Russell Jones,Kathryn Currow,Mary Kwong,Pramila Menon

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·全科醫(yī)學工作瞭望·

兒童健康創(chuàng)新：觸及全球兒童健康專家

Russell Jones,Kathryn Currow,Mary Kwong,Pramila Menon

全球5歲以下兒童年死亡人數(shù)從1990年的1 270萬降至2013年的630萬。死亡人數(shù)下降很大程度上歸功兒童健康專家知識、技能及能力的提升。而兒童健康專家知識、技能和能力的提升是由于其接受了更多的兒童健康教育。因此，兒童健康教育應作為相關策略的一部分，以消除余下的630萬死亡人數(shù)，并達到聯(lián)合國千年發(fā)展目標。本文介紹了1992年創(chuàng)立的一個聚焦兒童健康的項目，即兒童健康證書/兒科研究生國際證書(DCH/IPPC)項目，此項目在20個國家及地區(qū)開展，包括澳大利亞、孟加拉國、博茨瓦納、柬埔寨、中國內(nèi)地、埃塞俄比亞、中國香港、印度、肯尼亞、馬拉維、蒙古、緬甸、塞拉利昂、塞舌爾、所羅門群島、坦桑尼亞、湯加、瓦努阿圖、越南、津巴布韋。該項目提供了目前最好的兒科循證實踐綜合概述，涉及所有分科領域，從傳染病學、急診醫(yī)學到內(nèi)分泌學、呼吸疾病學、神經(jīng)學、營養(yǎng)學及膳食學。國際醫(yī)學專家根據(jù)全球兒童健康需求去發(fā)展并提供項目內(nèi)容，并以學習成果、網(wǎng)絡廣播、講義、個性化學習、教程、病例研究及臨床實踐相結(jié)合的方式提供給學員。每年共有117個更新的網(wǎng)絡廣播可供學習。本文簡要分析了醫(yī)學教育項目的價值和焦點，描述了DCH/IPPC項目的內(nèi)容、教學與學習方法、項目結(jié)構、基本模式、DCH/IPPC項目最新的評估方式，并就怎樣應對跨國兒童健康項目實施中的挑戰(zhàn)提出了建議。

兒童健康；全球健康；健康教育；兒科

1　教育項目的價值

自1990年起，降低兒童死亡率已經(jīng)獲得了很大的進展，但是尚有不足。5歲以下兒童年死亡人數(shù)從1990年的1 270萬降至2013年的630萬。兒童死亡人數(shù)下降，部分原因歸于兒童健康專家知識、技能和能力的提升。而兒童健康專家知識、技能和能力的提升是由于其接受了更多的兒童健康教育。因此，聚焦于兒童健康教育應作為相關策略的一部分，以消除余下630萬死亡人數(shù)，達到聯(lián)合國千年發(fā)展目標。

2　既有干預措施

就每年5歲以下兒童幾百萬的死亡人數(shù)而言，60%以上的死亡人數(shù)及41%～72%的新生兒死亡人數(shù)可以被現(xiàn)有的干預措施所減少。許多干預措施需要運用臨床儀器和技術，這些干預措施成功實施的關鍵取決于支持和應用這些措施的醫(yī)療衛(wèi)生專家受到充分的兒童健康教育。同樣地，癥狀識別、健康問題鑒別、臨床管理計劃發(fā)展及醫(yī)療保健計劃制訂均依賴于醫(yī)療衛(wèi)生專家接受的兒童健康教育。因此，各國兒科照護人力資源的發(fā)展和保持是一個巨大的挑戰(zhàn)，以保證既有和新的干預措施能夠有效實行。世界衛(wèi)生組織進行的一項為期3年的研究發(fā)現(xiàn)，許多干預措施并不復雜也不難實施，如新生兒及時的保暖護理及瘦小嬰兒和早產(chǎn)兒喂養(yǎng)支持。相似地，柳葉刀新生兒存活指導小組報告指出簡單價廉的干預措施可以明顯降低新生兒死亡率。一旦健康專家意識到這些干預措施的重要性后，措施即可被迅速且高效地實施，這點可以通過兒童健康教育最好地達到。

