì)健康體檢與健康管理的現(xiàn)狀和展望

湯如1，楊?yuàn)檴?，3，何耀2，胡國(guó)梁1，曹秀堂4，任國(guó)荃1

(1.解放軍總醫(yī)院南樓臨床部，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所流行病學(xué)教研室；3.濟(jì)南軍區(qū)聯(lián)勤部疾病預(yù)防控制中心疾病監(jiān)控科;4.解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)管理研究所)

健康管理的概念20世紀(jì)70年代在美國(guó)出現(xiàn)[1]，疾病管理也相繼出現(xiàn)在美國(guó)衛(wèi)生保健市場(chǎng)[2]。之后，人群健康管理逐漸成為社會(huì)普遍認(rèn)可的能有效降低醫(yī)療成本的主要策略[3]，并有效降低了美國(guó)國(guó)民的慢性非傳染性疾病的患病率以及醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。而后英國(guó)、丹麥、芬蘭、瑞典等國(guó)家均在本國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了健康管理的探索并實(shí)施[4-5]。

在我國(guó)，健康管理相關(guān)研究起步較晚，然而隨著老齡化進(jìn)程的加劇以及慢性病患病率的增高，健康管理研究也受到越來(lái)越多的重視[6-8]。軍隊(duì)環(huán)境下，軍人的健康需求多樣，新時(shí)期條件下，軍事以及非戰(zhàn)爭(zhēng)作業(yè)環(huán)境的多樣性和嚴(yán)酷性以及軍隊(duì)相對(duì)有限的醫(yī)療資源均要求在全軍范圍實(shí)施科學(xué)有效的健康管理，利用好有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，保障好官兵健康，以提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，適應(yīng)部隊(duì)工作需要。本文對(duì)健康管理的概念、軍隊(duì)目前健康體檢和健康管理現(xiàn)狀進(jìn)行概述，并對(duì)其發(fā)展前景進(jìn)行展望。

1健康管理和健康管理策略

健康管理是指一種對(duì)個(gè)人或群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、評(píng)估與有效干預(yù)的活動(dòng)過(guò)程；其主要目的是通過(guò)改善或改變健康服務(wù)的手段，以最小投入來(lái)獲取最大的健康促進(jìn)效果。健康管理就是要將科學(xué)的健康生活方式提供給健康需求者,變被動(dòng)的護(hù)理健康為主動(dòng)的管理健康,更加有效地保護(hù)和促進(jìn)人類(lèi)的健康。健康管理是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的系統(tǒng)工程，它包括主要以下三個(gè)基本步驟：即個(gè)體健康信息采集，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康干預(yù)[1]。健康管理的特點(diǎn)應(yīng)具有標(biāo)準(zhǔn)化、量化、個(gè)體化和系統(tǒng)化[9]。

健康管理策略在美國(guó)主要有6種：(1)生活方式管理。幫助個(gè)體做出最佳的健康行為選擇來(lái)減少個(gè)體的生活方式、行為可能帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)措施包括健康教育、激勵(lì)、培訓(xùn)等。(2)需求管理。使用電話、互聯(lián)網(wǎng)等遠(yuǎn)程患者管理方式來(lái)指導(dǎo)個(gè)體正確使用各種醫(yī)療保健服務(wù)。(3)疾病管理。著眼于特定疾病，為患者提供相關(guān)的醫(yī)療保健服務(wù)。(4)災(zāi)難性病傷管理。為罹患災(zāi)難性病傷的患者及家庭提供醫(yī)療服務(wù)，該類(lèi)病傷管理要求高度專(zhuān)業(yè)化，用于解決相對(duì)少見(jiàn)和高價(jià)的問(wèn)題。(5)殘疾管理。根據(jù)傷殘程度分別處理，以盡量減少因殘疾造成的勞動(dòng)和生活能力下降。(6)綜合的人群健康管理。通過(guò)協(xié)調(diào)不同的健康管理策略來(lái)對(duì)個(gè)體提供更為全面的健康管理[10-12]。

