1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院)放射科(廣東 廣州 510220)

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510120)

周 潔1 曾旭文1 梁治平1 陳 淮2 陳 松1 鐘敏之1

論 著

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT和MRI征象及病理回顧

1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院)放射科(廣東 廣州 510220)

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510120)

周 潔1曾旭文1梁治平1陳 淮2陳 松1鐘敏之1

目的探討胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)的CT和MRI征象，提高對(duì)該病影像征象的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析2008年至2014年間于我院經(jīng)手術(shù)后病理確診為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的15例患者的CT及MRI圖像，并與病理結(jié)果對(duì)照。結(jié)果腫瘤以囊性成分為主型5例，實(shí)性成分為主型3例，囊實(shí)性比例相間型7例。其中2例病灶可見(jiàn)出血，3例病灶可見(jiàn)鈣化。CT平掃腫瘤實(shí)性部分CT值平均(37.56±9.53)Hu；增強(qiáng)動(dòng)脈期平均(54.5±9.75)Hu；門脈期平均(72.0±17.1)Hu，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。囊性部分平掃平均(24±12.52)Hu；增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。MRI上腫瘤實(shí)性成分T1WI呈等/稍低信號(hào)，T2WI呈等/稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化趨勢(shì)。囊性成分T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。腫瘤包膜在T1WI及T2WI上均呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化。2例腫瘤內(nèi)出血病灶在T1WI上可見(jiàn)環(huán)樣、云絮樣高信號(hào)，相應(yīng)區(qū)域在T2WI上呈低信號(hào)。3例腫瘤內(nèi)鈣化在T1WI及T2WI上均呈低信號(hào)。結(jié)論胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT、MRI征象有一定的特征性，術(shù)前如能抓住該病的特征性影像表現(xiàn)，對(duì)其定性診斷有很大的幫助。

實(shí)性假乳頭狀瘤；胰腺；體層攝影術(shù)

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是一種少見(jiàn)的胰腺腫瘤，通常為良性或低度惡性。臨床癥狀不典型，或因腹脹、腹痛發(fā)現(xiàn)腫塊，影像學(xué)上對(duì)其報(bào)道也比較少，誤診情況比較多?，F(xiàn)就本院經(jīng)手術(shù)后病理確診為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的15例完整影像學(xué)資料及病理結(jié)果進(jìn)行分析，探討其影像學(xué)特征性表現(xiàn)及對(duì)其病理組織進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料2008～2014年間在我院經(jīng)手術(shù)后病理確診的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者15例，女性14例，男性1例，年齡16～62歲，中位數(shù)年齡35歲。9例因中上腹不適、腹脹、腹痛就診發(fā)現(xiàn)。6例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)后病理結(jié)果為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。8例術(shù)前影像學(xué)檢查未能做出正確診斷。

1.2 CT檢查方法采用Philips 64排層螺旋CT進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描，層厚5mm，F(xiàn)OV 320mm×320mm，采集矩陣512×512。動(dòng)脈期延遲時(shí)間25s，門脈期延遲時(shí)間60s，延時(shí)期為注射對(duì)比劑后180s。對(duì)比劑為非離子型，濃度300mgI/ml，注射流率為3.5ml/s，總量80ml。