3　醫(yī)療衛(wèi)生專家

令人滿意的健康狀況包括嬰幼兒存活、5歲以下兒童存活及免疫覆蓋，這些均與有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生專家的專注有關。AHMED等證明，雖然人力資源的數(shù)目和形式在不同衛(wèi)生系統(tǒng)間差別很大，但大多數(shù)囊括了醫(yī)生、護士和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專家。因此，兒童健康質(zhì)量直接被醫(yī)療衛(wèi)生專家的分布密度所影響，受過良好兒童健康教育的醫(yī)療衛(wèi)生專家的數(shù)目不足在成功改善兒童健康方面是一個可以避免的因素。LAWN等發(fā)現(xiàn)阻礙兒童健康狀況改善的主要因素包括缺少具備充足知識與技能的人員、治療依從性不理想及醫(yī)療費用問題。每個因素產(chǎn)生的不利影響均可通過實行兒童健康教育而降低。

4　教育

20世紀后半葉，針對發(fā)展心理學與神經(jīng)學的研究強調(diào)了健康童年與健康成年之間的關聯(lián)。關于成年疾病受到童年健康影響的證據(jù)在持續(xù)增多。這些疾病包括肥胖、糖尿病、心血管疾病和高血壓。這很有可能增加兒童健康專家的負擔，因為他們需要去管理兒童中成年疾病的先兆。這種意識已經(jīng)被大規(guī)模地付諸行動，以達到聯(lián)合國千年發(fā)展目標支持的宏偉目的，且關于增加人力資本投入的經(jīng)濟推理爭論使這些見解更加深入。其他同樣呼吁加大兒童健康方面投資力度的權威國際機構也發(fā)出了報告,對聯(lián)合國2003年的報告進行了強調(diào)。這些報告包括聯(lián)合國兒童基金會2008年的報告和經(jīng)濟合作與發(fā)展組織2006年的報告，報告內(nèi)容涵蓋了發(fā)達國家和發(fā)展中國家的兒童。

有一些聲音提倡兒童醫(yī)療衛(wèi)生專家能夠有效地與教育部門進行合作，并且可以加入到兒科中有意義的教育項目中去。另有一些聲音僅支持改善所有醫(yī)療衛(wèi)生專家的教育和培訓，F(xiàn)LEISCHMAN等認為培訓質(zhì)量作為兒童健康教育最大的屏障，需要在城市和鄉(xiāng)村社區(qū)進行評價?？缭酱蠓秶鷧^(qū)域的高質(zhì)量兒童健康教育被證明是有效的。HALL等報告，一個橫跨14個主要歐洲國家的新生兒學教育項目獲得了成功。同樣地，WARREN等報告，一個在美國鄉(xiāng)村地區(qū)開展的兒科學繼續(xù)教育項目獲得了成功，BUNDY等報告，一個提升兒科學實踐質(zhì)量的項目獲得了成功。細致、周到的教育可以讓所有聚焦于兒童健康的醫(yī)療衛(wèi)生專家均參與進來，包括醫(yī)生、護士、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專家和院前急救人員。忙碌的兒科健康專家發(fā)現(xiàn)在實地舉行時間適宜的教育尤為方便。此外，在兒童健康專家的工作地點提供教育很可能即刻進行，也可使專家們在實踐中鞏固所學知識。大量的高效學習就是在這種地點進行的。

