四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院超聲科 (四川 攀枝花 617000)

張顯桓

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的CT與超聲診治分析＊

四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院超聲科 (四川 攀枝花 617000)

張顯桓

目的探討CT及超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的診治價(jià)值。方法選擇56例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)患者，回顧性分析CT及超聲影像學(xué)資料，總結(jié)其影像學(xué)分型及治療方式的選擇，評(píng)定CT、超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的診斷價(jià)值。結(jié)果56例CSP中，單純?cè)心倚?0例，植入型16例。超聲診斷符合率為91.07%，CT診斷符合率為87.50%，兩者聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率為98.21%；單用超聲診斷準(zhǔn)確率與CT對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論超聲、CT檢查為CSP診斷的有效方式，CT對(duì)孕囊植入及血供判斷優(yōu)勢(shì)明顯，可為術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的制定奠定影像學(xué)基礎(chǔ)。

瘢痕部位妊娠；剖宮產(chǎn)；CT；超聲；診斷

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠指絨毛、孕囊或胚胎著床于子宮既往切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，歸于異位妊娠范疇，相對(duì)罕見，易誤診為宮內(nèi)早孕，在作刮宮術(shù)或人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)可能誘發(fā)大出血，威脅患者生命安全[1]。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP發(fā)病率有所增加[2]，且CSP危險(xiǎn)性較大，若未及時(shí)檢出，胚胎、絨毛著床伴隨妊娠進(jìn)展，粘連或植入子宮肌層，甚至穿透子宮，嚴(yán)重影響患者的身體健康及生殖功能。早期確診并采取有效的干預(yù)措施是處理剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的關(guān)鍵[3]。為探討診治CSP有效方案，我院對(duì)收治的56例CSP患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年7月～2015年6月我院收治的56例CSP患者的臨床資料，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)通過(guò)的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)[4]，無(wú)心肝腎肺等慢性病?；颊呷朐汉缶呀邮蹸T及超聲檢查，且影像學(xué)資料完整?；颊吣挲g24～39歲，平均(31.6±4.3)歲；剖宮產(chǎn)(子宮下段橫切口)次數(shù)均為1次；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間7個(gè)月～12年，平均(4.9±2.8)年；56例患者均有停經(jīng)史，時(shí)間47～65d，平均（56.6±6.4）d；40例伴陰道不規(guī)則出血。

1.2 檢查方法①CT檢查。采用Siemens SOMA Balance型螺旋CT掃描儀，均作CT平掃與增強(qiáng)掃描。檢查前禁食5h，充盈膀胱，仰臥，雙手抱頭，雙腿伸直且并攏，自第4腰椎掃描至股骨大轉(zhuǎn)子下3cm處。管電流250mAs，電壓120KV，層厚0.5mm，層間距0.3mm。經(jīng)肘靜脈高壓注射碘海醇(300mgI/mL)對(duì)比劑90mL，速率3mL/s，作晚動(dòng)脈期(40s)、靜脈期(70s)、延遲期(240s)掃描，層厚5.0mm，層間距5.0mm，螺距1.0。圖像傳輸至工作站，作多平面重建(MPR)。②超聲檢查。采用Philips HD7超聲診斷儀，檢查前排空膀胱，膀胱截石位，探頭頻率6.5MHz，作經(jīng)陰道超聲檢查，置入陰道后側(cè)壁處，觀察孕囊位置、大小、回聲、形態(tài)、位置關(guān)系等，后作彩色多普勒顯像檢查，觀察血流分布特點(diǎn)。

1.3 圖像分析選擇2名高資歷放射科醫(yī)師對(duì)超聲及CT圖像作回顧性閱片，觀察圖像特點(diǎn)，作CSP分型，并制定治療方案。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕囊著床于子宮前壁瘢痕，孕囊、膀胱子宮肌層變薄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)量資料χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CSP超聲圖像特點(diǎn)56例CSP患者，超聲圖像以子宮下段正常形態(tài)喪失，子宮與子宮頸交界峽部前壁瘢痕處于肌層回聲不均勻，可探測(cè)妊娠囊，為橢圓形，囊壁厚度3mm，可見子宮內(nèi)膜增厚，部分子宮腔內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)，其中38例暗區(qū)可見卵黃囊聲像；48例為探及心管波動(dòng)，8例可探及；妊娠囊下側(cè)與子宮頸內(nèi)口分界模糊。妊娠囊附近均可見源于子宮前壁肌層血流信號(hào)，其中30例可見環(huán)狀血流信號(hào)，26例為條索狀，子宮切口、膀胱間肌層變薄，回聲不均勻(圖1-3)。

