李思宏，謝 強，2△

(1.江西中醫(yī)藥大學，南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南昌 330006)

清代旴江名醫(yī)謝星煥辨治喉癥經(jīng)驗探析*

李思宏1，謝 強1，2△

(1.江西中醫(yī)藥大學，南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南昌 330006)

清代江西旴江醫(yī)家謝星煥通曉諸科，精內(nèi)科、喉科，善治各種喉風、喉痹、梅核癥等，是旴江喉科流派的代表人物，著有《謝映廬醫(yī)案》。故就該書中謝氏治療喉科危急難癥的驗案進行探討。謝氏辨治喉風急疾，善于闡發(fā)經(jīng)旨，靈活運用散火、甘緩、涌吐等法，救急救危;辨治梅核癥，提倡察其因、乘其機，治以理氣、清火、消痰、平肝等法，并重視精神調(diào)治;辨治喉痹，仿喻嘉言之法，議病必分陰陽虛實，不僅關注肺腎更注重脾胃。其辨治喉癥的獨特臨床風格及學術經(jīng)驗，足以啟示后學。

旴江醫(yī)學;謝星煥;喉科;喉癥;旴江喉科流派;臨床經(jīng)驗;地域醫(yī)學

謝星煥(1791～1857)，字斗文，號映廬，清代江西旴江流域南城縣人，江西古代十大名醫(yī)之一［1-4］。謝星煥出生世醫(yī)之家，私淑旴江醫(yī)家喻嘉言，通曉諸科，精內(nèi)科、喉科，善治各種喉風、喉痹、梅核癥等，是旴江喉科流派的代表人物［5-7］。撰有《得心集》，后因戰(zhàn)亂散失過半，經(jīng)其子謝甘澍整編成書，即今之《謝映廬醫(yī)案》。本書所載治驗250余案，內(nèi)涉不少謝星煥治療喉科危急難癥驗案，夾敘夾議，注重探究病理，辨治頗具特色，極具代表性和啟發(fā)性。筆者就其論治喉癥的經(jīng)驗與見解探析如下。

1 辨治急喉風

喉風是指發(fā)病迅速，以咽喉腫痛劇烈，飲食、呼吸困難為表現(xiàn)甚則危及生命的喉科危急重癥。古人有“走馬看咽喉，不待少傾”之說，治療喉風乃喉科醫(yī)家第一著功夫。謝星煥臨證豐富，積學深思，提出救治喉風的基本思想:“治牙緊唇腫，咽喉壅塞，以及纏喉風之最急者，悉遵經(jīng)旨火郁發(fā)之、甘以緩之之義。其或倉卒之際，湯藥不及，用探吐法治之，然后斟酌處方，無非使風邪外達，不致內(nèi)留為患”(《謝映廬醫(yī)案·凡例》)。其識病議證詳密，靈活運用散火、甘緩、涌吐等法，方隨法定，效必旋踵。

1.1 火郁發(fā)之，甘以緩之

謝星煥透悟經(jīng)旨，善用散火法、甘緩法治療急喉風。《謝映廬醫(yī)案·風火門·牙緊唇腫》中記載:陳元東，連日微惡寒，耳痛及腦，然飲食自若，吳醫(yī)診治，予川芎茶調(diào)散。下咽即渾身大熱，面紅目赤，牙緊唇腫，咽喉窒塞，癮疹紅塊，攢發(fā)滿項。吳醫(yī)見狀束手，數(shù)醫(yī)未敢用藥，有謂此非桂附不可治者。謝星煥細察病情，遂將吳醫(yī)原方加甘草五錢，并曰立可呈效。藥一入喉，微汗熱退疹消，頭目俱清，一時人事大爽。

然而，加病是此藥，愈病亦此藥，加病甚速，愈病仍速，何也?謝星煥指出，五行之速，莫如風火，此癥本風火內(nèi)伏，他醫(yī)未察其隱而未出之故耳。川芎茶調(diào)散升發(fā)宣揚，合乎“火郁發(fā)之”之義，但一劑，其伏邪只到肌表，發(fā)猶未透，故逼蒸發(fā)熱，頭目赤腫，皮膚疙瘩。謝星煥深諳此病機，乘機再劑，解肌敗毒，攻其汗出，則邪可盡達，自然風靜火平。但風火交熾，病勢暴急，謝星煥匠心獨運，重加甘草以緩其火勢，乃“甘以緩之”之義。