教育與培訓擴展特別工作組是全球衛(wèi)生人力聯(lián)盟的一部分。這個特別工作組力圖確定在3個州10個國家內(nèi)已成功實施的策略，這些國家包括：印度、巴基斯坦、孟加拉國、埃塞俄比亞、馬拉維、坦桑尼亞、肯尼亞、加納、委內(nèi)瑞拉和巴西。這些國家之所以被選擇是因為他們正在或已經(jīng)成功地提升了其衛(wèi)生人力的規(guī)模和能力。特別工作組生成了一系列“擴展各國醫(yī)療衛(wèi)生專家教育和培訓的關鍵成功因素”。兒童健康證書/兒科研究生國際證書(DCH/IPPC)項目履行了其中的3個關鍵因素：(1)恪守承諾去培養(yǎng)訓練有素的醫(yī)療衛(wèi)生專家以滿足醫(yī)療衛(wèi)生需求；(2)對職前教育和培訓項目進行實質(zhì)性擴展；(3)為衛(wèi)生人力教育提供優(yōu)良的信息體系，并對教育過程和結(jié)果進行監(jiān)督和評價。

5　DCH/IPPC項目

如果我們承認兒童的大量死亡，并認為這些兒童的死亡是非必要的，相信既有干預措施可以阻止大部分的死亡，并且同意各國衛(wèi)生人力教育是實施既有干預措施的關鍵，那么問題來了：我們怎樣實施一個能夠迅速且持續(xù)提升兒童健康專家知識、技能和能力的廣泛而有效的教育策略？一個被認可的解決方案是采用集中開發(fā)、協(xié)調(diào)、有質(zhì)量保證的教育項目，并由當?shù)貑雍椭笇?，適合當?shù)匦枨蠛颓闆r，運用由國際兒童健康專家團隊開發(fā)的教學工具。DCH/IPPC項目就是這樣一個解決方案。

DCH/IPPC項目創(chuàng)立于1992年，在20個國家或地區(qū)開展，包括澳大利亞、孟加拉國、博茨瓦納、柬埔寨、中國內(nèi)地、埃塞俄比亞、中國香港、印度、肯尼亞、馬拉維、蒙古、緬甸、塞拉利昂、塞舌爾、所羅門群島、坦桑尼亞、湯加、瓦努阿圖、越南、津巴布韋。DCH/IPPC項目提供了目前最好的兒科循證實踐綜合概述，涉及所有分科領域，從傳染病學、急診醫(yī)學到內(nèi)分泌學、呼吸醫(yī)學、神經(jīng)學、營養(yǎng)學及膳食學。國際醫(yī)學專家根據(jù)全球兒童健康需求去發(fā)展并提供項目,以學習成果、網(wǎng)絡廣播、講義、個性化學習、教程、病例研究及臨床實踐相結(jié)合的方式提供給學員。每年共有117個更新的網(wǎng)絡廣播以在線或DVD的形式提供。參與者每周需收聽3次網(wǎng)絡廣播，進行至少4 h的個人學習，在澳大利亞境外的參與者每周還要接受1次當?shù)貎嚎漆t(yī)生的額外指導。參與者需要有6個月的兒科學習及實踐相關經(jīng)驗才能獲得資格認證。

形成性評價貫穿于DCH/IPPC項目始終，并由導師向?qū)W員提供持續(xù)性反饋，同時網(wǎng)絡廣播也會向?qū)W員提供自我評價的問題。學員做病例報告陳述時進行總結(jié)性評價，同時在每個國家的培訓地點進行口試和筆試。通過現(xiàn)場導師對課程的細心選擇和嚴格監(jiān)督來保持教學質(zhì)量，這樣可以維持課程的地區(qū)完整性，同時通過國際教育咨詢團隊監(jiān)督教育內(nèi)容、實施和評價來保證教學質(zhì)量。參與者在課程進程中完成反饋表格，并在課程結(jié)束后對課程進行評價。反饋和評價結(jié)果被迭代提供至項目中。在過去24年中這種針對提升教學質(zhì)量的連續(xù)化方法確保了重要項目的發(fā)展以滿足國際和當?shù)氐男枨?。重要的一點是，DCH/IPPC項目的畢業(yè)生可以終生免費獲取每年更新的課程內(nèi)容。除此之外，每月也會向畢業(yè)生、導師和學員提供簡報。

