李曉飛，嚴(yán)中亞，盧中，申運(yùn)華

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院心臟外科，合肥 230001)

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·臨床研究·

單純腔內(nèi)隔絕術(shù)治療累及弓部的Stanford B型夾層20例

李曉飛，嚴(yán)中亞，盧中，申運(yùn)華

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院心臟外科，合肥 230001)

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈病變最常見的災(zāi)難性疾病，根據(jù)Stanford分型，主動(dòng)脈夾層分為A、B兩型。Stanford A型主動(dòng)脈夾層首選傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療，Stanford B型主動(dòng)脈夾層則應(yīng)用主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)進(jìn)行治療。以往認(rèn)為累及弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層外科治療需要在體外循環(huán)下，甚至需要深低溫停循環(huán)下以及復(fù)雜的弓部置換手術(shù)，至今仍是心臟外科醫(yī)生具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)[1-2]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)已開始應(yīng)用于累及弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層。

1資料與方法

1.1臨床資料自2012年9月至2015年10月我院心臟外科收治累及弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者20例，夾層破口距左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端并向上撕裂至主動(dòng)脈弓部。所有患者因突發(fā)胸背部疼痛就診入院，并有明確高血壓病史。所有患者均行主動(dòng)脈CT血管成像及心臟彩色多普勒超聲明確診斷。所有患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)盡早急診手術(shù)治療；對(duì)病情趨于穩(wěn)定的患者應(yīng)絕對(duì)臥床并予以吸氧，予心電、血壓及動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測；用硝酸甘油及β受體阻滯劑有效控制收縮壓，必要時(shí)應(yīng)以硝普鈉調(diào)節(jié)血壓；疼痛明顯的患者應(yīng)以鹽酸哌替啶，必要時(shí)予以鹽酸嗎啡肌注鎮(zhèn)痛；術(shù)前均行主動(dòng)脈CT血管成像初步評(píng)估夾層破口位置、支架錨定區(qū)血管直徑、病變與弓部分支血管開口位置關(guān)系及股動(dòng)脈情況，心臟彩色多普勒超聲以評(píng)估心臟功能，行凝血象及血生化等檢查，評(píng)估凝血功能及肝臟、腎臟功能狀況。

1.3手術(shù)方法全部患者在麻醉下于DSA室接受手術(shù)治療。經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路，于腹股溝韌帶下方縱行切開皮膚，逐層分離皮下組織，游離股動(dòng)脈后穿刺置鞘管，經(jīng)鞘管植入泥鰍導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈后，釋放造影劑，以確定夾層真假腔及破口位置并予以標(biāo)志，同時(shí)確定左鎖骨下動(dòng)脈開口位置，確定錨定區(qū)。切開股動(dòng)脈，將合適的支架血管沿導(dǎo)絲送至預(yù)定位置，釋放支架血管，封閉夾層破口。再次植入泥鰍導(dǎo)管造影見支架擴(kuò)張完全，支架血管腔內(nèi)血流通暢，夾層假腔內(nèi)無異常血流，弓部分支動(dòng)脈血管顯影良好，無造影劑外泄，即可退出導(dǎo)絲、導(dǎo)管?；€連續(xù)縫合股動(dòng)脈切口，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后逐層縫合切口。

1.4術(shù)后隨訪通過電話通知、門診復(fù)查，復(fù)查主動(dòng)脈CT血管成像以了解術(shù)后支架有無移位、假腔轉(zhuǎn)歸情況及弓部分支血管顯影情況，并隨訪其臨床癥狀及生活質(zhì)量的改善狀況。

2結(jié)果

所有患者均行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)進(jìn)行治療，釋放支架血管后造影顯示：夾層破口完全封閉，無內(nèi)漏發(fā)生，弓部分支血管顯影良好?；颊哂谛g(shù)后返回監(jiān)護(hù)室，予以硝酸甘油及β受體阻滯劑有效控制血壓，及時(shí)檢測血?dú)?、生化以了解患者?nèi)環(huán)境和肝腎功能。所有患者均于術(shù)后1 d搬出監(jiān)護(hù)室，返回普通病房。圍手術(shù)期未出現(xiàn)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥及頭暈、肢體麻木等相關(guān)部位缺血的癥狀。