2部隊(duì)目前的健康體檢和健康管理工作現(xiàn)狀

2.1軍隊(duì)健康體檢和健康管理工作覆蓋面窄，內(nèi)容單一軍隊(duì)的健康管理工作由于起步較晚，在健康管理的三個(gè)基本步驟中，覆蓋面狹窄，內(nèi)容單一，目前能做到規(guī)范實(shí)施的僅有健康體檢制度。而健康體檢制度，由于軍隊(duì)人員流動(dòng)大、任務(wù)多、分布廣等特點(diǎn)，在基層官兵中執(zhí)行得也并不到位；以及健康教育的普及工作未有效落實(shí)，很多官兵對(duì)體檢工作主觀上也并不重視，造成漏檢[13]。同時(shí)，在健康體檢工作中，對(duì)個(gè)體的健康信息的采集也并不全面：如個(gè)人史、家族史、特勤工作經(jīng)歷以及特殊地域環(huán)境經(jīng)歷乃至心理健康狀況等健康相關(guān)信息在目前的體檢系統(tǒng)均未涉及。尤其是我軍的醫(yī)療保健模式仍然偏向“重醫(yī)療、輕預(yù)防、重體檢、輕管理”的傳統(tǒng)服務(wù)模式，重視陽(yáng)性體征和異常體檢指標(biāo)的處理以及疾病的治療，而健康干預(yù)僅在部分干部和離退休干部中有所涉及，對(duì)不健康的生活行為方式缺乏干預(yù)指導(dǎo)[14]。

而健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總體缺乏科學(xué)量化的評(píng)價(jià)工具和手段，即使在離退休軍隊(duì)干部中也尚未得到普及。目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展使用的兩大健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)-醫(yī)博士(Dr.Med)健康自我管理系統(tǒng)和新生代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)[15]均未見(jiàn)在軍中進(jìn)行使用的報(bào)道。

2.2軍隊(duì)日益多樣化的健康需求，迫切需要更全面的健康體檢和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的健康管理軍人因所處崗位不同，所面對(duì)的職業(yè)健康高危因素特殊且不盡相同[16]，包括物理因素如噪聲、電離輻射、放射輻射，化學(xué)因素如有毒有害氣體、液體以及有害生物因素等。同時(shí)，新時(shí)期軍人由于執(zhí)行任務(wù)的緊迫性和多樣性，以及日常訓(xùn)練的高強(qiáng)度、高密度，軍營(yíng)的嚴(yán)格管理等原因，除上述高危因素外，心因性危險(xiǎn)因素也極大地影響著軍人的健康。而針對(duì)不同特殊地域和職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素的健康體檢信息收集和相應(yīng)的健康管理在軍隊(duì)中尚處在分散探索階段，主要集中在特勤暴露[17-18]和心理危險(xiǎn)因素[19-20]評(píng)估等方面，但尚未形成體系和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.3健康體檢和健康管理機(jī)構(gòu)資質(zhì)和設(shè)施良莠不齊，缺乏專(zhuān)業(yè)人才和相關(guān)培訓(xùn)目前負(fù)責(zé)軍隊(duì)體檢的各級(jí)醫(yī)院資質(zhì)和設(shè)施完備情況良莠不齊，一線部隊(duì)基層和邊遠(yuǎn)艱苦地區(qū)衛(wèi)生支撐條件不夠完備，甚至缺乏完成基本體檢項(xiàng)目的儀器設(shè)備，衛(wèi)生干部缺編嚴(yán)重，存在擁有相關(guān)儀器設(shè)備卻缺乏具備操作技能的專(zhuān)業(yè)人才的情況[21]。日前，總后衛(wèi)生部頒發(fā)了體檢單位資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文件對(duì)負(fù)責(zé)體檢的單位進(jìn)行了設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，然而健康管理專(zhuān)業(yè)人才仍存在較大缺口。2005年國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部將健康管理師職業(yè)納入衛(wèi)生行業(yè)特有職業(yè)范疇[22]，并開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和資格考試，但尚未見(jiàn)部隊(duì)衛(wèi)生從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和資質(zhì)考試的報(bào)道，部隊(duì)目前尚缺乏專(zhuān)業(yè)的健康管理培訓(xùn)機(jī)構(gòu),健康管理的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)與軍人自我管理的互動(dòng)機(jī)制還不夠完善。

2.4軍人健康檔案的電子信息化不足，缺乏全程管理由于安全保密等原因，軍人的健康檔案電子信息化不足，而軍人由于執(zhí)行特殊任務(wù)、工作崗位調(diào)整、入伍、退伍、轉(zhuǎn)業(yè)等原因，流動(dòng)性較大，實(shí)現(xiàn)全程管理的難度較大[16]，同時(shí)也造成了各級(jí)醫(yī)院、療養(yǎng)院、衛(wèi)生所各自為政，對(duì)所管理官兵的健康信息重復(fù)采集，且沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，不考慮數(shù)據(jù)共享問(wèn)題，形成一個(gè)個(gè)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)孤島，健康檔案在統(tǒng)一收集整理時(shí)無(wú)法資源共享和統(tǒng)計(jì)分析，造成人力、財(cái)力和資源的浪費(fèi)，同時(shí)也無(wú)法對(duì)部隊(duì)官兵形成全程的連續(xù)性的健康監(jiān)護(hù)。目前已有研究對(duì)官兵電子化健康檔案系統(tǒng)的建立展開(kāi)探索，但推廣實(shí)施還有很多問(wèn)題需要解決克服[23]。

