高秀玲，張樹欽，崔朝勃

以上腹痛為主訴的肺栓塞二例

高秀玲，張樹欽，崔朝勃

1 臨床資料

例1：男性，28歲，主因“上腹劇烈疼痛2 h”入院。無嘔吐，未排大便，無發(fā)熱，自覺無胸悶及氣短，無胸痛。既往3年前胃癌病史；2個月前發(fā)現(xiàn)胃癌復發(fā)，并發(fā)生腹腔轉移。既往無慢性心肺疾病史，無喘息及活動后胸悶。查體：體溫36.3℃， 脈搏107次/分，呼吸24次/分，血壓105/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神清，精神差，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，聽診兩下肺可聞及少許濕性啰音，心率107次/分，律齊，無雜音，上腹正中可見長約20 cm的手術瘢痕，腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。門診查胃鏡：殘胃癌；腹部超聲：腹腔可見腫大淋巴結，余無異常；立位腹平片未見異常；血淀粉酶、肝功能、血糖、血、尿常規(guī)均正常。

患者入院后發(fā)生口唇輕度發(fā)紺，呼吸急促，測血氧飽和度（SPO2）90%（吸空氣狀態(tài)），心電圖示竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯。低氧血癥原因尚不明確，入院后查床旁X線胸片：兩下肺可見斑片狀陰影；排除了大量胸腔積液、大片肺實變、氣胸等情況，但是仍不能解釋患者的低氧血癥原因；急查床旁心臟超聲示：右心明顯增大，右心室內徑32 mm，室壁不厚，肺動脈壓64 mmHg；高度可疑肺栓塞。進一步查CT肺動脈造影（CTPA）：兩肺動脈主干及兩下肺動脈分支血栓形成，兩肺下葉基底段斑片影，考慮肺梗死。診斷中危肺栓塞明確，立即給予尿激酶140萬單位溶栓治療。在溶栓后2 min，患者突然上腹痛加重，躁動不安，口唇明顯發(fā)紺，呼吸急促，SPO275%（吸空氣狀態(tài)）；立即給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，隨之患者抽搐、意識喪失，呼吸、心跳停止，緊急氣管插管、胸外心臟按壓等，搶救2 h，患者仍無自主呼吸及心跳，臨床死亡。

例2：女性，46歲，主因“上腹痛1 d”入院。無發(fā)熱、嘔吐及腹瀉，無進食生冷食物史，無胸悶、胸痛，無其他不適。既往“子宮內膜異位癥”病史1年余。無其他心肺疾病史。查體：體溫36.6℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓100/60 mmHg；神清，精神可，口唇無發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。胃鏡提示淺表性胃炎；腹部超聲未見異常；立位腹平片未見異常；血淀粉酶、肝功能、血糖、血尿常規(guī)正常。給予口服“奧美拉唑”治療無好轉。

吸取例1的教訓，患者入院后經經皮指血氧飽和度監(jiān)測，測得SPO292%（吸空氣狀態(tài)），但患者并無胸悶、氣短，查X線胸片：右下肺可見斑片狀陰影；心電圖：竇性心動過速。進一步檢查血漿D-二聚體6.7 mg/L；超聲心動圖示右心增大、肺動脈高壓；CTPA+CT下肢靜脈造影（CTV）：兩下肺動脈及主肺動脈多發(fā)血栓形成，可見下肺基底段梗死灶；右髂內靜脈血栓。診斷：肺栓塞（中危） ，右髂內靜脈血栓。給予尿激酶120萬單位，靜滴2 h溶栓治療。溶栓后1 h患者腹痛明顯好轉，SPO297%（吸空氣狀態(tài)），繼續(xù)低分子肝素、華法林序貫抗凝治療，10 d后好轉出院。

2 討論

據國內外文獻，以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的肺栓塞，發(fā)生率2.1%，此型多由微血栓、小血栓、大血栓聯(lián)合阻塞肺循環(huán)，引起急性神經反射性腹痛、惡心、嘔吐，同時多伴有肺動脈高壓，查體無局限性腹部壓痛及腹膜炎體征，誤診率高達70%～80%。 國內報道的以腹痛為主訴就診的肺栓塞文獻中，7篇文獻共13例患者，這13例患者的共同點：合并下肺基底段肺梗死的肺栓塞；曾被誤診為肺炎、腹膜炎、膽囊炎等。

該兩例患者都以上腹痛為主訴就診，而自覺無胸悶、氣短，但是存在低氧血癥，而且低氧不能用X線胸片發(fā)現(xiàn)的下肺斑片狀陰影解釋；例1有胃癌病史，存在血液高凝狀態(tài)，例2有子宮內膜異位癥病史，容易形成盆腔靜脈血栓，這兩例都存在肺栓塞的高危因素；兩例經CTPA證實有下肺栓塞及基底段梗死灶。

我們考慮患者出現(xiàn)上腹痛是因為下肺梗死灶波及膈胸膜，引起疼痛。經過這兩例患者，我們總結：臨床上遇到難以解釋的腹痛患者，都常規(guī)進行經皮指氧飽和度的監(jiān)測，尤其是有肺栓塞高危因素的患者，遇到SPO2降低，不能用已知疾病解釋的，要積極除外肺栓塞。

2016-01-07）

（編輯：許菁）

053000 河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院 呼吸科

高秀玲 主任醫(yī)師 碩士 主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究 Email：2038873432@qq.com 通訊作者：崔朝勃 Email：15297640186@163.com

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1000-3614（2016）12-1193-01