DCH/IPPC項目模式成功解決了許多國家經(jīng)歷的若干挑戰(zhàn)性問題，包括許多國家內(nèi)阻礙必要干預措施擴展的薄弱的不完整的衛(wèi)生系統(tǒng)。由獨立于衛(wèi)生系統(tǒng)的組織向醫(yī)療衛(wèi)生專家提供兒童和孕產(chǎn)婦健康教育，可以使醫(yī)療衛(wèi)生專家不顧及由兒童健康專家運作的衛(wèi)生系統(tǒng)而獲取有價值的教育資源。另外，以這種方式提供兒童健康教育不會向衛(wèi)生系統(tǒng)增加過度的負擔，而這種負擔會阻止必要干預措施的成功擴展。這樣可以加速干預措施的實施、克服研究者面臨的重大障礙，研究者認為無法迅速擴展干預措施嚴重阻礙了兒童死亡率的降低。

意識到每個國家均有其獨特的衛(wèi)生系統(tǒng)且許多國家有多重衛(wèi)生系統(tǒng)是很重要的。因此，一個多國教育項目應足夠靈活以使世界任何地方的現(xiàn)有衛(wèi)生系統(tǒng)都能適應。DCH/IPPC項目通過聘用當?shù)貙煂崿F(xiàn)這點。這些導師了解當?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)，而且非常熟悉當?shù)氐那闆r，包括直接與健康相關的情況(如疾病狀態(tài)、寄生蟲或疾病媒介物的流行情況、可利用的衛(wèi)生資源)以及對成功實施健康干預措施影響很大的其他情況(如語言、文化規(guī)范、水源清潔度、可利用的信息技術、當?shù)厝巳旱奈幕?。這些當?shù)貙煴缓芎玫胤峙淙ソ逃t(yī)療衛(wèi)生專家，使其發(fā)揮衛(wèi)生系統(tǒng)守門人的作用，并成為衛(wèi)生系統(tǒng)有效利用衛(wèi)生資源的領航員。這確保了所有有需求的人群能夠進入衛(wèi)生系統(tǒng)，并在衛(wèi)生系統(tǒng)中更好地利用稀缺資源(包括醫(yī)務人員、疫苗和藥物)。其他針對兒童健康專家的繼續(xù)教育項目也強調(diào)了將當?shù)貎和】祵＜壹{入師資隊伍的重要性。課程使用當?shù)馗木幇姹?，講解文化與傳統(tǒng)醫(yī)學、醫(yī)療實踐、遺傳學、法律責任、局部療法和免疫方案的重要不同之處，以及怎樣最好地利用當?shù)刭Y源，怎樣解讀常見臨床表現(xiàn)。課程也包含病例討論、床邊教學和提問環(huán)節(jié)。參與者和導師均可向網(wǎng)絡廣播主持人發(fā)送問題，答案會在DCH/IPPC每月時事通訊中發(fā)布，讓所有人受益。

DCH/IPPC項目采用混合式學習方法，整合在國際-地方模式中?；旌鲜綄W習可使教學材料的生產(chǎn)和質(zhì)量保證相對集中，由輔導人員在當?shù)剡M行面授并確保教學材料在當?shù)氐沫h(huán)境中被解讀。要求學習者在實踐地點運用其所學內(nèi)容保證其有能力解讀教學材料并運用到當?shù)卣鎸嵉膶嵺`中。

6　從DCH/IPPC項目中學到的經(jīng)驗

6.1匹配學習者的教育過程教育過程中，應周全考慮世界上運用的不同學習方式和教育制度。部分國家可能跟隨最新的教育趨勢，部分國家則選擇采用傳統(tǒng)教育方法。兩種教育決策同樣有效。最重要的是，DCH/IPPC項目旨在提升多國醫(yī)生在兒童健康方面的知識、技能和能力。只有將教學與這些國家的學習方式和教育體系相融合，這個目標才可能達到。DCH/IPPC項目一直專注于提供與兒童健康有關的優(yōu)質(zhì)教育，而不是把一個特定的學習方式或教育理念強加于某國，不顧這種教育理念與這個國家的教育實踐相違背。