2.5對(duì)官兵的健康問(wèn)題缺乏總體認(rèn)識(shí)，檢查項(xiàng)目陳舊，醫(yī)療資源浪費(fèi)目前，由于上述安全保密以及各級(jí)醫(yī)院、療養(yǎng)院、衛(wèi)生所各自為政等原因，雖然總后衛(wèi)生部有較全面的軍人干部體檢數(shù)據(jù)資料，但真正進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析用以指導(dǎo)實(shí)際官兵健康管理工作的較少，2014年度由總后衛(wèi)生部立項(xiàng)，解放軍總醫(yī)院健康管理專(zhuān)家牽頭的一項(xiàng)研究填補(bǔ)了這項(xiàng)空白，目前研究結(jié)果正陸續(xù)發(fā)表。

軍隊(duì)目前實(shí)行的體檢手冊(cè)已實(shí)行多年，而在療養(yǎng)院實(shí)行的體檢標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目有的已20余年未進(jìn)行過(guò)更新，項(xiàng)目老舊，與官兵的健康需求不符[24]，部分項(xiàng)目如胸片、胃鏡、肛診等本可根據(jù)官兵年齡及既往健康情況選檢或3～5年檢查1次的被設(shè)為了每年的必檢項(xiàng)目，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3展望

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、退伍軍人的心理健康問(wèn)題、軍事作業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估與控制，以及群體健康生活方式的促進(jìn)等是近年來(lái)世界軍隊(duì)健康管理研究的重點(diǎn)；健康促進(jìn)、健康保健系統(tǒng)、健康保護(hù)和健康監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是近年來(lái)世界軍隊(duì)健康管理研究的重要前沿領(lǐng)域[25]。結(jié)合我國(guó)軍隊(duì)健康體檢和健康管理的建設(shè)現(xiàn)狀，建立起一套符合軍人健康需求，標(biāo)準(zhǔn)可量化，有針對(duì)性，系統(tǒng)性的健康體檢和健康管理系統(tǒng)為當(dāng)務(wù)之急。

3.1提高健康管理意識(shí)，應(yīng)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的重視和軍隊(duì)的經(jīng)費(fèi)投入體檢項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)大樣本的軍人體檢結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，按照年齡性別及對(duì)應(yīng)的常見(jiàn)高發(fā)疾病，包括既往體檢結(jié)果家族史等進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體化模塊化的體檢項(xiàng)目設(shè)定，在現(xiàn)有體檢項(xiàng)目的基礎(chǔ)上增加既往特勤暴露史，特殊地域暴露史，心理健康狀況的評(píng)估和采集，根據(jù)更全面地健康信息為官兵擇定更系統(tǒng)更有針對(duì)性的個(gè)體化體檢項(xiàng)目。

3.2建立和健全健康管理的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，構(gòu)建健康管理平臺(tái)加強(qiáng)規(guī)范的檢后健康管理系統(tǒng)的建設(shè)，包括健康風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定有針對(duì)性的健康干預(yù)方案和提供綜合性的健康教育以促進(jìn)官兵對(duì)自身健康的管理和不良生活方式的改變[26]。探索“新模式”，參考國(guó)內(nèi)外現(xiàn)行有效的健康管理模式，建立新的軍人健康管理模式，加強(qiáng)健康教育并注重效果，完善管理者與被管理者之間的互動(dòng)平臺(tái)，拓寬互動(dòng)渠道，確?；?dòng)效果。如此既便于軍、民健康管理工作的銜接，又有利于突出軍人健康管理的獨(dú)特之處。

3.3建立和培養(yǎng)健康管理專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍(人員的資質(zhì)、考核等)對(duì)健康管理系統(tǒng)進(jìn)行可量化的標(biāo)準(zhǔn)要求，如按照總后下發(fā)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)體檢單位進(jìn)行人員設(shè)備的評(píng)估，符合資質(zhì)的才面向官兵承擔(dān)體檢任務(wù)；對(duì)體檢項(xiàng)目也進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，體檢結(jié)果和健康信息的回收采集均采用統(tǒng)一格式和標(biāo)準(zhǔn)，可對(duì)轄區(qū)內(nèi)的官兵健康數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，根據(jù)分析結(jié)果，上報(bào)反饋，每三年對(duì)體檢項(xiàng)目進(jìn)行一次更新調(diào)整。同時(shí)我軍應(yīng)根據(jù)自身情況緊跟世界軍隊(duì)健康管理研究熱點(diǎn)和前沿，完成軍隊(duì)健康管理專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍的建設(shè)。軍隊(duì)?wèi)?yīng)增加相關(guān)項(xiàng)目的扶持，加大投入，引入國(guó)際健康管理的新概念，通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，使專(zhuān)業(yè)健康管理人員有條件完成營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、心理學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等全方位的培訓(xùn)，也使現(xiàn)有軍隊(duì)衛(wèi)生管理人才的知識(shí)復(fù)合化和系統(tǒng)化，符合健康管理事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展的需要。

