姜婷婷，李 琨，羅增剛

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091; 3.北京市中醫(yī)管理局，北京 100053)

羅增剛溫膽湯用方經(jīng)驗(yàn)舉隅*

姜婷婷1，李 琨2，羅增剛3△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091; 3.北京市中醫(yī)管理局，北京 100053)

溫膽湯臨床應(yīng)用廣泛，歷代諸多醫(yī)家均有不同的拓展應(yīng)用，羅增剛教授從醫(yī)數(shù)十載，秉承導(dǎo)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，擅于運(yùn)用溫膽湯化裁或聯(lián)合其他經(jīng)方治療疾病，臨床療效顯著。

溫膽湯;用方經(jīng)驗(yàn);羅增剛

溫膽湯為臨床常用經(jīng)方之一。羅增剛教授師承著名中醫(yī)專家周文泉、沈紹功教授，導(dǎo)師皆臨床擅于運(yùn)用該方治療諸證及疑難雜病。羅增剛教授秉承導(dǎo)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，亦常用該方調(diào)治病證。筆者跟師學(xué)習(xí)近2年，目染耳濡，有所體悟，現(xiàn)將其運(yùn)用溫膽湯經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 胃痛

當(dāng)代人多飲不節(jié)、嗜食膏梁厚味，導(dǎo)致胃病的發(fā)病率持續(xù)居高不下，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。其中胃痛在脾胃系疾病就診者中頗為常見。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃痛的發(fā)病機(jī)制有內(nèi)因、外因及情志因素等，諸因素常合而致病，導(dǎo)致胃主通降的生理功能受到影響。

羅增剛認(rèn)為胃痛的治療主要以恢復(fù)胃腑通降功能為主，同時(shí)重視患者的調(diào)護(hù)，病久有虛實(shí)寒熱之別，應(yīng)加以區(qū)別對(duì)待。溫膽湯中半夏、陳皮、枳實(shí)梳理中焦氣機(jī)、寬中除痰，使胃氣暢達(dá)，通則不痛;竹茹清熱除煩、疏解木氣;茯苓補(bǔ)利兼優(yōu)，全方在胃痛的應(yīng)用中，可視具體情況聯(lián)合使用和解劑、理氣劑等。兼有反酸燒心者加烏賊骨、瓦楞子;濕久有熱象可加白花蛇舌草、車前草清利濕熱;濕熱阻滯氣機(jī)、運(yùn)化失司可加厚樸、蒲公英寬中去濕熱;兼有脾胃虛象者酌加山藥、薏苡仁等益補(bǔ)之劑以固其本。

案1:陳某，2014年7月23日初診。胃脘疼痛不適半年，癥見食后呃逆，偶有胸悶憋氣，無反酸燒心，大便1～2 d一行，納差眠可，胃鏡示慢性淺表性胃炎。查舌體胖大邊有齒痕，苔薄微黃，舌邊尖稍紅，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉細(xì)澀，雙下肢輕度浮腫。方藥:厚樸12 g，陳皮12 g，蒼術(shù)12 g，炙甘草12 g，茯苓15 g，清半夏10 g，枳實(shí)12 g，石菖蒲10 g，郁金12 g，柴胡12 g，旋覆花12 g，生薏苡仁20 g，山藥12 g，澤瀉12 g，大腹皮12 g，7劑后復(fù)診諸癥明顯減輕，以柴胡劑善后。后隨診未見復(fù)發(fā)。

按:患者為中年男性，平素肆食肥甘，久而濕熱阻滯中焦，致中焦氣機(jī)升降失常，辨證屬氣滯濕阻，以平胃散合溫膽湯加減化裁。以厚樸、二陳、枳實(shí)等理氣寬中;旋覆花降逆氣，柴胡、菖蒲、郁金舒暢氣機(jī)，蒼術(shù)、澤瀉利濕給以出路，以山藥、薏苡仁補(bǔ)益生痰之臟，全方祛邪梳理氣機(jī)為主。至二診癥已減半，投柴胡劑和樞機(jī)以收其功。

2 乏力

臨床中以乏力身重求治于醫(yī)的患者并不少見，患者通常自覺四肢萎軟無力，身體困重沉悶，頭目不清，面色失榮，咽喉不利，精力較差，大便多溏瀉或黏膩。此類患者通常無明確疾病處于亞健康狀態(tài)，中醫(yī)藥調(diào)治此類病癥療效滿意。

