◆王明君　孫曉維　陳志強　王素云　劉文獻　高毅麗　蔡薇薇

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第二周期三級甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評審實踐

◆王明君孫曉維陳志強王素云*劉文獻高毅麗蔡薇薇

從科學謀劃，健全體系，共擔責任；學習標準，分解任務(wù)，建章立制；內(nèi)外并舉，加強培訓(xùn)，督導(dǎo)落實；樹立標桿，以點帶面，提升內(nèi)涵等4方面，闡述了第二周期三級甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評審實踐情況。借助醫(yī)院評審的深入開展，促進了醫(yī)院管理長效機制的形成，促進了醫(yī)院質(zhì)量管理的標準化、數(shù)字化、常態(tài)化，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

第二周期；醫(yī)院評審；評審標準；復(fù)核評審

First-author's addressGeneral Hospital of Pingmeishenma Medical Group，Pingdingshan，Henan，467000，China

2011年，原衛(wèi)生部啟動第二周期三級綜合醫(yī)院等級評審工作，發(fā)布《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》《醫(yī)院評審暫行辦法》。這既是各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)，也是醫(yī)療機構(gòu)加強自我監(jiān)管的重要參考[1]。該標準以關(guān)注患者安全為核心，從醫(yī)療、護理、院感、藥學、管理等專業(yè)，對醫(yī)院管理方方面面進行標準設(shè)置，共計636個條款，是新時期大型綜合醫(yī)院發(fā)展的指導(dǎo)方針[2]。本研究對平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院第二周期三級甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評審實踐進行了回顧與總結(jié)。

1　實踐

1.1科學謀劃，健全體系，共擔責任

成立院長負責的等級復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)管理、醫(yī)療、護理、院感、藥學、服務(wù)6個專業(yè)小組。實行機關(guān)職能部門包保責任制，即每個職能部室均有包保臨床科室。組建科主任領(lǐng)導(dǎo)下的等級復(fù)審聯(lián)絡(luò)員網(wǎng)絡(luò)，負責科室等級復(fù)審任務(wù)的上傳下達。通過上述舉措，形成了院領(lǐng)導(dǎo)(三級)、職能部室(二級)、臨床科室(一級)的三級等級復(fù)審工作責任追究體系。

1.2學習標準，分解任務(wù)，建章立制

第二周期醫(yī)院評審評價標準與國際通行患者安全標準接軌，同時突出了我國醫(yī)療服務(wù)體系的特點，檢查方式上采用追蹤檢查法。這與第一周期醫(yī)院評審工作存在較大差別。

該院邀請多名國內(nèi)知名專家對醫(yī)院評審標準進行解讀；選派骨干參觀學習先進醫(yī)院管理經(jīng)驗；組織召開等級復(fù)審任務(wù)分解會，將636個條款按責任分工分解至主管副院長、職能部室層面，層層簽訂“等級復(fù)審工作責任書”，院長全面負責。同時，建立健全醫(yī)院管理體系文件，編印下發(fā)臨床科室資料盒目錄、科室工作手冊目錄、人員花名冊等模板；組織修訂《法律法規(guī)匯編》《制度流程匯編》《崗位職責匯編》《應(yīng)急預(yù)案匯編》《醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會手冊》《藥師應(yīng)知應(yīng)會手冊》《醫(yī)療設(shè)備操作手冊》等。通過學習評審標準，編制《等級復(fù)審內(nèi)審手冊》，指導(dǎo)各科室開展質(zhì)量管理工作。

1.3內(nèi)外并舉，加強培訓(xùn)，督導(dǎo)落實

建立全面內(nèi)部審核及全面外部審核制度。通過培訓(xùn)，選拔42名業(yè)務(wù)骨干作為等級復(fù)審內(nèi)審員，分專業(yè)對醫(yī)院各項工作進行審核，積極推進全員、全過程、全系統(tǒng)質(zhì)量管理。通過6次內(nèi)審及多次外審，提升了醫(yī)院質(zhì)量管理水平。借助內(nèi)部審核及外部審核，認真梳理匯總存在問題，建立問題臺賬，下發(fā)整改通知書，實現(xiàn)了閉環(huán)管理。