3.4建立一套系統(tǒng)性軍隊(duì)健康體檢和健康管理體系，與社會(huì)化管理銜接根據(jù)《“十一五”期間推進(jìn)軍隊(duì)后勤保障和其他保障社會(huì)化的意見(jiàn)》：“能利用民用資源的就不自己鋪攤子、能納入國(guó)家經(jīng)濟(jì)科技發(fā)展體系的就不另起爐灶、能依托社會(huì)保障資源辦的事都要實(shí)行社會(huì)化保障。”軍隊(duì)健康管理工作要善于利用社會(huì)資源，避免重復(fù)建設(shè)和浪費(fèi)[16]。軍人健康管理可按照現(xiàn)行劃區(qū)體系管理為主，各級(jí)地方政府輔助管理那些遠(yuǎn)離部隊(duì)健康管理機(jī)構(gòu)的軍人及隨軍家屬。軍隊(duì)對(duì)保障單位的資質(zhì)和人員設(shè)施進(jìn)行規(guī)范審核；同時(shí)注意軍人健康信息的保密，電子信息化健康檔案的建立由軍內(nèi)專(zhuān)業(yè)部門(mén)管理執(zhí)行，采取與社會(huì)群體統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用獨(dú)立的管理系統(tǒng)，在保證信息安全的基礎(chǔ)上順利銜接。

3.5對(duì)軍人健康狀況進(jìn)行全程化管理參照衛(wèi)生部發(fā)布的《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，為每一位軍人建立、保留健康電子檔案，每個(gè)軍人在入伍時(shí)準(zhǔn)確完整地從原籍地的社會(huì)健康管理機(jī)構(gòu)移交到部隊(duì)健康管理系統(tǒng)，擁有唯一編碼的電子檔案，且編碼在部隊(duì)期間不再變更，在軍網(wǎng)建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)網(wǎng)站，每位軍人可通過(guò)身份安全認(rèn)證、授權(quán)查閱自己的健康電子檔案；完善軍人個(gè)人健康管理信息的收集、整理、分類(lèi)、編輯、歸檔等工作[27]。個(gè)人健康管理信息可將其錄入個(gè)人的軍人保障卡中，將保障卡的功能做進(jìn)一步拓展，做到健康醫(yī)療一卡通。為每一名軍人定期制訂健康促進(jìn)計(jì)劃(體檢計(jì)劃等)也加入保障卡中，督促其按期實(shí)施，確保其健康水平得到長(zhǎng)期有效的監(jiān)控。在執(zhí)行重大任務(wù)、超常強(qiáng)度工作等特定時(shí)期，應(yīng)有所記錄，著重加強(qiáng)對(duì)人員健康狀況的監(jiān)控。對(duì)于罹患各種疾病的人群，也應(yīng)按照具體疾病的整個(gè)病程特點(diǎn)，做好疾病管理。

管理系統(tǒng)初建投入雖然巨大，軍人健康管理更是一項(xiàng)特異化的、艱巨的系統(tǒng)工程，目前也還存有很多問(wèn)題需要進(jìn)一步克服和解決，但據(jù)國(guó)外報(bào)道，在健康管理上投資1元錢(qián),就可以減少3～6元的醫(yī)療費(fèi)用，而且這種回報(bào)是可持續(xù)的[28]。

展望我軍的健康體檢和健康管理工作，其在提高軍人健康水平、增強(qiáng)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，促進(jìn)部隊(duì)有限衛(wèi)生醫(yī)療資源的高效利用方面擁有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，其發(fā)展勢(shì)在必行，在各方面的共同努力下，我軍的健康管理模式會(huì)日趨完善，為軍人健康水平的促進(jìn)和戰(zhàn)斗力的提高發(fā)揮它強(qiáng)大的作用。

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作者簡(jiǎn)介：湯如，碩士在讀，副主任醫(yī)師，Email:tangru9999@163.com通信作者：何耀，博士，教授，博士生導(dǎo)師，Email：yhe301@x263.net

中圖分類(lèi)號(hào):R19

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:C

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.02.037

(收稿日期：2016-01-22)

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