1.3 MR檢查方法利用西門子Avanto 1.5T磁共振成像儀，采用體部線圈。掃描序列包括橫軸位T1WI序列(TR112ms,TE4.76ms)T2WI序列(TR900ms,TE83ms)、壓脂序列(TR4446.73ms,TE79ms)，增強(qiáng)掃T1WI序列。層厚6mm，層間距6mm。對(duì)比劑Gd-DTPA 0.1mmol/kg,高壓注射器注射，速率1.5ml/s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS11軟件。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn)15例均為單發(fā)，3例病灶位于胰頭部，3例位于胰頸部，9例病灶均位于胰腺體尾部。所有病例均可見(jiàn)包膜，以胰腺為中心呈膨脹性生長(zhǎng)，向前、外側(cè)突，相應(yīng)胰腺呈杯口樣改變。5例為圓形，10例為橢圓形，病灶最長(zhǎng)徑線在2.7～10.6 cm，平均約(6.22±2.35)cm。病灶以囊性成分為主型5例，囊性部分分布于病灶周邊區(qū)域或中央?yún)^(qū)域，其中3例囊性成分分布以中央?yún)^(qū)域?yàn)橹?，呈大片樣?例以周邊區(qū)域?yàn)橹?，呈斑片狀或小囊樣。?shí)性成分為主型3例，其囊性部分散在分布于病灶邊緣，呈小囊樣或不規(guī)則小斑片樣，其中有1例為完全實(shí)性。囊實(shí)性比例相間型7例，其囊性及實(shí)性成分不規(guī)則相間分布。2例病灶可見(jiàn)出血，其中1例囊性成分為主型及1例囊實(shí)性比例相間型，出血灶呈環(huán)形及不規(guī)則小條樣高密度。3例病灶可見(jiàn)鈣化，1例囊實(shí)性比例相間型病灶中央?yún)^(qū)域出現(xiàn)粗大鈣化；1例囊性成分為主型病灶中央及包膜區(qū)域出現(xiàn)粗大鈣化；1例實(shí)性成分為主型病灶包膜出現(xiàn)幾個(gè)斑點(diǎn)狀鈣化。15例腫瘤實(shí)性部分平掃CT值22～56Hu，平均(37.56±9.53) Hu；增強(qiáng)動(dòng)脈期68～43Hu，平均(54.5±9.75)Hu；門脈期48～102 Hu，平均(72.0±17.1)Hu。腫瘤呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，但各期強(qiáng)化CT值均低于周圍正常胰腺組織。囊性部分平掃CT值4～40Hu，平均(24±12.52)Hu；增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。腫瘤包膜亦呈延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于腫瘤實(shí)性部分。15例腫瘤均與周圍組織分界清楚，病灶較大時(shí)擠壓、推移周圍器官、血管，其中6例推擠脾靜脈，2例推擠腹腔干，1例推擠肝固有動(dòng)脈，3例與胃體部、肝左葉粘連，1例與脾粘連。5例胰管輕度擴(kuò)張。所有病例周圍均未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

2.2 MR表現(xiàn)腫瘤包膜在T1WI及T2WI上均呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化。腫瘤實(shí)性部分T1WI呈等/稍低信號(hào)，T2WI呈等/稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化趨勢(shì)。腫瘤囊性部分T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。2例腫瘤內(nèi)出血病灶在T1WI上可見(jiàn)環(huán)樣、云絮樣高信號(hào)，相應(yīng)區(qū)域在T2WI上呈低信號(hào)。3例腫瘤內(nèi)鈣化在T1WI及T2WI上均呈低信號(hào)。

2.3 病理及免疫組化結(jié)果腫瘤通常有包膜，與周圍胰腺分界清楚。切面分葉狀，實(shí)性區(qū)淡棕色，出血壞死，囊性變，常鈣化。腫瘤細(xì)胞大小較一致，核圓形或卵圓形，有核溝，胞漿淡嗜酸性或透明泡沫狀。單一的多角形細(xì)胞圍繞纖細(xì)的纖維脈管束假?gòu)?fù)層排列呈假乳頭結(jié)構(gòu)，核分裂少見(jiàn)。免疫組化染色ACT，AAT(提示腺泡細(xì)胞來(lái)源)，Vim(提示間質(zhì)來(lái)源)，NSE(提示神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源)，PR(提示生殖細(xì)胞來(lái)源)標(biāo)志物呈陽(yáng)性，見(jiàn)圖1-9。

3 討 論

3.1 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤由Franz于1959年對(duì)其進(jìn)行首次描述，以往命名較混亂，曾稱為胰腺實(shí)性囊性腫瘤，實(shí)性-乳頭狀上皮腫瘤，乳頭狀囊性腫瘤等，WHO于1996年將其正式命名為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤[1,2]，認(rèn)為是一種交界性或惡性潛能未定的腫瘤[3]。發(fā)病機(jī)制尚在研究，可能與β-連環(huán)蛋白有關(guān)[4]。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤病理上由形成實(shí)性和假乳頭狀結(jié)構(gòu)的形態(tài)單一的細(xì)胞組成，常有出血及囊性變[5]。SPTP腫瘤不常見(jiàn)，占胰腺外分泌腫瘤的1～2%，好發(fā)于青春期女孩和年輕女性，男性罕見(jiàn)。手術(shù)切除療效良好，術(shù)后5年生存率達(dá)95～100%[6,7]。