術(shù)后隨訪臨床癥狀均得以改善，生活質(zhì)量得到提高，主動(dòng)脈CT血管成像提示支架血管位置良好、無移位及近端內(nèi)漏，血管腔內(nèi)血流通暢，1個(gè)月左右復(fù)查主動(dòng)脈CT血管成像顯示夾層假腔縮小并出現(xiàn)血栓化，1年左右復(fù)查主動(dòng)脈CT血管成像顯示假腔消失，弓部分支血管血流通暢(圖1)。

3討論

針對(duì)累及弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層，應(yīng)用單純的主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)進(jìn)行治療，獲得了滿意的臨床效果。相對(duì)于以往的弓部置換手術(shù)，主動(dòng)脈隔絕術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)降低了術(shù)中和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中避免了體外循環(huán)以及深低溫停循環(huán)的打擊，減少了對(duì)血液中紅細(xì)胞和凝血因子的破壞，降低了出血的風(fēng)險(xiǎn)。(2)減少了輸血的風(fēng)險(xiǎn)：由于無須在弓部進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)操作，很大程度縮短了手術(shù)時(shí)間；無須借助體外循環(huán)機(jī)，大大減少了對(duì)血液內(nèi)環(huán)境的影響，術(shù)中術(shù)后出血量很低，幾乎不需要輸血。(3)減少了神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥：由于術(shù)中不需要弓部復(fù)雜操作，無須停循環(huán)，幾乎不影響腦部血流，進(jìn)而減少了對(duì)腦部的影響。(4)減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生：弓部置換手術(shù)長時(shí)間停循環(huán)及體外循環(huán)容易破壞肺表面活性物質(zhì)以及大量輸血易導(dǎo)致肺毛細(xì)血管微栓栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致肺不張和通氣血流比例，造成肺部感染。而腔內(nèi)隔絕手術(shù)可有效避免上述事件的發(fā)生，減少肺部感染。(5)降低了住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：腔內(nèi)隔絕手術(shù)避免了體外循環(huán)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少了治療費(fèi)用[3-5]。

本研究中20例累及弓部的Stanford B型夾層患者，全部應(yīng)用單純腔內(nèi)隔絕術(shù)進(jìn)行治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床效果滿意。有學(xué)者[6]認(rèn)為：通過支架血管的植入封閉左鎖骨下動(dòng)脈開口可以解決部分累及弓部的Stanford B型夾層；很多學(xué)者[7-8]認(rèn)為：對(duì)于夾層破口距離左鎖骨下動(dòng)脈小于15 mm，且左椎動(dòng)脈優(yōu)勢需重建左鎖骨下動(dòng)脈，否則盲目封閉左鎖骨下動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致頭暈及肢體麻木等左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征，需要聯(lián)合左鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)即雜交手術(shù)，或額外左鎖骨下動(dòng)脈植入支架血管 即“煙囪”技術(shù)并長期抗凝解決上述問題。然而相對(duì)于“煙囪”技術(shù)，我們應(yīng)用單純的腔內(nèi)隔絕術(shù)治療累及弓部的Stanford B型夾層，未出現(xiàn)上述問題，同時(shí)簡化了手術(shù)操作：我們在術(shù)中運(yùn)用覆膜支架可部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，運(yùn)用透膜支架可以完全覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，左鎖下動(dòng)脈仍然可以獲得足夠的血流灌注，無須向左鎖骨下動(dòng)脈植入支架血管，簡化了手術(shù)操作。術(shù)后隨訪顯示左鎖骨下動(dòng)脈血流無明顯的影響，未出現(xiàn)頭暈、肢體麻木等左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征及相關(guān)缺血癥狀。相對(duì)于雜交手術(shù)，我們無須分離弓上分支血管。

針對(duì)逆撕至主動(dòng)脈弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層，單純的主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)相對(duì)于其他術(shù)式具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9-11]。其遠(yuǎn)期效果和手術(shù)適應(yīng)證還需要大樣本的對(duì)比研究，以取得較為客觀的評(píng)價(jià)。

(本文圖1見插圖2-4)

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基金項(xiàng)目：安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目(13010142198)

作者簡介：李曉飛，碩士在讀，Email: xxlxf2012@163.com通信作者：嚴(yán)中亞，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email: yan20047@163.com

中圖分類號(hào):R543.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.02.032

(收稿日期：2015-12-21)