楊廣祥　穆永旭　要紅葉　劉津華

1 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院　（包頭　014010）

2 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院　（包頭　014040）

覆膜支架在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)中的療效

楊廣祥1,2穆永旭1要紅葉2劉津華2

1 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（包頭014010）

2 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院（包頭014040）

目的：探討覆膜支架在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）中的臨床療效。方法：回顧性分析我科2012年2月至2015年2月行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)患者46例，隨機(jī)將其分為兩組，觀察組使用覆膜支架，對(duì)照組使用裸支架，觀察術(shù)后門靜脈壓力下降情況、1年內(nèi)支架內(nèi)功能障礙的發(fā)生率及并發(fā)癥。結(jié)果：所有患者手術(shù)均成功。觀察組門靜脈壓力由術(shù)前的37.3±3.8mmHg降至術(shù)后的18.9±3.3mmHg，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)功能障礙4例，對(duì)照組1年內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)功能障礙12例，兩組相比其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)能顯著降低門靜脈壓力，使用覆膜支架可提高遠(yuǎn)期通暢率。

覆膜支架經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)療效

經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)是在門靜脈與肝靜脈之間建立分流道，能有效降低門靜脈壓力［1］。在臨床上應(yīng)用日漸增多，但其術(shù)后肝性腦病及支架內(nèi)再狹窄的高發(fā)生率限制的TIPS的臨床應(yīng)用。有文獻(xiàn)報(bào)道［2］對(duì)于早期出血患者行TIPS術(shù)其生存率明顯高于內(nèi)科治療和內(nèi)鏡下治療?，F(xiàn)回顧性分析我科2012年2月至2015年2月行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)患者46例，旨在探討覆膜支架在TIPS術(shù)中的療效。

1.資料與方法

1.1一般資料：選取2012年2月至2015年2月行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)患者46例。其中男34例，女12例，年齡43歲～65歲，平均年齡（49+2）歲。所有患者均有嘔血史，其中急性出血患者18例，難治性腹水患者13例。Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)20例，B級(jí)16例，C級(jí)10例。入選標(biāo)準(zhǔn)遵循經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓共識(shí)意見［3］。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均簽署知情同意書，常規(guī)行術(shù)前檢查，排除肝、腎功能異常、凝血功能差、門靜脈血栓、肝癌患者。術(shù)前行腹部CT及門靜脈血管成像，明確門靜脈系統(tǒng)解剖關(guān)系。

1.2.2手術(shù)方法：所有患者均穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，送入導(dǎo)絲，置入Roops100穿刺系統(tǒng)，結(jié)合術(shù)前CT及門靜脈血管成像，穿刺門靜脈左支或右支，測(cè)量門靜脈壓力，準(zhǔn)備定位后釋放支架，再次測(cè)壓。所有患者24h后囑其下地活動(dòng)，觀察生命體征，注意有無腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3術(shù)后隨訪：所有患者術(shù)后每隔3月行多普勒超聲檢測(cè)支架內(nèi)血流情況，如有消化道出血及支架內(nèi)再狹窄則迅速行球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)解除狹窄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有資料采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以均屬±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用χ2檢驗(yàn)，如P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者手術(shù)成功，手術(shù)成功率100%，門靜脈壓力由術(shù)前的（37.3±3.8）mmHg降至術(shù)后的（18.9±3.3）mmHg，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.6，P＜0.05）。其中18例急性出血患者術(shù)后出血立即停止。13例難治性出血患者出院時(shí)均有不同程度的減少。住院期間發(fā)生肝性腦病患者3例，經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)出院，未在發(fā)生嘔血患者。術(shù)后隨訪1年，觀察組發(fā)生支架內(nèi)狹窄或能障礙患者4例，對(duì)照組發(fā)生支架內(nèi)狹窄或能障礙患者12例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.13，P＜0.05）。

