王有科,覃興樂,徐森明
(1.右江民族醫(yī)學院,百色 533000;2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院,百色 533000)
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頸椎曲度與頸椎病關系研究進展
王有科1,覃興樂2▲,徐森明1
(1.右江民族醫(yī)學院,百色 533000;2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院,百色 533000)
【關鍵詞】頸椎曲度;頸椎病;研究進展
頸椎曲度簡稱頸曲,為人體脊柱最上端的生理弧度,使頸椎富有彈性,具有保證人體重心平衡和緩沖外界沖擊震蕩的功能,是維持人體運動協(xié)調(diào)不可或缺的因素[1~2]。將各頸椎椎體后緣畫連續(xù)圓滑一直線,此弧線即頸曲。正常生理性頸曲為前凸弧線,曲度約為(12±5)mm。筆者從頸曲測量方法、頸曲異常研究、頸曲在治療中的地位、頸曲改變的治療方法這幾個方面對近年來的文獻進行綜述,以期為頸曲改變的臨床治療提供最新的診療思路。
1頸曲測量方法研究
頸椎曲度的測量受多種因素影響,包括受檢者體位、測量方法選擇等方面。因此,統(tǒng)一標準的測量尤為重要,下面我們介紹這兩個最主要的影響因素。
1.1受檢者體位受檢者取右側站立位,兩足與肩同寬分開,雙手雙肩自然下垂,患者兩眼向前平視,下頜微抬(以聽鼻線平行于水平面為準),硬腭與X線片上緣平行,下頜角投照于X線片上,X線管中心對準第4頸椎,焦-片距離為120 mm,攝片范圍上至枕外隆凸,下至第2胸椎棘突[3]。
1.2測量方法目前臨床采用的頸椎曲度測量法分兩大類,共6種。(1)基于距離的曲度測量法。Borden法:自C2椎體齒狀突后上緣至C7椎體后下緣畫一直線作為A線,并沿各頸椎椎體后緣畫一弧線作為B線,在A、B線間最寬處畫一垂直橫交線作為C線,即為頸椎生理曲度的深度(弧弦距)。該法目前臨床使用最為廣泛,優(yōu)點:不因椎體退變影響測量準確度,可信度高;缺點:易受個體骨骼差異和X線片放大率影響測量準確率,且階段性病變無法顯示[3~4]。CCI法:即頸椎曲度指數(shù),又稱Ishihara法、曲率法,是Borden法的延續(xù),自C2至C7椎體后下緣畫一連線作為A線,畫C3~C6各椎體后下緣到A線的垂線分別記作a1、a2、a3、a4,CCI則是a1~a4之和與A值的百分比[CCI=(a1+a2+a3+a4)/A×100%],a值記作負值(C3~C6的后下緣位于A線的背項側時),C3~C6各椎體后下緣到A線所圍成的面積即CCI法結果。優(yōu)點:由于采用了比值來衡量曲度變化從而避免了Borden法的缺點;缺點:變直或S形頸椎計算難度大且變異系數(shù)高,且個體差異大,臨床無法普及應用[3,5]。CCL法:先畫出椎體質(zhì)心(C3~C7椎體的對角線交點),分別將C3、C6和C7椎體質(zhì)心記作點a、b和c,作C2椎體下緣中點A,Aa與bc連線相交構成的銳角即為CCL角(CCL角為負值:Aa線位于bc線的背側時)。優(yōu)點:不僅能反映整體曲度情況,也可反映局部頸曲改變,并且可根據(jù)C3~C7各椎體質(zhì)心與C7上緣中點與C2下緣中點連線間的位置關系對頸椎曲度進行分型,該方法優(yōu)于Borden法和CCI法;缺點:測量較復雜,實用性稍差,臨床運用相對較少[3,5]。(2)基于角度的曲度測量法。Harrison法:在頸椎中立側位X線片上畫出C2、C7椎體后緣切線相交線,取銳角夾角即為頸椎曲度。優(yōu)點:測量方便易行,對每一個頸椎和整體頸椎都可測量,不會因椎體間解剖關系或椎體生理結構特點導致測量準確性下降;缺點:易受椎體后緣骨贅的影響而導致誤判,有以點代面、以局部代整體的缺陷[3,6]。