1.2 引之吐之，開閉回生

謝星煥指出:“吐法所關甚鉅，奈何近時醫(yī)家，每將此法置之高閣，似乎汗下和溫之外，更無吐法可施，以致危迫之際，坐以待斃者固多”(《謝映廬醫(yī)案·中風門·牙緊舌脹》)。對于痰涎壅喉、湯水難入、呼吸難通之喉風危急重癥，他提倡運用涌吐法以開其閉，挽救其生命。

《謝映廬醫(yī)案·中風門·牙緊咽腫》中有一案:傅婦，懷孕4月，惡寒體木，咽腫牙緊，付外科醫(yī)治，內(nèi)服外敷，直至聲音不出，湯水難入。謝星煥診其脈來浮滑，身體麻木畏寒，先與稀涎散調(diào)水灌之，涎出口開。視其舌下另生一齒，遂以白礬、肉桂末點于舌下齒旁，立時取落，遂乃開聲。疏以驅(qū)風消痰之方，二劑而痊，胎亦無恙。

《謝映廬醫(yī)案·風火門·纏喉風》中記載:熊惟忠女，年近20，6月夜食新炒花生，次早日高不起，牙緊氣促，遍身大熱，昏迷不醒，隨后身冷僵硬。謝氏思此癥，若非虛脫，必是閉塞，視滿面紅色，鼻準尚有汗注。遂與雄黃解毒丸合稀涎散，調(diào)勻一杯從鼻灌下。灌至一半，藥從齒縫溢出，牙關忽開，復將所余之藥從口灌入，隨灌隨嘔，嘔出膠痰一甌，人始蘇，然尚不能發(fā)聲。囑其開口細視，滿喉膠痰，紅絲繞塞，乃知纏喉風也。覓取土牛膝搗汁，調(diào)玄明粉一兩，鵝翎卷出其痰，隨嘔隨卷，乃得發(fā)聲開目。與疏風清火藥3劑，又頻進生津藥而安。

謝星煥認為喉風危證多因痰邪壅塞咽喉，竅閉不通，危在頃刻，雖有神丹，其何以下?故須遵經(jīng)之義，“病之高者，因而越之，非涌劑不可”(《謝映廬醫(yī)案·中風門·牙緊舌脹》)。主方稀涎散由皂角、白礬組成，功善涌吐痰涎，意在先開其閉，救急救危。待其呼吸復通，湯藥可下，再辨證更方盡掃其根。急則治其標，緩則治其本，思路清晰，不失毫厘。

2 辨治梅核癥

梅核癥是以咽喉如有物阻，如梅核梗阻、咯之不出、咽之不下為主要特征的病癥，若兼他病，病機復雜，纏綿難愈，是喉科疑難病癥之一。謝星煥善治此喉癥，察其因，乘其機，治以理氣、清火、消痰、平肝等法，同時重視精神調(diào)治取效甚捷。

2.1 辛溫祛痰，舒氣解郁

《謝映廬醫(yī)案·沖逆門·七情郁結(jié)》中記載:吳敬倫，年近六旬，得噎食病，每食胃中病嘔，痰飲上泛，久投香砂六君、丁蔻、理中等藥，毫無一效，諸醫(yī)辭治，自認必斃。謝星煥診得脈無緊澀，且喜浮滑，大便亦調(diào)，吞吐維艱，咽喉如有物阻，胸膈似覺不開。謂之曰:此癥十分可治。以四七湯合四磨飲，一服而胸膈覺開，再服而咽嗌稍利，始以米湯進10余劑，始得納谷如常，隨以逍遙散間服六君子湯，調(diào)理2月而病漸愈。本案中，患者噎膈兼梅核，謝星煥緊緊抓住“喉間若塞，胸膈若閉，而脈來浮滑，大便甚快”四候，認為該病因痰氣郁結(jié)于賁門之界、陰陽升降失調(diào)、上逆咽喉而起。遂投以四七湯合四磨飲，以辛溫流利祛其痰結(jié)、舒氣降逆解其氣郁，使陰陽自為升降，癥即減。后投以逍遙散等劑調(diào)暢氣機，病漸愈。此外，謝星煥指出:“至吞之不入，吐之不出，此七情氣結(jié)，方書所稱梅核癥耳。張雞峰先生云:噎癥乃神思間病，惟內(nèi)觀善養(yǎng)者可治”，明確了配合精神調(diào)治的必要性。

