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醫(yī)院脫離編制會不會更“勢利”

打擊“號販子”的同時，對醫(yī)院的改革也在同時進(jìn)行著。相關(guān)部委官員透露，高校、公立醫(yī)院等事業(yè)單位或不再納入編制管理，這有助于解決看病難、看病貴的問題嗎？

脫離編制是否還有財政撥款

截至2015年底，事業(yè)單位分類改革基本完成，工資、養(yǎng)老保險（取消雙軌制）等改革方案出臺完畢，這一輪改革將進(jìn)入“下半場”。國家行政學(xué)院教授竹立家表示，“下半場的改革內(nèi)容主要包括事業(yè)單位的編制創(chuàng)新改革，編外人員的安置以及高校、醫(yī)院等單位取消編制管理等?！倍鴵?jù)媒體報道，北京、深圳等城市，已經(jīng)率先出臺了公立醫(yī)院編制改革的指導(dǎo)方案。

2015年5月中旬，北京市發(fā)布事業(yè)單位改革意見，要求對現(xiàn)有高等學(xué)校、公立醫(yī)院等，逐步創(chuàng)造條件，保留其事業(yè)單位性質(zhì)，探索不再納入編制管理。對現(xiàn)有編內(nèi)人員實行實名統(tǒng)計，隨自然減員逐步收回編制。也就是通常所說的“新人新辦法，老人老辦法”。

2015年5月底，深圳市也發(fā)布了深化公立醫(yī)院綜合改革實施方案，在管理體制上，公立醫(yī)院不再實行編制管理，取消行政級別，促進(jìn)不同級別醫(yī)院按照專業(yè)化管理要求依法治理。推進(jìn)公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，支持各辦醫(yī)責(zé)任主體委托名校、名院合作運營公立醫(yī)院，并落實醫(yī)院的人事管理、內(nèi)部分配和運營管理自主權(quán)。

根據(jù)經(jīng)費來源的不同，事業(yè)單位分為全額撥款事業(yè)單位、差額撥款事業(yè)單位與自收自支事業(yè)單位。有一定經(jīng)營性收入的公立醫(yī)院屬于差額撥款的事業(yè)單位范疇，人員費用由國家財政撥款，其他費用自籌，單位自主承擔(dān)部分，由單位在稅前列支。以某地一家二甲醫(yī)院為例，該院2015年預(yù)算中，用于工資福利支出的財政經(jīng)費撥款800萬元，但工資福利支出是6031萬元，不足的部分，就要由醫(yī)院的經(jīng)營收入來補充（該院預(yù)算2015年經(jīng)營收入為2.85億元）。據(jù)報道，2014年全國公立醫(yī)院財政補助占醫(yī)院總收入的平均比例為10%。

去年5月，北京市公布事業(yè)單位改革意見之際，市編制辦相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，雖然長期以來，財政對事業(yè)單位一般按照人頭撥付經(jīng)費，控制編制實際也就是控制財政支出，但是目前對高校、醫(yī)院已經(jīng)轉(zhuǎn)變形式，不再按人頭撥經(jīng)費，而是采取綜合的經(jīng)費核算，如對于醫(yī)院，財政根據(jù)床位、科研、門診量等標(biāo)準(zhǔn)作為撥付經(jīng)費的依據(jù)。

而按照深圳公立醫(yī)院“去編制”的方案，過去按醫(yī)院編制進(jìn)行財政撥款，與人員編制掛鉤的財政補助核算方式將全面取消，由財政部門根據(jù)醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、手術(shù)難度、病床周轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)診量、科研水平、滿意度及行政崗位與醫(yī)療護(hù)理崗位比等指標(biāo)核定補助經(jīng)費，并根據(jù)考評結(jié)果進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。深圳市還將建立公立醫(yī)院財政補助績效評估制度，科學(xué)測算公立醫(yī)院從財政補助和政府固定資產(chǎn)投資中取得的連帶收入，作為調(diào)整政府投入、財政補助和醫(yī)療價格標(biāo)準(zhǔn)的參考。

打破“鐵飯碗”會不會更“勢利”

取消事業(yè)編制，意味著醫(yī)生從“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣恕?，從“體制內(nèi)”跳到了“體制外”。一個顯而易見的變化就是，對于有決心走出去的醫(yī)生，來去變得更自由；而對于留戀“鐵飯碗”的醫(yī)生，被“炒魷魚”的風(fēng)險也大大提高了。此外，由于事業(yè)單位人員的社保已經(jīng)與城鎮(zhèn)職工社保并軌，脫離編制后的待遇懸念還是在工資收入上。而從此次改革的頂層設(shè)計來看，國務(wù)院的指導(dǎo)意見仍是實施績效工資。

值得注意的是，在北京、深圳率先試點公立醫(yī)院“去編制”之前，江蘇宿遷早在十多年前就進(jìn)行了徹底的醫(yī)療市場化改革。2000年，由于政府財力緊張，宿遷以引進(jìn)民資開始醫(yī)療改革。2003年，該市最大的公立醫(yī)院宿遷市人民醫(yī)院成為民營醫(yī)院后，宿遷成為全國唯一一個沒有公立醫(yī)院的地級市。然而，這種激進(jìn)的醫(yī)改很快就露出了弊端。雖然各醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度有一定的改進(jìn)，“患者到了我們醫(yī)院，才是真正的上帝（一名院長如是說）”，但看病難看病貴的問題并沒有得到解決。