乏力的原因繁雜，但總結(jié)其機(jī)制多為機(jī)體失養(yǎng)，氣血不能充養(yǎng)內(nèi)外，神亦不精。其中脾虛痰濕困阻型乏力就診患者較為多見。臨證時(shí)他以溫膽湯加減清中焦之濕困，暢理樞機(jī)，若患者兼有頭目不清、咽喉不利者可酌加升麻、桔梗、柴胡升清陽、引藥上行;若兼有精神不振、抑郁不舒者可加菖蒲、郁金、柴胡等舒解結(jié)氣;濕濁阻于胃脘，患者口中黏膩、惡心欲吐者可加藿香、佩蘭;脘腹脹滿可加厚樸、砂仁;患者乏力明顯者以輕清開竅理氣之枳殼易破氣耗氣之枳實(shí)。此病初不可呆補(bǔ)，以其虛滯不受補(bǔ)故也。

案2:馬某，2014年6月23日初診:平素周身沉重，乏力神疲，癥見納差、腹脹食后甚，腰痛，大便溏，每日一行，舌質(zhì)紅舌尖為甚、苔黑、舌中有裂紋、脈沉細(xì)濡。方藥:茯苓12 g，清半夏10 g，炙甘草12 g，枳殼10 g，竹茹10 g，陳皮12 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，藿香12 g，佩蘭12 g，厚樸10 g，砂仁10 g，黨參15 g，蒲公英15 g，炒白術(shù)12 g，柴胡15 g，7劑水煎服，每日1劑。

二診:服藥后周身沉重感明顯好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，偶有食后腹脹，腰痛不甚，大便溏，舌質(zhì)紅邊有齒痕，苔黃厚、中后部發(fā)黑、脈沉細(xì)。處方:知母12 g，黃柏12 g，生地12 g，澤瀉12 g，茯苓12 g，丹皮12 g，山藥12 g，厚樸10 g，枳實(shí)12 g，生薏苡仁15 g，蒼術(shù)12 g，白術(shù)12 g，車前草12 g，通草6 g，川牛膝12 g，生甘草10 g，7劑水煎服，每日1劑。藥后隨診未復(fù)發(fā)。

按:患者因乏力身重就診，究其原因?yàn)槠⒛I兩虛，氣滯濕邪阻滯中焦氣機(jī)，使清陽不升、濁邪流連不去。初診與溫膽湯佐諸芳香開竅、醒脾利濁之品以治其標(biāo)，厚樸、砂仁理氣除脹，黨參、白術(shù)兼益脾神。至二診身重乏力好轉(zhuǎn)，陰翳已去大半，而舌紅苔黃厚且舌根色黑、有腎陰虛兼濕熱之象，以知柏地黃丸加減清利濕熱、滋腎陰補(bǔ)其不足，標(biāo)本兼顧、治本以善后。

3 郁病

患者因情緒不佳、壓抑不舒而引起的疾病稱之為郁病，其臨床表現(xiàn)多樣，有的僅僅自覺心情低落、悲傷欲哭;有的則心神不寧、脅肋脹痛，或自覺咽部異物感，嚴(yán)重者工作生活會(huì)受到極大影響，生活質(zhì)量明顯下降。初期病情輕淺，可通過自我調(diào)整情緒、心理疏導(dǎo)等得到改善，若病情遷延日久則累及氣血津液，表現(xiàn)出痰阻、血瘀、津虧等，使單一的氣郁病機(jī)轉(zhuǎn)為復(fù)雜化。

羅增剛認(rèn)為，溫膽湯治療郁病臨床適應(yīng)證型多為肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，舌象多為胖大舌、舌苔白膩，以溫膽湯化痰除煩，視具體情況合用柴胡劑和安神劑等。若兼有胃脘不適、燒心反酸可加黃連、吳茱萸抑木扶土，脅肋疼痛不舒加用延胡索、郁金、川楝子疏肝止痛，眠差可加合歡花、夜交藤，脾虛濕盛舌體胖大齒痕者加白術(shù)、薏苡仁、蔻仁等健脾燥濕之品。

案3:南某，2013年7月21日初診。心情抑郁不舒，悲傷欲哭，癥見偶有心慌、胃脘不適、胃中堵塞感、納眠差、大便干，舌體胖大，質(zhì)暗苔白、舌下絡(luò)脈青紫、脈沉弦而滑。處方:柴胡15 g，茯苓12 g，清半夏10 g，炙甘草10 g，枳實(shí)15 g，竹茹12 g，陳皮12 g，石菖蒲10 g，郁金12 g，澤瀉12 g，生梔子12 g，黃芩10 g，生薏苡仁20 g，白蔻仁12 g，當(dāng)歸12 g，7劑水煎服，每日1劑。