2.2 順氣降火，消痰散結(jié)

《謝映廬醫(yī)案·沖逆門·痰火上攻》中記有一案:傅定遠，得痰膈病，發(fā)時呃逆連聲，咽喉如物阻塞，欲吞之而氣梗不下，欲吐之而氣橫不出。醫(yī)治兩月，溫胃如丁、蔻、姜、桂，清胃如芩、連、硝、黃，絕無寸效。謝星煥視其呃聲甚厲，咽中閉塞，兩肩高聳，目瞪口張，儼然脫絕之象。然脈來寸口洪滑，目胞紅突，知為痰火上攻肺胃。遂處四磨湯加海石、山梔、芥子、栝樓、竹瀝、姜汁，連投數(shù)劑，俾得氣順火降痰消，再以知柏地黃湯，加沉香以導其火而安。案中，患者呃逆兼有梅核，謝星煥辨色聆音，察脈審癥，斷為痰氣上攻，遂理氣、消痰、降火并施，遣方用藥，療效卓卓。

2.3 清火伐木，開金化痰

《謝映廬醫(yī)案·沖逆門·述治》中記載:龔后翁乃內(nèi)，未診問方。據(jù)述咳嗆口苦，咽喉如有物阻，時嘔清涎，臥難安枕，兼之經(jīng)候愆期，紫黑成塊。謝星煥斷以肝火痰飲并指出，前醫(yī)所用杏、芥、枳、桔，法非不善，但徒有開金化痰之力，卻無清火伐木之能;茲以病因大旨，兼以經(jīng)義酌方。附方:當歸、膽草、黃連、赤芍、枳實、樓仁、茯苓、黃芩、半夏、姜汁。方中苓、枳、夏、姜劫涎化飲;芩、連、膽、歸、芍清血分之火;栝樓仁潤下化痰;諸藥合用，木平金安，而病自愈。同時，謝氏指出:“大抵此癥根原，多由情懷抑郁，必須怡情開懷，庶可速愈”再次強調(diào)了梅核癥多由情志不暢引起，故精神調(diào)治必不可少。

3 辨治喉痹

喉痹是以咽喉腫痛或異物感、干癢甚則呼吸困難、湯水不入為表現(xiàn)的咽喉疾病，是喉科最常見的病癥。謝星煥承喻嘉言之學，在議病方面提出邪火分陰陽，故治療喉痹須注重辨證，切忌妄用苦寒;在用藥方面，不囿于以補益肺腎、滋養(yǎng)陰液為主的傳統(tǒng)喉痹治法，更注重從脾胃入手，隨機應變，用藥不奇，但每投必應。

《謝映廬醫(yī)案·雜癥門·咽喉腫痛》中有一案:陳繼曾尊堂，體素清癯，高年無病，舊冬患傷風咳嗽，疏解已痊，隨患咽喉微腫，小舌垂下，鹽點無益，守不服藥之戒，漸至喉間窒塞，飲食維艱，始延醫(yī)治。投疏風化痰之藥，口舌糜爛，啜芩連知梗之屬，喉痛愈增，吐出蛔蟲二條，人事大困，肌膚發(fā)熱。醫(yī)者群至，俱稱風火，然見高年形衰色敗，究竟不敢下手。余視牙關甚松，會厭口舌一帶俱白。細思咽主胃，喉主肺，今肺家無恙，故呼吸無礙，其吞吐甚艱，是病在于咽，而不在于喉也。又赤色為陽，白色為陰，今滿口色白，其為陰火明矣。若果陽火為患，咽喉出入之地，豈能久待累月乎?必高年脾胃既衰，中土聚濕，新進水谷之濕不能施化，與內(nèi)中素蘊之濕，挾身中生生之氣，郁蒸如霧，上沖咽嗌，故作痛楚，延于口舌則糜爛，浮于肌膚則身熱，是少火變?yōu)閴鸦?，良民變?yōu)榉祟愐?。奈何反進苦寒戕胃，致中土濕而且寒，故蛔蟲外出，而成種種危候。急與理中丸五錢，青黛為衣，令其口含噙化。是夕咽痛減半，意得安睡。繼進連理湯數(shù)劑而安。