3.2 CT征象與病理學(xué)特征SPTP病灶可以發(fā)生在胰腺任何部位，本組病例中腫瘤位于胰腺體尾部病灶較多(9/15)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。本組病例除1例病灶為完全實(shí)性，其余病灶內(nèi)均可見(jiàn)不同比例的囊實(shí)性成分，按照比例的不同又可分為囊性成分為主型、實(shí)性成分為主型及囊實(shí)性比例相間型三型，其中囊實(shí)性比例相間型病例較多，表現(xiàn)為病灶的囊性成分與實(shí)性成分相互交錯(cuò)分布。其中1例囊性成分為主型及1例囊實(shí)性比例相間型病灶內(nèi)病灶內(nèi)可見(jiàn)出血征象。影像所見(jiàn)的囊實(shí)性成分及出血與腫瘤組織的病理組織是密切相關(guān)的。SPTP是由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及過(guò)渡區(qū)組成。在實(shí)性區(qū)內(nèi)，腫瘤細(xì)胞在纖細(xì)的血管束周圍排列呈團(tuán)片狀；在乳頭區(qū)內(nèi)，腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管軸心呈假乳頭樣，遠(yuǎn)離血管周圍的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生退行性變，表現(xiàn)為出血、壞死，大的壞死區(qū)可形成囊腔，可見(jiàn)出血及囊性變是腫瘤的一大特點(diǎn)，也是影像診斷的要點(diǎn)。囊性成分較多或與實(shí)性成分相間的病灶是否更容易合并出血，由于病例數(shù)較少，未能證實(shí)。本組3例可見(jiàn)鈣化灶，鈣化位于腫瘤的包膜處及病灶內(nèi)部的實(shí)性成分區(qū)域。本組病灶平掃實(shí)性成分的CT值平均(37.56±9.53)Hu，增強(qiáng)動(dòng)脈期平均(54.5±9.75)Hu，靜脈期平均(72.0±17.1)Hu，呈延遲強(qiáng)化趨勢(shì)?？赡苁桥c腫瘤組織實(shí)性區(qū)域與假乳頭區(qū)域之間的過(guò)渡區(qū)域有關(guān)，該區(qū)域腫瘤組織圍繞血管形成假菊?qǐng)F(tuán)形，大部分腫瘤組織呈網(wǎng)狀排列，之間形成血竇，類似海綿狀血管瘤，因此在注入造影劑后靜脈期腫瘤實(shí)性成分出現(xiàn)明顯強(qiáng)化。本組病例腫瘤邊界清楚，鄰近胰腺組織呈杯口樣改變，這是由于SPTP通常有包膜，使它與胰腺組織分界清楚，并以胰腺為中心呈膨脹性生長(zhǎng)為主，腫瘤的包膜在增強(qiáng)掃描的時(shí)候顯示更清楚，呈延遲強(qiáng)化的趨勢(shì)。SPTP腫瘤較大時(shí)擠壓、推移周圍脈管，包括脾靜脈、腹腔干、肝固有動(dòng)脈等，但均未見(jiàn)包繞血管生長(zhǎng)征象。較大病灶可對(duì)鄰近肝左葉、胃體部、脾臟等器官長(zhǎng)期壓迫、產(chǎn)生粘連等，但較少出現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道指出，一旦腫瘤出現(xiàn)肯定的神經(jīng)、血管或周圍組織的浸潤(rùn)等惡性生物學(xué)行為時(shí)，則稱為實(shí)性假乳頭狀癌，而且有的病例甚至可發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此這是一種惡性潛能未定的腫瘤。

表1 SPTP主要需要與幾種病相鑒別

3.3 MR診斷的優(yōu)勢(shì)本組病例囊性部分平掃CT值4～40Hu，平均(24±12.52)Hu，部分病灶的囊內(nèi)容物并不是單純的水樣密度，而是由于富含蛋白質(zhì)或出血等，導(dǎo)致囊液密度較高，在平掃時(shí)囊性區(qū)域較難與實(shí)性成分相區(qū)分，甚至增強(qiáng)掃描時(shí)，本組1例病灶實(shí)性成分增強(qiáng)值較低，靜脈期測(cè)值為48Hu，在區(qū)分囊實(shí)性區(qū)域時(shí)有難度。而MR具有良好的軟組織分辨力，能較好地分辨病灶的囊實(shí)性成分。平掃時(shí)病灶囊性成分呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)；實(shí)性成分呈T1WI等/稍低信號(hào)，T2WI 等/稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化，與囊性區(qū)域分界清楚。MR能清楚地顯示腫瘤的包膜，包膜纖維含量豐富，平掃時(shí)在T1WI及T2WI呈低或等信號(hào)，大部分呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)包膜延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化程度甚至高于胰腺實(shí)性成分。腫瘤內(nèi)出血表現(xiàn)在囊性區(qū)域T1WI低信號(hào)背景上出現(xiàn)環(huán)樣、云絮樣高信號(hào)，相應(yīng)區(qū)域在T2WI高信號(hào)背景上呈等或低信號(hào)。但對(duì)于鈣化的顯示則不如CT。