二診:情緒抑郁不舒較前好轉(zhuǎn)，汗多，頭偶有沉重感，納眠可，大便正常，舌質(zhì)暗苔白邊有齒痕，脈沉弦。處方:柴胡15 g，茯苓12 g，清半夏10 g，炙甘草12 g，枳殼12 g，竹茹10 g，陳皮12 g，大棗10 g，浮小麥30 g，菊花12 g，生薏苡仁15 g，合歡花15 g，澤瀉15 g，川芎12 g，后隨診未復(fù)發(fā)。

按:此病例屬于郁病、肝胃不和證，結(jié)合舌脈有濕有瘀，初診給予溫膽湯合菖蒲郁金湯除煩化痰、舒肝之郁熱，白蔻仁、薏苡仁芳化濕濁，當(dāng)歸養(yǎng)肝血活血，同時(shí)防藥燥傷陰。二診肝氣得舒，頭沉汗多，遂對(duì)癥加菊花清利頭目、澤瀉引濕邪下行，浮小麥止汗。

4 頭暈

頭暈多見于中老年就診患者，可伴有目眩眼花，二者兼見名曰眩暈，可見于多種疾病病程中，如梅尼埃病、高血壓病、椎基底動(dòng)脈供血不足等。此病有虛實(shí)之別，屬虛者常涉肝脾腎三臟，髓海、陰血不足而致清竅失養(yǎng)，或風(fēng)動(dòng)合痰瘀上擾，病久易反復(fù)遷延不愈，治療當(dāng)兼顧標(biāo)本。屬于實(shí)證者，患者頸部活動(dòng)或有受限，頭暈發(fā)作常與旋頸有關(guān);屬于骨科疾病，根據(jù)病史及相應(yīng)的輔助檢查可鑒別。

在診治頭暈患者時(shí)，羅增剛認(rèn)為見頭重如裹、胸悶、痰涎較多、舌苔白、脈濡、脈滑等癥狀可從痰論治，多以溫膽湯聯(lián)合其他方劑加減施治。風(fēng)痰盛者可以半夏白術(shù)天麻湯合溫膽湯化痰息風(fēng)，兼有髓海不足善忘者以天麻益智合溫膽湯化裁，兼有腎陽不足之象可加桑寄生、蛇床子，見舌質(zhì)暗有瘀者可稍佐桃仁、赤芍等化瘀之品，耳鳴者可加菖蒲、郁金等化痰開竅。

案4:荊某，2014年3月29日初診。頭暈頭痛半年，左側(cè)耳鳴，時(shí)有胸悶憋氣、腹脹，大便2 d一行。癥見舌體胖大邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)無力，BP:150/90 mmHg，既往有高血壓、缺血性腦血管病病史。處方:清半夏10 g，炒白術(shù)12 g，天麻12 g，茯苓12 g，陳皮12 g，炙甘草12 g，枳實(shí)12 g，竹茹10 g，石菖蒲10 g，郁金12 g，鉤藤30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，紅景天30 g，夜交藤30 g，川芎12 g，雞血藤30 g，7劑水煎服，每日1劑。服藥后頭暈耳鳴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨診半年未復(fù)發(fā)。

按:本案患者為濕邪困阻中焦，清陽不升，痰與風(fēng)相擾于上發(fā)而頭暈耳鳴，投以半夏白術(shù)天麻湯合溫膽湯息風(fēng)止眩。其中天麻、鉤藤息風(fēng)止眩;川芎、紅景天、雞血藤養(yǎng)血活血通脈，暢胸中氣機(jī);菖蒲、郁金宣通開竅，藥后痰解而氣暢，清陽得升，風(fēng)息而眩自愈。

5 小結(jié)

當(dāng)代人社會(huì)、生活壓力巨大，飲食作息不規(guī)律，嗜食肥甘厚味而乏于運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致人群中痰濕體質(zhì)多見，痰邪致病變化多端，而久病、頑癥也多由痰作祟。溫膽湯中的半夏、陳皮、生姜解郁結(jié)化痰，枳實(shí)、竹茹理氣清利痰濁，可清陰翳以復(fù)中清之腑溫純之性，有起沉疴、療痼疾的作用。方中半夏辛燥，若見陰傷之人可酌減或棄用，上焦痰盛者可加以杏仁、貝母、桔梗，濕壅中焦氣機(jī)阻滯較重者可加蒼術(shù)、白術(shù)、青皮、檳榔等，下焦?jié)袷⒖杉佑密嚽白?、車前草、赤小豆等。臨床但見舌體胖大、齒痕、苔白膩等濕象即可加減使用，不必拘泥。

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:1006-3250(2016)04-0553-02

2015-07-18

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:羅增剛，E-mail:luozenggang@sina.com。