張 瑾/舟山市中醫(yī)院病案室

隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的飛速發(fā)展，醫(yī)院的病案資料越來越多，病案管理的重要性不斷突顯。做好病案管理，對于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、化解醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系、提升醫(yī)院整體形象等，都具有重要作用。當(dāng)前，市級醫(yī)院病案管理中存在許多問題，在新醫(yī)改形勢下，更是面臨諸多挑戰(zhàn)。下面，筆者結(jié)合舟山市級醫(yī)院病案管理實(shí)踐作一分析。

1 存在問題分析

1.1 醫(yī)生對病案質(zhì)量重視程度不夠

調(diào)查顯示，醫(yī)生對病歷書寫的規(guī)范性不夠重視。以某市級醫(yī)院為例，在一年近萬份病歷整理輸錄中，發(fā)現(xiàn)超過3%的病歷內(nèi)容沒有邏輯性，超過百份的病歷字跡潦草、難以辨認(rèn)。值得一提的是，在這近萬份病歷里，缺乏特殊檢查、重大手術(shù)診療中患者知情同意書及簽名的不在少數(shù)；專家對病情會診結(jié)果漏記或記錄不完整的現(xiàn)象較為普遍，部分上級醫(yī)生查房及處理意見缺失，有些甚至連搶救記錄都沒有及時(shí)記錄下來。另外，還有近2%的病歷在科主任及主管醫(yī)生未認(rèn)真審閱的情況下就簽字送進(jìn)了病案室。

1.2 醫(yī)院對病案管理重視程度不夠

一是缺乏病案管理制度。按照有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病案管理制度，設(shè)置病案管理部門并配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查評估與反饋制度。據(jù)調(diào)查，許多市級醫(yī)院不設(shè)置專門的病案管理機(jī)構(gòu)，病案管理工作責(zé)任不明、監(jiān)管不嚴(yán)的情況時(shí)有發(fā)生。

二是缺乏專業(yè)人才隊(duì)伍。醫(yī)院病案管理人員需具備較強(qiáng)的專業(yè)知識和業(yè)務(wù)水平，并掌握病案管理、ICD—10疾病分類編碼原則、統(tǒng)計(jì)學(xué)等相關(guān)知識。而目前許多市級醫(yī)院病案管理人員由其他崗位轉(zhuǎn)行而來，缺乏專業(yè)病案管理經(jīng)驗(yàn)，未經(jīng)過正規(guī)的崗前專業(yè)學(xué)習(xí)、進(jìn)修與培訓(xùn)。

2 工作改進(jìn)策略

2.1 強(qiáng)化醫(yī)生的病案質(zhì)量意識

病案是疾病治療過程的歷史記錄，是評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的重要依據(jù)。醫(yī)生書寫病案時(shí)，必須秉持高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的工作態(tài)度，認(rèn)真書寫病案，使病案能客觀、及時(shí)、完整地記錄各種醫(yī)療行為，并確保病案書寫的科學(xué)性、完整性和規(guī)范性。應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，對醫(yī)生進(jìn)行病案重要性、病案書寫要求、病案管理模式等方面的教育與培訓(xùn)。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)院病案管理制度建設(shè)

醫(yī)院要建立健全病案書寫、陳列、借閱及復(fù)印等管理制度，要求管理人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)制度。按照“病案質(zhì)量三級管理制度”開展工作，對疑難病案、死亡病案及有科研價(jià)值的重要病案進(jìn)行特殊管理。將病案管理質(zhì)量納入科室綜合評價(jià)體系，并根據(jù)評價(jià)結(jié)果予以相應(yīng)的獎懲。

2.3 培養(yǎng)專業(yè)病案管理人才隊(duì)伍

根據(jù)病案管理需要，補(bǔ)充專業(yè)人才，定期對病案管理人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和相關(guān)法律、職業(yè)道德的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高病案管理人員的法律意識和責(zé)任意識。還要盡快讓病案管理人員學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)管理技術(shù)，掌握先進(jìn)的病案管理模式和查閱利用服務(wù)方法。

總之，病案管理水平和質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。為適應(yīng)新時(shí)期的病案管理工作需要, 我們必須在病案管理中運(yùn)用科學(xué)的理論、技術(shù)和方法，切實(shí)加強(qiáng)對病案管理質(zhì)量的監(jiān)督與管理, 逐步實(shí)現(xiàn)病案管理的科學(xué)化與現(xiàn)代化，努力為市級醫(yī)院的全面發(fā)展與進(jìn)步貢獻(xiàn)力量。