6.2信息技術運用的靈活性應周全考慮不同地區(qū)信息技術的可變性。某些國家或地區(qū)的醫(yī)生接觸不到最前沿的信息技術。但是，這些地方對于兒童健康教育和醫(yī)療衛(wèi)生多方面教育有很大需求。大部分地區(qū)有計算機，但是由于經(jīng)濟原因，高速網(wǎng)絡還沒有普及。例如，DCH/IPPC課程資料可以通過手機獲取，但對于部分國家的學生而言，這在經(jīng)濟上并不可行。因此，可在擁有前沿信息技術的地區(qū)用在線會議和網(wǎng)絡廣播進行教學，而在信息技術不發(fā)達的地區(qū)能夠運用CD或DVD教學是很重要的。信息技術應用的靈活性對于國際項目至關重要，這可使人群以不同的方式利用信息技術。

6.3持續(xù)評價DCH/IPPC項目的優(yōu)勢之一是適應人群的多樣化需求。這已通過循環(huán)評價達到，即充分考慮理念、謹慎執(zhí)行、評價、根據(jù)評價結(jié)果改善理念、運用改善的理念、評價，循環(huán)繼續(xù)。項目各方面都運用了循環(huán)評價，從項目內(nèi)容和評定到教學與學習策略。這使得項目可以發(fā)展新的內(nèi)容，進而對緊急健康問題和衛(wèi)生趨勢做出響應，保證項目運用的教學和學習策略與各國運用的教學和學習策略相一致、項目運用的信息技術與學習者利用的信息技術相匹配、評價能夠優(yōu)化教學可靠性和有效性。

6.4謹慎發(fā)展而不是突然改革許多出色的項目都因極大程度或突然的改變而受損。“不要修理無破損的東西”這句諺語同樣適用于教育項目。許多項目都因出于好意而進行的大規(guī)模改革遭到了不可彌補的損害。若教育項目打算變得更加成功，那么可能謹慎發(fā)展要比突然改革更具建設性。這避免了由于改革的固有瑕疵而導致突然且廣泛的改革無意中損害或破壞成功項目的關鍵要素。做任何改革時都應本著鞏固項目的一個或多個方面、避免項目任何一個方面效力減弱的目的進行仔細考慮。在考慮改革前，應該與參與項目提供的人員(包括教師、學生導師、管理者和信息技術支持人員)和接受項目的人員(包括學習者和與其相關的衛(wèi)生組織)進行商議。

7　小結(jié)

世界衛(wèi)生組織人員估算數(shù)據(jù)集囊括了198個國家的數(shù)據(jù)。ANAND和BARNGHAUSEN廣泛分析了數(shù)據(jù)集，他們認為這個數(shù)據(jù)集在同類之中是最可靠、最相容和最全面的，在進行變量(包括貧困、讀寫能力和收入指標)控制后，分析了導致嬰幼兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、各國孕產(chǎn)婦死亡率這3個方面有顯著差異的有效衛(wèi)生人力資源的分布密度，從而斷定衛(wèi)生人力資源投入對降低兒童死亡率、改善孕產(chǎn)婦健康是必要的，對醫(yī)療衛(wèi)生專家進行教育是對醫(yī)療衛(wèi)生人力資源進行投入的最好方法。DCH/IPPC項目為發(fā)展中國家和第一世界國家的眾多兒童健康專家有效提升兒童和孕產(chǎn)婦健康知識、技能和能力提供了一個價廉、性價比高、行之有效的策略。

(本文參考文獻略。原文見：http://www.ingentaconnect.com/content/cscript/fmch/2016/00000004/00000003/art00007)