3.討論

TIPS具有的損傷小、并發(fā)癥少、病死率低、近期療效肯定等優(yōu)點(diǎn)［4］。其降低門靜脈壓力顯著，被廣泛應(yīng)用于食管胃底靜脈破裂出血、頑固性腹水，布-加綜合征的治療。但TIPS術(shù)后肝性腦病和支架內(nèi)再狹窄仍然是無法回避的問題。據(jù)報(bào)道，使用裸支架術(shù)后1年發(fā)生支架內(nèi)功能障礙率＞50%［5］，與本研究對(duì)照組相似。術(shù)后支架內(nèi)功能障礙機(jī)制還不完全明確，盧勤［6］等研究發(fā)現(xiàn)，膽汁的滲出是引起術(shù)后支架狹窄的主要因素，穿刺過程中損傷毛細(xì)膽管使膽汁滲入支架內(nèi)，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板，從而阻塞支架。本研究采用覆膜支架，1年內(nèi)的通暢率遠(yuǎn)高于覆膜支架，其原因是使用覆膜支架可阻止膽汁及蛋白的滲入，降低分流道內(nèi)的炎癥反應(yīng)，避免了血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生。

全覆膜支架簡(jiǎn)化了操作程序，不考慮支架移位，降低了手術(shù)難度，能明顯降低支架內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)變化，降低支架內(nèi)狹窄的發(fā)生率。Angeloni［7］等分別使用裸支架和覆膜支架行TIPS術(shù)，比較1年后分流道的通暢率，裸支架組通暢率為57.5%，覆膜支架組通暢率為76.3%?？v然使用覆膜支架提高了支架的遠(yuǎn)期通暢率，但同時(shí)也存在問題。目前TIPS的專用支架尚未引進(jìn)我國(guó)，我國(guó)采用的支架多數(shù)為血管覆膜支架。血管覆膜支架常常為血管兩端全覆膜，在放置支架時(shí)容易出現(xiàn)“蓋帽”現(xiàn)象，支架門靜脈端深入門靜脈過長(zhǎng)與門靜脈貼壁，進(jìn)而導(dǎo)致分流不足，門靜脈段血管內(nèi)皮增生阻塞分流道。為避免此種現(xiàn)象的發(fā)生，在放置覆膜支架時(shí)需聯(lián)合裸支架，以裸支架伸入門靜脈內(nèi)2cm最佳。

綜上所述，TIPS能顯著降低門靜脈壓力，是治療門脈高壓的有效方法，覆膜支架與裸支架相比能顯著降低支架內(nèi)功能障礙的發(fā)生率。當(dāng)然，由于患者例數(shù)及隨訪時(shí)間的原因，我們的研究還很局限，更有意義的問題仍有待進(jìn)一步研究。

［1］ 鄭鸞鸞，韓國(guó)宏，樊代明.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)在肝硬化靜脈曲張出血防治中的地位［J］.臨床肝膽病雜志，2014，30（7）：687-690.

［2］ García-Pagán JC，Caca K，Bureau C，Laleman W，Appenrodt B，Luca A，Abraldes JG，Nevens F，Vinel JP， M?ssner J，Bosch J.Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding.N Engl J Med，2010，362：2370-2379.

［3］ 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓共識(shí)意見［J］.臨床肝膽病雜志，2014，30（03）：210-213

［4］ 向賢宏，史瑤平，楊建勇.Tipss 的技術(shù)要點(diǎn)及最新進(jìn)展［J］.影像診斷與介入放射學(xué)，2010：19（5）：310-311.

［5］Clark W，Golkar F，LubericeU K，et al.Uncovering the truth about covered stents：is there a difference between covered versus uncovered stents with transjugular intrahepatic portosystemic shunts？［J］.AmJ Surg，2011，202（5）：561-564.

［6］ 盧勤，滕皋軍.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)中膽汁漏出對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)及功能的影響［J］.中華放射學(xué)雜志，2002，36（8）：698-701.

［7］Angeloni S，Merli M，Salvatori FM， et al.Polytetrafluoroethylene-covered stent grafts for TIPS procedure：1-yearpatency and clinical results［J］.Am J Gastroenterol，2004，99（2）：280-285.

1006-6586（2016）03-0029-02

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楊廣祥，住院醫(yī)師，研究方向微創(chuàng)血管介入治療；穆永旭，通訊作者，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槲?chuàng)血管介入治療