C1~C7Cobb法:作C1前結節(jié)中心點與后弓最窄處連線及C7下椎板的延長線,再作這兩條已知線的垂線,其相交所成的銳角,為Cobb角。優(yōu)點:對每一頸椎節(jié)段和全部頸椎的曲度異常情況均可測量;缺點:由于C1~C7椎體間的過伸,會高估C1~C7的前凸度[3,5]。C2~C7Cobb法:作C2與C7兩椎體下終板的延長線,再作這兩條已知線的垂線,相交所成的銳角,為Cobb角。優(yōu)點:同C1~C7Cobb法;缺點:椎體前下緣的鉤狀鼻外形結構,會低估C2~C7的前凸度[3,5]。
有研究[5]認為不同測量方法測量者間一致性檢驗顯示6種測量方法均具有較高的可信度?;诰嚯x的測量方法以Borden法可信度最高,其次分別為CCL法和CCI法。基于角度的測量方法以C2~C7Cobb法可信度最高,其次分別為Harrison法和C1~C7Cobb法。
2頸曲異常研究
頸曲異常X線變化主要有頸椎生理曲度變大、變小、變直、反弓,還有的雙弧曲線弧頂出現(xiàn)成角、上下移和錯位等。
2.1頸曲異常分型主要分五型:(1)頸椎前凸曲度變大;(2)頸椎前凸曲度變??;(3)頸椎曲度消失曲線變直;(4)頸椎曲度消失甚至后凸;(5)復合型:頸椎整體呈“S”形,上部頸椎彎曲,下部頸椎呈直線甚至后凸。
2.2頸曲變化原因分析一個頸椎出現(xiàn)病變或多個頸椎同時出現(xiàn)病變均可引起頸曲變化。頸椎前凸曲度變大、頸椎前凸曲度變小、曲線消失變直、曲度消失甚至后凸、復合型頸曲這些異常頸曲的出現(xiàn),均因人體為保持身體姿勢平衡,強大的自身代償能力調(diào)整的結果。當出現(xiàn)胸椎、腰椎或骨盆任何一個部位或共同的出現(xiàn)曲度異常時,均會引起頸椎曲度的上述四種變化進行代償,以保證重心保持在脊柱上,使頭顱可居中,雙目可平視。此外,年齡、職業(yè)、長期不良姿勢、肌肉勞損、頸椎間盤退行性變、關節(jié)突骨質(zhì)增生、關節(jié)脫位移位、關節(jié)突轉向、頸椎不穩(wěn)等多種因素均可引起頸曲的變化。王建凱等[7]對四川兩所大學480例在校大學生進行頸曲及頸椎病進行研究分析后指出,其中高校1頸曲存在異常194例(80.8%),頸椎病76例(31.7%),高校2頸曲存在異常165例(68.7%),頸椎病65例(27.1%),頸曲存在異常的學生占所有研究對象的74.8%,患頸椎病的學生占比為29.4%。認為頸椎病早期常表現(xiàn)為頸曲異常,頸曲異常與頸椎病關系密切,對診斷頸椎病具有一定意義,在臨床工作中加強對頸曲異常的認識具有重要意義。
3頸曲在治療中的地位
骨質(zhì)增生是頸椎骨性出現(xiàn)了退變,骨質(zhì)增生常常會導致頸曲的變化。同時,對頸曲異常進行分型、測量,并結合X線檢查,對早期診斷頸椎病具有較大的臨床意義。因此,頸椎曲度異常在頸椎病的發(fā)生發(fā)展過程中起著較為重要的作用,兩者關系密切[8]。葉國棟等[9]從解剖學和生物力學角度研究認為,頸椎曲度如發(fā)生異常則破壞了人體頸椎的最優(yōu)結構,導致整個人體脊柱生物力學改變甚至紊亂,生物力學的改變是引起肌肉勞損、骨質(zhì)增生、椎間盤突出等的主要原因之一,這些后續(xù)的病變可直接對頸部血管、神經(jīng)甚至脊髓造成壓迫,最終導致頸椎病。因此認為,無論在青少年還是在中老年患者中,頸椎曲度異常與頸椎病發(fā)病都具有明顯的相關性。頸椎整體的變化與頸曲的變化密不可分,頸曲的改變往往在頸椎病發(fā)病或頸椎病產(chǎn)生癥狀之前即已出現(xiàn),恢復正常頸曲對于治療頸椎病顯得尤為重要。而且,頸椎生理曲度的恢復,對防止相鄰頸椎甚至整條頸椎退行性變意義重大[10]。