Worldwide deaths of children younger than 5 years reduced from 12.7 million in 1990 to 6.3 million in 2013.Much of this decline is attributed to an increase in the knowledge,skills,and abilities of child health professionals.In turn this increase in knowledge,skills,and abilities has been brought about by increased child-health-focused education available to child health professionals.Therefore child-health-focused education must be part of the strategy to eliminate the remaining 6.3 million deaths and to achieve the United Nations Millennium Development Goals.This article describes a child-health-focused program that was established in 1992 and operates in 20 countries:Australia,Bangladesh,Botswana,Cambodia,China,Ethiopia,Hong Kong,India,Kenya,Malawi,Mongolia,Myanmar,Sierra Leone,the Seychelles,the Solomon Islands,Tanzania,Tonga,Vanuatu,Vietnam,and Zimbabwe.The Diploma in Child Health/International Postgraduate Paediatric Certificate (DCH/IPPC) course provides a comprehensive overview of evidence-based current best practice in pediatrics.This includes all subspecialty areas from infectious diseases and emergency medicine through to endocrinology,respiratory medicine,neurology,nutrition,and dietetics.Content is developed and presented by international medical experts in response to global child health needs.Content is provided to students via a combination of learning outcomes,webcasts,lecture notes,personalized study,tutorials,case studies,and clinical practice.One hundred eleven webcasts are provided,and these are updated annually.This article includes a brief discussion of the value and focus of medical education programs;a description of the DCH/IPPC course content,approaches to teaching and learning,course structure and the funding model;the most recent evaluation of the DCH/IPPC course;and recommendations for overcoming the challenges for implementing a multinational child-health-focused program.

Child health;Global health;Health education;Pediatrics

School of Medical and Health Sciences,Edith Cowan University,WA,Australia(Russell Jones，澳大利亞，埃迪斯科文大學醫(yī)學與健康科學學院)；Discipline of Paediatrics and Child Health,University of Sydney,The Children′s Hospital at Westmead,Westmead,NSW,Australia(Kathryn Currow，澳大利亞，威斯密兒童醫(yī)院，悉尼大學兒科與兒童健康學科)；Hong Kong College of Family Physicians,Aberdeen,Hong Kong,China(Mary Kwong，中國，香港，香港家庭醫(yī)學學院)；Department of Genetics,Immunology,Biochemistry and Nutrition,Maharashtra University of Health Sciences,Aundh Civil Hospital,Sanghavi Phata,Aundh Pune,India(Pramila Menon，印度，阿恩德地方醫(yī)院，馬哈拉施特拉邦健康科學大學遺傳、免疫、生化與營養(yǎng)學系)

10.15212/FMCH.2015.0154

R 193

A

【編者按】兒童健康教育，這一有力降低5歲以下兒童死亡率的措施日漸被衛(wèi)生醫(yī)療專家所重視；同時，肥胖、糖尿病、心血管疾病、高血壓等許多成年疾病受到童年健康影響的證據(jù)持續(xù)增多，以上均促進并增加了兒童健康專家工作的開展與負擔。本期特別翻譯了發(fā)表于Family Medicine and Community Health 2016年第4卷第3期的一篇有關兒童健康證書/兒科研究生國際證書(DCH/IPPC)項目的文章，文中指出DCH/IPPC項目已經(jīng)為包括中國內(nèi)地及中國香港在內(nèi)的20個國家及地區(qū)的兒童教育者提供了目前最好的兒科循證實踐概述，并成功解決了許多國家經(jīng)歷的若干挑戰(zhàn)性問題。兒童健康問題同樣是國內(nèi)臨床關注的熱點，本文旨在讓國內(nèi)兒童健康專家更加詳細地了解該項目的內(nèi)容、教學方法、課題結(jié)構及兒童健康教育的重要性，希望對臨床有所裨益。

JONES R,CURROW K,KWONG M,et al.兒童健康創(chuàng)新：觸及全球兒童健康專家[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(27)：3257-3260.[www.chinagp.net]