1.4樹立標桿，以點帶面，提升內(nèi)涵

遵照“試點先行、不斷總結(jié)、穩(wěn)步推進”的原則，開展醫(yī)院等級復(fù)審標桿科室評選工作。第一階段，分支部選樹管理基礎(chǔ)較好的10個臨床、醫(yī)技科室作為標桿。第二階段，對標桿科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量內(nèi)涵進行督導(dǎo)、考核，加強科室層面的培訓(xùn)。第三階段，在標桿科室開展品管圈活動，借助質(zhì)量管理工具，規(guī)范一級質(zhì)控。第四階段，以支部為單位，發(fā)揮標桿科室的示范引領(lǐng)作用，以點帶面，全面鋪開，穩(wěn)步推進醫(yī)院質(zhì)量安全管理與等級復(fù)審工作。

2　成效

經(jīng)過4年等級復(fù)審的探索，該院在2015年1月被河南省衛(wèi)生計生委批準為第二周期“三級甲等”醫(yī)院，成為河南省第一家通過復(fù)核評審的省轄市級三級甲等綜合醫(yī)院。

第二周期三級甲等綜合醫(yī)院評審，是以考察醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量為核心的評審工作。在開展等級復(fù)審工作之前，該院已經(jīng)形成了較完整的質(zhì)量管理工作系統(tǒng)，初步建成了三級質(zhì)量控制體系，出臺了系列質(zhì)量管理文件，配套建立了較完善的質(zhì)量考核體系。例如，堅持實施了15年的醫(yī)療、護理、院感等10個專業(yè)組的周五考核制度，堅持質(zhì)量與科室、員工直接掛鉤的績效評價原則，嚴格落實獎懲兌現(xiàn)等。在等級復(fù)審工作開展之后，按照“以評促改，以評促建，評建結(jié)合，重在內(nèi)涵”的原則，逐條對照評審標準要求，以病人為中心，建立相應(yīng)制度、流程，實現(xiàn)了質(zhì)量的持續(xù)改進[3]。

2.1健全了三級質(zhì)量管理體系組織架構(gòu)

健全了安全管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、愛國衛(wèi)生運動委員會等專業(yè)委員會，進一步完善了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、護理質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、倫理委員會、醫(yī)學裝備管理委員會等專業(yè)委員會。在全院各科室建立了82個質(zhì)量與安全管理小組，每個科室均設(shè)立了質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，夯實了一級質(zhì)控基礎(chǔ)。

2.2完善了質(zhì)量考核體系

三級質(zhì)控負責統(tǒng)籌全院質(zhì)量管理，不僅在日?？己酥屑哟髥栴}整改督導(dǎo)力度，更重要的是及時發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)院質(zhì)量的重大問題，組織專項治理，安排部署、跟蹤驗證二級質(zhì)控工作。二級質(zhì)控負責醫(yī)院日常質(zhì)量改進與培訓(xùn)工作。強化周考核、月總結(jié)，針對存在問題下發(fā)整改通知書，限期整改并組織跟蹤驗證，同時將質(zhì)控資料上報三級質(zhì)控，督導(dǎo)一級質(zhì)控。一級質(zhì)控即各科室質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量改進工作。加強自查自糾，開展規(guī)范化、常態(tài)化的日考核、周講評、月總結(jié)工作，收集、匯總科內(nèi)質(zhì)量和安全管理數(shù)據(jù)并進行分析、總結(jié)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及時發(fā)布月度質(zhì)量與安全考核結(jié)果，通報存在問題，嚴格獎懲。

2.3完善了關(guān)鍵要素績效考核目標體系

進一步完善了關(guān)鍵要素績效考核(KPI)目標體系，從財務(wù)面、內(nèi)部運營面、顧客面、學習成長面4個維度進行綜合評價。以顧客面為例，細化了患者滿意度、職工滿意度、行風建設(shè)、院務(wù)公開等6項內(nèi)容。根據(jù)關(guān)鍵要素，逐項分解目標，落實主管領(lǐng)導(dǎo)。通過落實日檢查、周考核、月總結(jié)，促使目標順利完成。由各職能部門對臨床科室進行績效評價，規(guī)范了科主任領(lǐng)導(dǎo)下的首席醫(yī)師負責制的績效評價制度，加強了科主任對副主任、首席醫(yī)師、護士長的考核評價，真正形成了360°績效評價模式，發(fā)揮了績效評價的激勵作用。