在部分診療項目價格確有降低的情況下，許多醫(yī)院的收入反而大幅度提升，新的民營醫(yī)院還不斷落戶，如果沒有較高的利潤率，不可能出現(xiàn)這樣的趨勢。根據(jù)宿遷衛(wèi)生部門的數(shù)據(jù)，1999年底，宿遷門診人均費用、每床平均費用和出院病人平均費用分別為46.35元、154.26元和1533.87元，到2010年，這些費用分別漲到86.53元、443.85元和3760.23元。刨除實際的通脹率，看上去醫(yī)療費用并未上升得離譜，但這樣的數(shù)據(jù)真實性并不能讓人完全信服，民營醫(yī)院出于避稅的考慮，往往會上報“縮水”的數(shù)據(jù)。

從理論上說，單項診療價格的降低并不意味著醫(yī)藥費用的降低，因為醫(yī)藥費是價格和數(shù)量的乘積，雖然藥品價格可以由國家控制，但醫(yī)療服務(wù)的種類和數(shù)量卻完全由醫(yī)院做主，無法避免小病大治、過度醫(yī)療。按照市場逐利的邏輯，在醫(yī)患信息非對稱的情況下，買方（患者）根本沒有任何話語權(quán)可言。此外，各家醫(yī)院為爭奪病人不惜成本，轉(zhuǎn)診機制更無從談起，這就打破了原有的公立醫(yī)院分級體系。各醫(yī)院為了留住病人，都在購進(jìn)高檔設(shè)備，但這樣的資源配置，實際只針對常見病，而忽視疑難雜癥，所以醫(yī)療資源表面看是增加了，但真正的醫(yī)療水平并未得到提升。醫(yī)院增加投入的成本，最終還是要患者買單。

總而言之，公立醫(yī)院在有財政撥款的情況下，依然要靠“以藥補醫(yī)”甚至“以藥養(yǎng)醫(yī)”才能生存，更何況沒有財政供血的民營醫(yī)院？對后者來說，“以藥養(yǎng)醫(yī)”只會變本加厲。市場化改革陷入窘境，宿遷市又在2011年重新籌劃建立一家大型的公立醫(yī)院，即宿遷市第一人民醫(yī)院，該院目前已投入使用。宿遷市這場歷時十余年的市場化醫(yī)改，在學(xué)界和輿論界都引起廣泛議論，成敗得失一言難盡。如果以重建公立醫(yī)院來證明市場化改革的失敗，也無不可。但這種失敗并不能完全歸咎于市場的失靈，政府對醫(yī)療事業(yè)定位不當(dāng)，并且缺乏科學(xué)引導(dǎo)和有效監(jiān)管，也是失敗的重要原因。

今后取消公立醫(yī)院的事業(yè)編制，畢竟還是保留了事業(yè)單位的性質(zhì)，還是在強調(diào)醫(yī)院的公益屬性，并不等同于市場化，但換個角度看，也是一只腳踏入了市場，這只腳就是人力資源，是醫(yī)生。優(yōu)秀的、有資歷的醫(yī)生（比如各醫(yī)院視若珍寶的專家）不再被束縛在少數(shù)幾家大醫(yī)院，是否能在一定程度上改變看病難的現(xiàn)狀呢？這還有賴于分級診療體系的建立和完善。事實上，即使不取消公立醫(yī)院的編制，大醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)生也可以到次一級的醫(yī)院甚至直接到基層進(jìn)行巡診，但常規(guī)的巡診機制為何沒能建立起來，也非常值得深思。比方說，這樣做是不是影響到了大醫(yī)院的“市場緊俏度”呢？

今后編制“松綁”了，不管大醫(yī)院還是小醫(yī)院，要留住“鎮(zhèn)院”的優(yōu)秀人才，必定要提高待遇，這就要看誰的腰包更鼓、平臺更優(yōu)越了。那么現(xiàn)在最令人關(guān)注的就是，公立醫(yī)院“去編制”之后，財政撥款的比例會更高還是更低？如果單純按床位、門診量來確定撥款依據(jù)，恐怕就會陷入先有床位還是先有撥款的困境。

要是財政撥款不能“給力”，不能用到“刀刃”上，雖然國家倡導(dǎo)公立醫(yī)院取消藥價加成來破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，恐怕實行起來也有難度。與此同時，“提高診療費以體現(xiàn)醫(yī)生價值”的呼聲也越來越高，事實上北京市在2012年就開始試點取消掛號費和藥價加成，并建立“醫(yī)事服務(wù)費”。

未來，會不會走入另一種極端呢？如何避免這種風(fēng)險，真正解決看病貴，還需要改革方案設(shè)計者和執(zhí)行者細(xì)細(xì)思量。