劉　拓*

河北大學(xué)政法學(xué)院，河北　保定　071000

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在醫(yī)患關(guān)系中尊重患者自主決策權(quán)

劉拓*

河北大學(xué)政法學(xué)院，河北保定071000

尊重自主性原則這一被廣泛認(rèn)可的現(xiàn)代生命倫理的基本原則，在構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)該被醫(yī)患雙方認(rèn)可并貫徹執(zhí)行。在當(dāng)下這個(gè)多元化社會(huì)中，醫(yī)生與患者應(yīng)該理性地展開平等的對(duì)話，以達(dá)到在治療當(dāng)中充分發(fā)揮醫(yī)患兩方面的積極性，以達(dá)到治療的最優(yōu)化。

尊重自主性；知情同意；醫(yī)患關(guān)系

現(xiàn)代生命倫理的根本原則之一是尊重自主性原則。它根源于自由主義道德與政治傳統(tǒng)所強(qiáng)調(diào)的個(gè)人自由和選擇自由。自主性有兩個(gè)基本要素：一是要求人們有對(duì)行為計(jì)劃進(jìn)行思考的能力，二是要求人們有實(shí)施計(jì)劃的能力。尊重他人的自主性意味著適當(dāng)?shù)爻姓J(rèn)他的觀點(diǎn)及能力，包括承認(rèn)他擁有某些觀點(diǎn)的權(quán)利，承認(rèn)他所做出的選擇，及以他自身價(jià)值觀和信仰為出發(fā)點(diǎn)而從事某些行為的權(quán)利。

一、尊重患者自主決策

尊重自主性原則要求凡是涉及到他人的行為都要事先獲得當(dāng)事人的認(rèn)可，所有思維能力健全的成年人都對(duì)于涉及自身利益的行為具有自決權(quán)，例如當(dāng)討論思維能力健全的患者是否具有權(quán)力拒絕醫(yī)生所要實(shí)施的一項(xiàng)醫(yī)療干預(yù)時(shí)，尊重自主性原則要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生認(rèn)真聽取并解答患者的疑問，尊重患者本人的選擇，這就是通常所說的知情同意。

知情同意要求醫(yī)生在進(jìn)行治療前，必須把關(guān)于治療的全部信息都透露給患者，讓他能夠充分地理解這些信息，同意治療方案。知情同意旨在保護(hù)患者的主體性和自主性，這也是《赫爾辛基宣言》、《紐倫堡法典》等主要生命倫理學(xué)文獻(xiàn)的核心精神。

在現(xiàn)實(shí)中部分患者出于宗教信仰、民族習(xí)慣的原因，在接受治療的過程中，對(duì)一些已經(jīng)普遍施行的醫(yī)療手段持不接受的態(tài)度，比如耶和華見證人的信徒。耶和華見證人是十九世紀(jì)七十年代末在美國發(fā)起的圣經(jīng)信仰，是一個(gè)獨(dú)立的國際性宗教團(tuán)體。由于宗教信仰的原因這個(gè)宗教團(tuán)體的信徒在接受治療的過程中不接受輸血。在日本甚至發(fā)生過一起由于醫(yī)生給作為耶和華的見證人信徒的患者在手術(shù)中輸血所引起的訴訟。原告甲野花子是一名家住在千葉縣的家庭主婦，在1963年成為耶和華見證人信徒。1992年7月28日原告到東京大學(xué)醫(yī)科學(xué)研究所附屬醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷甲野花子患有肝癌，需要接受手術(shù)治療。當(dāng)日患者就同醫(yī)院締結(jié)了關(guān)于手術(shù)治療內(nèi)容的診療協(xié)議書，診療協(xié)議書中特別說明患者因?yàn)樾叛鲈虿唤邮茌斞?，同?月14日醫(yī)院為患者進(jìn)行了肝臟右葉腫瘤切除手術(shù)。由于肝臟這個(gè)器官的儲(chǔ)血量很大，所以肝臟手術(shù)通常需要輸血，在這次手術(shù)中醫(yī)生照例為花子進(jìn)行了輸血。手術(shù)后，蘇醒的患者在精神上感到非常痛苦，認(rèn)為醫(yī)生侵犯了自己的自主決策權(quán)，將醫(yī)院與醫(yī)生告上法庭。受理此案的日本最高裁判所第三小法庭于2000年2月29日作出的判決認(rèn)為醫(yī)生為病人施行手術(shù)，其目的在于維護(hù)病人的生命健康，是醫(yī)生基于自己職業(yè)所應(yīng)盡的義務(wù)，但當(dāng)病人出于宗教信仰明確表示拒絕輸血時(shí)，病人的這種意見決定權(quán)作為人格權(quán)的內(nèi)容之一應(yīng)該得到尊重，法庭支持并維護(hù)了患者自主決策的權(quán)力。