2.4運用質(zhì)量工具促質(zhì)量持續(xù)改進

在醫(yī)院等級復(fù)審工作的推動下，魚骨圖、矩陣圖、柱狀圖等質(zhì)量管理工具得以廣泛應(yīng)用，通過PDCA循環(huán)，對存在問題進行原因分析和對策研究，實現(xiàn)了質(zhì)量的持續(xù)改進。醫(yī)護人員堅持“自愿、合作、創(chuàng)新、理論與實踐相結(jié)合”的原則，積極開展品管圈活動，樹立了評判性思維及創(chuàng)新意識，提高了自主自發(fā)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，增強了團隊凝聚力[4]。該院在2013年、2014年、2015年相繼開展了6個、16個、22個QCC活動，先后組織召開了3次QCC成果發(fā)布會，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的首創(chuàng)精神和工作熱情，營造了良好的質(zhì)量改進氛圍。

3　討論

第二周期醫(yī)院評審工作在第一周期成果基礎(chǔ)上，確定了“政府主導(dǎo)、分級負責、社會參與、公平公正”的評審原則，明確了“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，堅持“以病人為中心”，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，持續(xù)改善患者安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

首先，有利于推動醫(yī)院各項工作形成新常態(tài)，適應(yīng)醫(yī)改需求；有利于大型醫(yī)院發(fā)揮領(lǐng)軍作用，實現(xiàn)縱向以大帶小、分級分層診療、相互協(xié)調(diào)配合；橫向以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心，按評審標準進行有序競爭，從而帶動醫(yī)療服務(wù)水平和運行績效全面提升[5]。

其次，有利于促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。該院自開展復(fù)核評審工作以來，患者投訴、醫(yī)療糾紛大幅度減少，患者滿意度持續(xù)提升，年門診量、年手術(shù)臺次大幅度增加，出院患者平均住院日縮短，住院危重患者搶救成功率、病理與臨床診斷符合率等均有所上升，藥占比、抗菌藥物使用率得以控制，醫(yī)療總收入等綜合運營指標均有較大改善。

第三，有利于醫(yī)療機構(gòu)堅持公益性，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療需求，實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益雙贏[6]。

第四，有利于推進醫(yī)院進一步完善三級質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)院管理，促進管理水平與內(nèi)涵質(zhì)量提升。通過質(zhì)量管理工具應(yīng)用，可不斷加強內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，從而推動醫(yī)院快速進入良性軌道。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]148號關(guān)于印發(fā)《 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)》的通知[EB/OL].(2011-12-23).http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/0404f9cd71764ab29b2365e069cfbf2d.shtml.

[2]魏影，岳璽中，毛靜馥.新一輪醫(yī)院評審標準的解讀與建議[J].中國醫(yī)院管理，2012,32(7):13-14.

[3]夏磊，丁晶宏，張欣，等.以醫(yī)院評審為契機構(gòu)建基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(5):35-37.

[4]李斌，丁碧嵐，石祥宇，等.PDCA循環(huán)在等級醫(yī)院評審中的應(yīng)用[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012,23(6):30-31.

[5]張宗久.中國醫(yī)院評審實務(wù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：15-16.

[6]韓鵬，丁晶宏，許樹強.抓住新一周期三級綜合醫(yī)院評審特點推動醫(yī)院建設(shè)發(fā)展[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012,12(12):4-6.

通信作者：

王素云：平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院

E-mail：suyun2966@126.com

修回日期：2015-11-26

責任編輯：吳小紅

Practice of the Second Phase of Class-3A Comprehensive Hospital Rechecking Accreditation/

WANG Mingjun,SUN Xiaowei,CHEN Zhiqiang,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):31-32,47

The second phase of Class-3A comprehensive hospital rechecking accreditation was discussed from four aspects,including scientific scheme,perfecting system and sharing responsibilities; studying standard,decomposing tasks and establishing regulations; auditing internally and externally,strengthening training,supervising and implementing; setting up benchmarking departments,fanning out from point to area and promoting connotation.The implementation of hospital accreditation had formed long-term mechanism of hospital management,promoted standardization,digitalization and normalization of hospital management,and achieved continuous improvement of medical quality.

The Second Phase;Hospital Accreditation;Accreditation Standard;Rechecking Accreditation

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.10

王明君孫曉維陳志強王素云*劉文獻高毅麗蔡薇薇

王素云

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院河南平頂山467000

2015-10-08