4頸曲異常治療方法
治療頸椎生理曲度異常發(fā)展快、方法多,主要分為牽引治療、手法治療、理療、針灸治療、針刀治療、藥物治療、手術治療等,目前臨床上綜合以上各種療法同時治療頸曲異常最為常見。各種療法對頸曲異常都有一定療效,而具體的治療機理和療效又不盡相同。
4.1牽引治療牽引既能解除頸部肌肉痙攣,也能使椎間隙增寬,從而放松受擠壓的椎動脈和神經(jīng)。通過臨床實踐研究,牽引部位、時間長短、角度大小、重量大小等都會影響牽引的效果[11]。此外,牽引還有助于減輕髓核突出的程度,從而減輕髓核對神經(jīng)根的壓迫;牽引還可松解小關節(jié)滑膜嵌頓、關節(jié)囊粘連、神經(jīng)根壓迫,使炎癥減輕[12]。通常,牽引加手法聯(lián)合治療能使頸椎生理曲度、頸椎小關節(jié)恢復到平衡狀態(tài),比單純手法治療在改善頸性頭痛方面效果顯著[13]。周小敏[14]對72例頸曲異常的患者采用動態(tài)成角牽引和傳統(tǒng)靜態(tài)垂直牽引進行對照治療研究,發(fā)現(xiàn)兩種牽引方法對頸椎病的頸曲異常均有較好的矯正效果。
4.2手法治療手法治療主要有推拿手法、正骨手法2種。推拿手法可有效改善頸部肌肉痙攣及血供,而正骨手法可糾正錯位的頸椎間小關節(jié)。兩類手法在臨床上常同時運用,互補長短[11]。有研究認為,推拿手法除了有效改善頸部肌肉痙攣及血供,還可對椎間小關節(jié)錯位進行調(diào)整,從而減輕或消除錯位小關節(jié)對椎動脈的壓迫[12]。一些學者采用正骨手法調(diào)整頸椎, 組織異常應力得以消除,頸椎曲度得以恢復,并使椎間孔、根突孔的孔徑增大, 患者頸性眩暈癥狀得到較大緩解[15]。顧文躍[16]使用正骨手法對24例神經(jīng)根型頸椎病患者頸曲異常進行治療,頸曲異常矯正后患者癥狀得到較大緩解。曲龍等人[17]運用力學平衡推拿法對頸型頸椎病進行治療,糾正頸曲異常,取得了100%有效率。說明頸曲異常的頸椎病患者在經(jīng)過適當?shù)氖址ㄖ委熀?,頸曲異常得到改善,進而改善椎動脈血供,最終改善椎動脈型頸椎病患者癥狀。通過手法調(diào)整頸椎關節(jié)可恢復頸椎力學平衡、糾正頸曲異常并改善頸椎病患者的臨床癥狀,遠期療效較好。
4.3理療理療主要包括磁療、超聲波等。磁療可緩解頸部肌肉痙攣、改善局部血供、增加顱神經(jīng)和頸部神經(jīng)營養(yǎng)。磁療的溫熱效應還可降低神經(jīng)興奮性,從而緩解頸部肌肉痙攣。研究者通過對286例頸椎病患者進行頸椎牽引按摩配合磁療治療觀察,發(fā)現(xiàn)磁療可提高臨床治療效果[18]。劉軍[19]通過隨機臨床實驗,對比了推拿、超聲波對神經(jīng)根型頸椎病患者的治療效果,并測量對比治療前后的頸曲值,結果顯示超聲波組的頸曲改善稍好于推拿組。
4.4針灸治療單華[20]對60例頸曲異常的青年患者,取雙側外關、后溪、風池、昆侖穴等進行針灸治療,發(fā)現(xiàn)針灸治療后頸椎生理曲度明顯改善,且療效與頸曲呈正相關。田利軍等[21]將青年頸曲異?;颊哌M行分組對照分析,兩組均給予按摩、藥物、自我保健等綜合治療,觀察組在綜合治療的基礎上針刺經(jīng)驗穴(第六頸椎棘突旁開2寸)、風池、后溪、外關、昆侖穴治療,2個療程后,比較兩組的綜合療效及疼痛評分情況,結果發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組有統(tǒng)計學差異,針灸能明顯糾正頸曲異常并減輕患者疼痛。