案中，謝星煥先謹察病情，抓住“呼吸無礙，吞吐甚艱”之癥狀，闡發(fā)經(jīng)旨，推勘精細，得知病位在咽不在喉，與胃相關。再根據(jù)“會厭口舌一帶俱白”，且病程較長，則病性為陰。再因人制宜，考慮患者年高脾胃漸衰，水濕不運，中陽郁蒸成霧，上沖口咽，浮于肌膚而發(fā)為咽痛、口糜、身熱。后復進苦寒，中焦?jié)袂液?，發(fā)為吐蛔危象。謝氏條分縷析，交代清楚，既明于理，而法隨以定。從脾胃入手，以理中丸溫中祛寒，并以青黛為衣消除陰陽格拒，可謂獨具匠心。待咽癥緩解，再以連理湯溫中祛寒，清其郁熱，藥到病除。謝星煥力避時醫(yī)“咽痛爛舌之癥，從無參、術、干、姜之治”之誤，堅持“凡病有陰有陽，有虛有實，法當隨癥施治”，重視辨證論治而不拘泥于病癥，也是今天值得提倡的。

4 結(jié)語

從《謝映廬醫(yī)案》中我們可以看到，旴江名醫(yī)謝星煥治療喉癥頗具特色，其俎豆《內(nèi)經(jīng)》，法宗張仲景，并承喻嘉言之學，注重先議病后用藥，每投必應。其中對于喉風急疾，闡發(fā)經(jīng)旨，靈活運用散火、甘緩、涌吐等法，救急救危;對于梅核癥，提倡察其因、乘其機，臨證治以理氣、清火、消痰、平肝等法，且不忘精神調(diào)治;對于喉痹，仿喻嘉言之法，議病必分陰陽虛實，不僅關注肺腎更注重脾胃。謝星煥是旴江喉科流派的代表人物，其治療喉癥的學術獨特見解及寶貴經(jīng)驗，對指導臨床實踐及發(fā)展中醫(yī)喉科有重要意義。

［1］ 謝強，周思平，黃冰林.旴江流域及旴江醫(yī)學地域分布今考［J］.江西中醫(yī)學院學報，2012，24(6):11-14.

［2］ 謝強，周思平.旴江醫(yī)家醫(yī)籍及地域分布略考［J］.江西中醫(yī)藥，2013，44(3):3-6.

［3］ 謝強，周思平.旴江醫(yī)家醫(yī)籍及地域分布略考(續(xù)一)［J］.江西中醫(yī)藥，2013，44(4):3-8.

［4］ 謝強，周思平.旴江醫(yī)家醫(yī)籍及地域分布略考(續(xù)二)［J］.江西中醫(yī)藥，2013，44(5):3-8.

［5］ 謝強.源遠流長的旴江醫(yī)學——旴江醫(yī)學發(fā)展探尋［J］.江西中醫(yī)學院學報，2014，26(2):1-3.

［6］ 謝強，黃冰林.旴江醫(yī)學發(fā)展紀年［J］.江西中醫(yī)學院學報，2013，25(3):15-23.

［7］ 謝強，盧嫏環(huán).旴江喉科流派傳衍探析［J］.江西中醫(yī)學院學報，2014，26(1):11-15.

R767.11

:A

:1006-3250(2016)04-0458-02

2015-08-14

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)傳承工作室建設項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2011〕41號);江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研計劃重點課題(2013Z002)-旴江醫(yī)家醫(yī)籍考;江西中醫(yī)藥大學科研計劃重點項目(2013ZR0019)-旴江醫(yī)家地域分布研究

李思宏(1989-)，男，廣東廣州人，醫(yī)學碩士，從事針藥治療耳鼻咽喉科疾病的基礎理論及臨床研究。

△通訊作者:謝 強(1953-)，男，江西臨川人，教授，從事江西地方醫(yī)學史及中醫(yī)耳鼻喉科的臨床與研究，Tel: 13870991139，E-mail:xieqiang1953@sina.com。