二、建立良好醫(yī)患關(guān)系

這一判決引起了醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)于在醫(yī)療實(shí)踐中是否以挽救病人的生命為最高價(jià)值判斷的困惑。長期以來醫(yī)生同患者處于一種主動(dòng)——被動(dòng)型的醫(yī)患關(guān)系。在這種關(guān)系模式里醫(yī)生掌握全部的治療權(quán)，醫(yī)生的地位優(yōu)于患者，以主導(dǎo)地位自居，患者只是被動(dòng)的接受診治，如同家長對(duì)待未成年的孩子。醫(yī)生要求患者接受自己的價(jià)值判斷，這不但使患者喪失自主性，而且使患者沒有機(jī)會(huì)去思考醫(yī)生所作的價(jià)值判斷是否合理。同時(shí)“家長制”的思維模式片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)生作為施救者所要遵守的原則，忽視了情境、關(guān)懷，一再地貫徹統(tǒng)一化的標(biāo)準(zhǔn)和現(xiàn)行的思維方式，忽視了多樣性和差異性，以及不同群體的利益，尤其是婦女和弱勢(shì)群體的權(quán)益。而尊重自主性原則所要求的知情同意對(duì)于這種“家長制”醫(yī)患關(guān)系提出了挑戰(zhàn)。

除了這種“家長制”的主動(dòng)——被動(dòng)型醫(yī)患關(guān)系，在醫(yī)患關(guān)系的分類中還有兩種關(guān)系分別是：指導(dǎo)——合作型醫(yī)患關(guān)系和共同參與型醫(yī)患關(guān)系。指導(dǎo)——合作型醫(yī)患關(guān)系的患者往往能自主表達(dá)自己的病情，醫(yī)生與患者之間存在相互合作。醫(yī)生比較注重患者對(duì)治療的要求和意見，醫(yī)患之間關(guān)系融洽，有利于治療效果地提高。指導(dǎo)—合作型關(guān)系無疑比主動(dòng)——被動(dòng)型醫(yī)患關(guān)系邁進(jìn)了一步。但這種醫(yī)患關(guān)系醫(yī)生任然站在主導(dǎo)地位治療患者，要求患者合作，而這種合作是以尊重和聽從醫(yī)生的指導(dǎo)為前提的被動(dòng)合作。共同參與型醫(yī)患關(guān)系的主要特點(diǎn)在于醫(yī)生與患者相互關(guān)系中有近似相等的權(quán)力和地位。患者不處于被動(dòng)地位，而是主動(dòng)同醫(yī)生配合，參與到治療中來，向醫(yī)生提供自己對(duì)病情的準(zhǔn)確敘述，反饋治療效果，以幫助醫(yī)生做出正確的判斷，醫(yī)生能夠認(rèn)真聽取患者的反饋，采納患者合理意見。在這種類型中，醫(yī)患雙方是平等的，醫(yī)患間有近似相等的權(quán)利和地位，診治中有兩方的積極性，有利于患者建立良好心態(tài)，消除隔閡，提高診治效果。

尊重自主性原則也需要面對(duì)部分特殊情況，例如當(dāng)我們面對(duì)未成年人、危重病人以及喪失思維能力的人時(shí)，應(yīng)當(dāng)如何確保知情同意。不同文化對(duì)于這一問題有不同的解決辦法，在我國的醫(yī)療實(shí)踐中，一般的做法是監(jiān)護(hù)人同意和病人親屬同意，但在一些特殊情況下醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)患者負(fù)起人道主義責(zé)任，盡可能督促患者監(jiān)護(hù)人和親屬選擇最佳的醫(yī)療方案。在一些情況下，醫(yī)生不能聽任當(dāng)事人做出錯(cuò)誤的選擇，而應(yīng)當(dāng)竭盡全力進(jìn)行說服工作，與患者或監(jiān)護(hù)人和家屬耐心討論治療方案，以便作出最佳的選擇，必要時(shí)也應(yīng)采取“緊急避險(xiǎn)”的策略。這種一切從患者利益出發(fā)的選擇也是尊重自主性原則的應(yīng)有之義。

在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療實(shí)踐中，建立良好醫(yī)患關(guān)系需要根據(jù)患者的差異選擇相應(yīng)的模式。要尊重患者、尊重患者的權(quán)利，鼓勵(lì)患者參與診治過程。同時(shí)醫(yī)生又不能放棄責(zé)任，要給予患者及時(shí)和有效指導(dǎo)，堅(jiān)持治療原則。充分發(fā)揮醫(yī)患雙方的積極性，從而達(dá)到治療的高效化、最優(yōu)化。

[1]盧風(fēng)，肖巍.應(yīng)用倫理學(xué)概論[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2008.

[2]盧啟華.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].武漢：華中科技大學(xué)出版社，2006.

[3]趙西巨.醫(yī)事法研究[M].北京：法律出版社，2008.

劉拓(1988-)，男，回族，河北保定人，河北大學(xué)政法學(xué)院碩士研究生在讀，研究方向：倫理學(xué)。

R-052A

1006-0049-(2016)16-0083-01