2.2 CSP CT圖像特點(diǎn)本組56例CSP患者，其中單純?cè)心倚?6例，孕囊位于宮腔下段，自宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，子宮壁完整，子宮頸部形態(tài)正常，周圍肌層回聲均勻，距前壁漿膜層距離＞5mm，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。植入型13例，腔內(nèi)型可見孕囊位于宮腔內(nèi)，與剖宮產(chǎn)子宮下段切口連接(圖4-5)，增強(qiáng)有連續(xù)或非連續(xù)環(huán)狀強(qiáng)化征，孕囊植入處子宮肌層有強(qiáng)化征；壁間型孕囊位于子宮肌壁間隙，增強(qiáng)孕囊呈非規(guī)則斑片狀強(qiáng)化，外圍可見環(huán)狀強(qiáng)化(圖6)；壁外型孕囊位于宮腔外，可見子宮破裂出血或積液(圖7)。

2.3 CSP 超聲、CT聯(lián)合診斷及治療56例CSP中，單純?cè)心倚?0例，植入型16例。超聲漏診3例單純?cè)心倚停?例植入型，診斷符合率為91.07%；CT檢出單純?cè)心倚?6例，植入型13例，分別漏診4例、3例，診斷符合率為87.50%，兩者聯(lián)合診斷僅1例不均質(zhì)包塊型漏診，準(zhǔn)確率為98.21%。單用超聲診斷準(zhǔn)確率與CT對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。依據(jù)超聲、CT及臨床檢驗(yàn)，40例單純性CSP均作超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療，16例植入型中，8例腔內(nèi)型采用超聲引導(dǎo)下介入術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療，5例囊壁間型采用介入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)及介入聯(lián)合期待治療，3例壁外型采用經(jīng)腹病灶切除修補(bǔ)術(shù)干預(yù)，其中4例發(fā)生大出血(7.14%)。

表1 超聲、CT及其聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率對(duì)比（n，%）

3 討 論

CSP為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，屬少見異位妊娠，臨床表現(xiàn)有其特殊性，在發(fā)生子宮破裂或大出血等并發(fā)癥前，大部分患者臨床癥狀隱匿，常未引起患者自身重視。隨剖宮產(chǎn)率的上升，CSP發(fā)病率增加[5]。其常見于育齡女性，患者多伴一次或超過(guò)一次子宮下段剖宮產(chǎn)史。亓玉淑[6]表示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)間間隔是影響CSP發(fā)病率的關(guān)鍵因素。有報(bào)道表示，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠常發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后數(shù)月，術(shù)后切口錯(cuò)位縫合、感染，切口愈合不良均可能導(dǎo)致瘢痕組織空洞，在較短時(shí)間內(nèi)再次妊娠受精卵易著床于此處，在發(fā)育中逐漸可見胎盤植入，此類患者多表現(xiàn)為停經(jīng)，伴不規(guī)則陰道出血[7]。且CSP與其他婦科疾病臨床表現(xiàn)類似，易混淆，導(dǎo)致誤診，增大治療風(fēng)險(xiǎn)[8]。

超聲是診斷CSP的有效手段。顧祝新[9]等認(rèn)為，在確診早孕時(shí)，需配合陰道超聲檢查，以確定瘢痕妊娠位置及范圍，并輔助多普勒血流成像，為治療方式提供指導(dǎo)。且大部分文獻(xiàn)報(bào)道，陰道超聲是CSP診斷的基礎(chǔ)，其中B超多用于子宮下段瘢痕處妊娠探測(cè)，多可見胎心搏動(dòng)，彩色多普勒血流成像則可明確顯示病灶內(nèi)部、周圍血流信號(hào)[10]。且隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，其在CSP診斷價(jià)值亦得到提升[11]。但超聲檢查受到醫(yī)師水平的影響，對(duì)孕囊植入、供血情況的評(píng)定有其主觀性。相對(duì)而言，CT掃描受主觀因素影響少，增強(qiáng)掃描對(duì)供血判定更為直觀，且結(jié)合多平面重建，可多方位顯示孕囊情況，對(duì)術(shù)前評(píng)估有積極的價(jià)值[12]。

本組共收集56例CSP患者的影像學(xué)資料。CT確診植入型13例，其中腔內(nèi)型9例，CT可見孕囊位于宮腔內(nèi)，與剖宮產(chǎn)子宮下段切口相連，增強(qiáng)掃描后孕囊附近可見連續(xù)或非連續(xù)環(huán)狀強(qiáng)化征，強(qiáng)化環(huán)細(xì)，孕囊植入處子宮肌層可見強(qiáng)化征；壁間型3例，孕囊位于子宮肌壁間隙，增強(qiáng)掃描后可見孕囊呈血管湖或非規(guī)則斑片狀強(qiáng)化，孕囊外側(cè)環(huán)狀強(qiáng)化，且強(qiáng)化環(huán)較粗。壁外型1例，孕囊在宮腔外，可見子宮破裂引起腔內(nèi)積液及出血。檢出單純?cè)心倚?6例，CT可見孕囊位于宮腔下側(cè)，子宮壁完整，朝宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，距前壁漿膜層距離超過(guò)5mm，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，且以晚動(dòng)脈期血供顯示更為清晰。其中植入型CSP以金邊樣連續(xù)或非連續(xù)強(qiáng)化為主要征象，配合CT多平面重建，則可鑒別不同類型植入型CSP。本研究以腔內(nèi)型多見，腔外較少，其中壁間型CSP血供最豐富。本研究中，CT檢查整體診斷符合率為87.50%，與超聲檢查的91.07%相近，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但前者圖像分辨率更高，顯示更為精細(xì)，可為手術(shù)方案的制定提供直觀的依據(jù)。且依據(jù)CT檢查結(jié)果，對(duì)孕囊是否植入進(jìn)行分型，并分析周圍血供情況，后制定手術(shù)方式，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。本研究中，所有患者均依據(jù)CT、超聲及臨床經(jīng)驗(yàn)予以治療，僅4例出生大出血，占7.14%，與梁寶權(quán)[13]等報(bào)道相近。