4.5針刀治療朱宏偉等[22]研究認為小針刀可通過松解局部組織的粘連、瘢痕、硬化及緩解痙攣以達到治療目的。通過針刀松解之后,局部組織得到解綁,力學平衡重新構建,對于錯位的頸椎再輔以手法矯正,療效更加。黃承軍等[23]對96例頸椎病患者分別采用牽引、小針刀治療對照研究分析,發(fā)現(xiàn)治療前牽引組、小針刀組頸曲分別為(7.22±3.51)mm、(7.92±4.62)mm,治療后分別為(8.34±2.62)mm、(9.21±2.50)mm,兩者差異有統(tǒng)計學意義,小針刀治療對正常頸曲的恢復療效確切。魏威等人[24]對正常頸曲、頸曲變直和小針刀治療后的頸椎進行剛度、應力測量,并進行生物力學實驗應力分析后,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過小針刀治療,頸椎剛度、應力得到較大恢復,生物力學性能基本恢復正常人水平,因此認為小針刀治療頸曲異常效果明確。
4.6藥物治療陳忻等人[25]采用中醫(yī)綜合療法(頸痛顆粒+旋提手法+頸椎康復操)和西醫(yī)綜合療法(雙氯芬酸鈉緩釋片+頸椎牽引+佩戴頸圍),兩組治療后頸曲均較治療前增大,差異有統(tǒng)計學意義。因此認為藥物聯(lián)合手法、牽引等綜合治療可以明顯糾正神經(jīng)根型頸椎病患者的頸椎曲度。
4.7手術治療陳焰等人[26]對25例脊髓型頸椎病患者應用Solis融合器行選擇性連續(xù)三節(jié)段頸前路手術治療,采用Borden法進行頸曲測量及頸椎Japan orthopedics association(JOA,17分法)評分,進行統(tǒng)計學分析后指出,脊髓型頸椎病患者行頸椎前路連續(xù)三節(jié)段椎間融合器植入術治療后,可有效改善頸椎曲度,而且可達到長期維持,臨床療效佳。丁宇等人[27]通過分析13例行同種異體頸椎椎間盤移植治療的患者資料,認為該移植術后安全可靠,可較好地改善頸曲并能保持療效,既維持頸椎的穩(wěn)定性也保證了頸椎的活動度,能減少術后頸部軸性癥狀的發(fā)生。但是手術并發(fā)癥也時有發(fā)生,段鋼等人[28]行頸椎前路減壓植骨融合術治療頸椎病及頸椎后縱韌帶骨化癥病例共78例,對術前、術后頸椎曲度及頸椎Cobb角進行測量和對照分析發(fā)現(xiàn),C5神經(jīng)根損傷的發(fā)生可能與多節(jié)段減壓融合使椎間隙撐開增加致術后頸椎曲度明顯改變有關。
除了上述常見療法外,還有體位法、枕頭矯正法等,在此不一一詳述。目前采用綜合療法在臨床上更為常見,綜合療法是指同時運用3種及以上的治療方法。
5小結
綜上所述,頸椎生理曲度的改變與頸椎病的發(fā)生發(fā)展有密切的關系,近年來國內(nèi)外也做了大量的研究,特別是頸曲異常的低齡化發(fā)展趨勢,使得頸曲的研究正得到越來越多的重視。目前頸曲的測量方法已基本完善,各方法的優(yōu)缺點也為廣大醫(yī)務工作者所熟知。同時,頸曲異常的治療方法發(fā)展較快,相關文獻也較多,各種治療方法各有優(yōu)缺點,但目前何種治療方法更有效果,個體化治療方案如何制定未能形成統(tǒng)一定論,因此采用綜合療法在臨床上更為常見。因此,采用循證醫(yī)學方法,制定規(guī)范化頸曲異常預防及治療指南顯得尤為重要。
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(編輯:梁明佩)
(收稿日期:2016-03-01修回日期:2016-04-25)
中圖分類號:R318
文獻標識碼:A
DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.025
作者簡介:王有科,男,碩士研究生在讀,研究方向:腦血管意外后遺癥的中西醫(yī)結合康復研究。E-mail:1324139292@qq.com▲通信作者:覃興樂。E-mail:656651533@qq.com
基金項目:2011年廣西科學研究與技術開發(fā)計劃項目(桂科攻1140003B-90)