3.4 鑒別診斷SPTP主要需要與幾種病相鑒別，見(jiàn)表1。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及本組病例，對(duì)胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤做一總結(jié)：①腫瘤好發(fā)于年輕女性，可發(fā)生于胰腺任何部位，體尾部稍為多見(jiàn)，病灶呈圓形或橢圓形。②腫瘤內(nèi)不同比例的囊實(shí)性成分及出血是特征性表現(xiàn)。囊性成分為主或囊實(shí)性相間型腫瘤內(nèi)囊性成分可分布于腫瘤的任何區(qū)域。而實(shí)性成分為主型腫瘤內(nèi)囊性成分散在分布于病灶邊緣。病灶內(nèi)實(shí)性成分呈延遲強(qiáng)化。③腫瘤有完整的包膜，呈膨脹性生長(zhǎng)，與胰腺分界清晰，包膜延遲強(qiáng)化。④小部分病灶壓迫可導(dǎo)致胰管輕度擴(kuò)張。如能抓住該病的臨床及影像特征表現(xiàn)，部分病例術(shù)前是可以作出定性診斷的[9,10]。

[1]Coleman KM, Doherty MC, Bigler SA. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas[J]. Radiographics, 2003,23(6):1644-1648.

[2]Ulusan S, Bal N, Kizilkilic O, et al. Case report: solidpseudo papillary tumor of the pancreas associated with dorsal agenesis[J].Br J Radiol, 2005,78(929):441-443.

[3]Loyer EM, David CL, Dubrow RA, et al. Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma: reassessment by thinsection CT[J].Abdom Imaging, 2012,21(3):202-206.

[4]Wendell WT, Arwen AS, Samuel French, et al. Loss of celladhesion molecule complexes in solid pseudo papillary tumor of pancreas[J]. Modern Pathology, 2007,20:509.

[5]孫冠青,稱創(chuàng)奇,姚嘉茵,等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的診斷和治療:附8例報(bào)告及國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料分析[J].中國(guó)普外科雜志,2008,17:902.

[6]De-Castro SM, Singhal DC, et al. Management of solid pseudo papillary neoplasms of the pancreas: a comparison with standard pancreatic neoplasms[J].World J Surg,2007,31(5):1130-1135.

[7] Papavramidis T, Papavramidis S. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature[J].J Am Coll Surg,2005,200(6):965-972.

[8]原凌,楊曉棠,楊繼虎.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT征象[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(12):2406-2407.

[9]謝淑飛,梁長(zhǎng)虹,張忠林,等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤CT和MR診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2006,22(5):751-753.

[10]繆飛,展穎,王小穎,等.胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤影像與病理診斷分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2012，23(7):589-592.

(本文編輯: 張嘉瑜)

The Imaging Features and Pathological Analysis of Solid Pseudopapillary Tumors of Pancreas

ZHOU Jie, ZENG Xu-wen, LIANG Zhi-Ping,et al., Department of Radiology, The Fourth Affiliated Hospital of Jinan University Medical College/Guangzhou Red Cross Hospital, Guangzhou 510220, Guangdong Province, China

ObjectiveTo explore the imaging characterize and to analysis the pathology organization of solid pseudopapillary tumors of pancreas.MethodsRetrospective analysis of 15 cases diagnosed as solid pseudopapillary tumors of pancreas by pathology after surgery in patients with CT and MRI images.ResultsTumors contained mostly cystic component in 5 cases and mostly solid components in 3cases,contained similar proportion of solid and cystic part in 7 cases.Tumor hemorrhage in 2 cases and tumor with calcification in 3 cases. CT scan solid part of the tumor CT value of the average is (37.56±9.53)Hu, enhanced arterial phase average (54.5±9.75)Hu, venous phase average (72.0±17.1)Hu,showed a gradual strengthening. CT scan Cystic part of the tumor CT value of the average is (24±12.52)Hu,enhanced scan without enhancement.Solid tumor components T1WI showed equal/lower signal, T2WI showed equal/higher signal, enhanced scan showed a trend of delayed enhancement. Cystic component T1WI showed low signal, T2WI showed high signal, enhanced scan without enhancement. Tumor capsule showed low signal on T1WI and T2WI, enhanced scan showed delayed enhancement. 2 cases of tumor hemorrhage lesions on T1WI visible ring-like, cloud-like high signal, Corresponding area on T2WI showed low signal.2 cases of Calcification within the tumor showed low signal on T1WI and T2WI.ConclusionThere are certain characteristics of the The imaging features of solid pseudopapillary tumors of pancreas. There would be a great help to their diagnosis if they can catch the disease characteristic imaging findings preoperatively.

Solid Pseudopapillary Tumors of Pancreas; Pancreas; Tomography

R322.4+91

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.08.001

曾旭文

2016-06-28