綜上，超聲、CT檢查均為診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的有效手段，其中CT增強(qiáng)掃描可作為孕囊植入及血供判斷的主要方式，同時(shí)可為術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的制定提供依據(jù)，并指導(dǎo)個(gè)性化治療，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)CT不能確診CSP者，可結(jié)合超聲檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率，提高患者生活質(zhì)量。

圖1 超聲圖像，孕囊位于剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層內(nèi)，可見子宮下段局限性隆起，可見彩色血流信號(hào)。圖2-3 超聲圖像。圖2：超聲圖像，絨毛植入肌層，孕囊距漿膜層1-3 mm，孕囊自宮腔下段生長(zhǎng)；圖3：剖宮產(chǎn)瘢痕處可見混合回聲區(qū)，妊娠組織穿透子宮壁，為外生型病灶。圖4-5 CT圖像。圖4：晚動(dòng)脈期，孕囊呈金邊樣環(huán)狀強(qiáng)化，子宮下段前壁可見強(qiáng)化征；圖5：MPR顯示孕囊自腔內(nèi)生長(zhǎng)，與子宮下段瘢痕連接。圖6-7 CT圖像。圖6：孕囊位于子宮肌壁，呈環(huán)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化較粗；圖7：孕囊、盆腔內(nèi)積液。

[1]Osborn D.A,Williams T.R,Craig B.M, et al.Cesarean scar pregnancy: Sonographic and magnetic resonance imaging findings, complications, and treatment[J].Journal of Ultrasound in Medicine:Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine,2012,31(9):1449-1456.

[2]黃卓敏,古衍,江曼茹,等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷與治療方法的選擇[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2012,20(5):335-338.

[3]于曉蘭,張楠,左文莉,等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠100例分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(45):3186-3189.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì).剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(25):1731-1733.

[5]王曉薇,王海寬,宮麗華,等.經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的診斷價(jià)值[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,46(1):83-85.

[6]亓玉淑.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠29例診治體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2011,51(15):59-60.

[7]錢鷺葵,陳文龍.經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合彩超檢查對(duì)剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(12):1138-1141.

[8]陶可偉,郭曉利,李杰,等.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的CT表現(xiàn)及其分型[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(20):3311-3313.

[9]顧祝新,黃健,趙輝,等.子宮瘢痕妊娠的診治進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志,2015,24(8):742-745.

[10]林莉,趙旭東.不同途徑彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠44例比較分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(9):690-692.

[11]張向群,許乙凱,鄭澤宇,等.宮內(nèi)瘢痕處早孕的影像診斷：MRI與經(jīng)陰道超聲對(duì)照[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2014,12(4):96-99.

[12]Sadeghi H,Rutherford T,Rackow B,et al.Cesarean scar ectopic pregnancy: case series and review of the literature. [J].American Journal of Perinatology,2010,27(2):111-120.

[13]梁寶權(quán),鄭艾,李春梅,等.203例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(5):391-393.

(本文編輯: 張嘉瑜)

Analysis of CT and Ultrasound in Diagnosis and Treatment of CSP*

ZHANG Xian-huan. Department of Ultrasound, The Second People's Hospital of Panzhihua, Panzhihua 617000, Sichuan Province, China

ObjectiveTo explore the diagnostic and therapeutic value of CT and ultrasound in cesarean scar pregnancy (CSP).Methods56 patients with CSP were included in the study. The CT and ultrasound imaging data were retrospective analyzed. The imaging type and and selection of treatment were summarized. The diagnostic value of CT and ultrasound in CSP was evaluated.ResultsAmong the 56 cases with CSP, 40 cases were simple gestational sac type and 16 cases were implantation type. The coincidence rate of ultrasound diagnosis was 91.07% while of CT diagnosis was 87.50%. The accuracy of combined diagnosis was 98.21%; There was no significant difference in accuracy of ultrasound diagnosis alone and CT (P＞0.05).ConclusionUltrasound and CT examination are the effective ways for the diagnosis of CSP. CT has more advantages in diagnosis of gestational sac implantation and blood supply, which can lay imaging foundation for preoperative evaluation and selection of surgical method.

Cesarean Scar Pregnancy; Cesarean Section; CT; Ultrasound; Diagnosis

R714.22

A

攀枝花市科技局一般資助項(xiàng)目(2012098789M）

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.08.013

張顯桓

2016-06-28