佘延峰 羅宗凱

廣東省佛山市公安局刑警支隊(duì)，廣東 佛山 528000

?

低出生體重兒肺出血死亡的法醫(yī)學(xué)分析

佘延峰 羅宗凱

廣東省佛山市公安局刑警支隊(duì)，廣東 佛山 528000

低出生體重兒肺出血是新生兒死亡的主要原因之一，本文就低出生體重兒的法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行分析，探討法醫(yī)和臨床工作者處理低出生體重兒肺出血應(yīng)該注意的問(wèn)題。

法醫(yī)學(xué)；尸體檢驗(yàn)；低出生體重兒；肺出血

一、案例資料

簡(jiǎn)要案情冬季足月產(chǎn)男嬰，體重1.7kg，出生后第3天出現(xiàn)口唇青紫、顏面黃染、頸動(dòng)脈搏動(dòng)弱，心跳64次/分，插管時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)咽部大量鮮血涌出，經(jīng)搶救無(wú)效于30分鐘后死亡。尸表檢驗(yàn)死后第3天進(jìn)行尸檢。尸斑呈暗紅色，球結(jié)膜淤血，瞼結(jié)膜蒼白，角膜重度混濁，瞳孔不可透視?？谇患氨乔豢梢?jiàn)少量血性液體，唇粘膜可見(jiàn)輕度皮革樣化。手指甲床呈輕度青紫色，足趾甲床輕度紫紺。解剖檢驗(yàn)頭皮無(wú)出血，顱骨無(wú)骨折。左、右肺分別重22g和27g，肉眼觀表面暗紅色，切面見(jiàn)彌漫性出血。鏡檢見(jiàn)肺淤血，輕度水腫，肺泡細(xì)胞排列致密，細(xì)支氣管發(fā)育欠佳，肺泡腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞，肺泡腔及肺血管腔內(nèi)白細(xì)胞比例未見(jiàn)異常，有的細(xì)支氣管腔內(nèi)亦可見(jiàn)紅細(xì)胞。心臟各心腔和心瓣膜未見(jiàn)異常；卵圓孔及主動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；鏡檢見(jiàn)心肌間質(zhì)淤血，心肌細(xì)胞排列致密。肝、脾、雙腎及胰腺等組織肉眼觀及鏡下觀無(wú)明顯異常。

二、新生兒肺出血的法醫(yī)學(xué)分析

新生兒肺出血指肺大面積出血，至少影響肺兩個(gè)大葉，不包括散在性出血；是新生兒死亡的主要原因之一，在尸檢中占1%-4%。與早產(chǎn)、低體重、缺氧窒息及感染有關(guān)[1]。該病臨床表現(xiàn)各不相同，表現(xiàn)為面色青紫、呼吸困難、口鼻涌出血性液體。由于低出生體重兒本身存在“內(nèi)在缺陷”，如肺發(fā)育不全、肺泡稍、肺血管多，毛細(xì)血管通透性強(qiáng)，脆性大，氣體交換面積少，凝血機(jī)制不成熟，這均使低出生體重兒易發(fā)生肺出血，且病死率高[2]。男嬰肺出血明顯多于女?huà)?，其原因可能是男嬰的肺組織發(fā)育較為遲緩，許多因素造成缺氧導(dǎo)致肺出血[3]。新生兒肺出血致死原因主要為大出血引起的出血性休克而死亡，但更多因肺交換障礙而致的“內(nèi)窒息”死亡。新生兒肺出血的發(fā)生主要與圍產(chǎn)期缺氧、嚴(yán)重感染、早產(chǎn)與低出生體重和寒冷損傷或低體溫有關(guān)，其他高危因素包括充血性心力衰竭、氧中毒、凝血障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血、新生兒溶血性疾病等。研究發(fā)現(xiàn)肺出血風(fēng)險(xiǎn)與胎齡、出生體重及肺發(fā)育程度相關(guān)。新生兒肺出血是一種嚴(yán)重的綜合征，主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，生后第1-3天為發(fā)病高峰。研究發(fā)現(xiàn)男嬰發(fā)病率顯著高于女?huà)?，其發(fā)病原因不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與早產(chǎn)、缺氧及感染有關(guān)，其發(fā)病高危因素目前尚無(wú)定論?？赡芘c小胎齡、出生體重低、肺發(fā)育不成熟、窒息等因素有關(guān)。體重小、胎齡小，更易發(fā)生肺出血，這可能與胎齡小，肺組織發(fā)育不成熟，對(duì)缺氧更敏感有關(guān)。肺發(fā)育不成熟及缺氧可能是早產(chǎn)兒肺出血的主要高危因素，這可能與早產(chǎn)兒的肺組織更易受損有關(guān)。在缺氧等高危因素下，肺內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，功能降低導(dǎo)致血管收縮伴血管通透性增加，致肺水腫；肺內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，引起微血栓形成。心肌缺氧影響正常心臟功能，心搏出量減少，血流減慢，靜脈血流降低，肺血管淤血，靜脈壓增高，進(jìn)一步加重肺水腫及肺出血。此外，孕婦妊高征是胎兒期、圍產(chǎn)期、新生兒期病死率高的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制與子宮胎盤(pán)血流減少、胎兒缺氧和宮內(nèi)生長(zhǎng)受限有關(guān)。新生兒體重由孕周和胎兒生長(zhǎng)速度決定。孕周、孕婦年齡、多胎及妊娠期高血壓等均為新生兒出生體重的影響因素。孕周與新生兒出生體重直接相關(guān)，即孕周決定新生兒出生體重，孕周越長(zhǎng)，嬰兒出生時(shí)體重越重。孕婦年齡過(guò)大或過(guò)小均會(huì)影響新生兒出生體重。大齡孕婦機(jī)體器官功能發(fā)育程度和降低的血管彈性導(dǎo)致胎盤(pán)功能降低，從而影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育；孕婦年齡過(guò)小，其身體尚處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給不足，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。因此應(yīng)該倡導(dǎo)最佳年齡進(jìn)行孕育。多胎也是影響出生體重的重要因素，多胎發(fā)生明顯升高，導(dǎo)致母體營(yíng)養(yǎng)需要量高于單胎妊娠，而體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相對(duì)不足，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育相對(duì)遲緩，從而增加了低出生體重兒的發(fā)生率。妊娠期高血壓疾病與低出生體重兒的發(fā)生高度相關(guān)。孕婦患妊娠期高血壓時(shí)，全身小血管痙攣導(dǎo)致胎盤(pán)灌流下降及功能減退，胎兒血供減少、生長(zhǎng)受限。低出生體重兒的器官發(fā)育不成熟，皮下脂肪少、保溫能力差，易并發(fā)呼吸困難及吸入性肺炎等；且低出生體重兒生活能力低下，適應(yīng)性與抵抗力差，是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因。本例新生兒于出生3天后出現(xiàn)口唇青紫等窒息癥狀，搶救時(shí)插管發(fā)現(xiàn)會(huì)咽部大量血液涌出；解剖發(fā)現(xiàn)肺切面彌漫性出血，肺泡腔及細(xì)支氣管腔內(nèi)可見(jiàn)紅細(xì)胞，其余器官組織未見(jiàn)明顯異常。因此，結(jié)合案情，可以認(rèn)定死者系急性肺出血而死亡。新生兒肺出血發(fā)病突然，臨床特征不明顯，且死亡迅速；故易引起醫(yī)療糾紛。而尸檢是確定死因的金標(biāo)準(zhǔn)，也為醫(yī)療糾紛提供強(qiáng)有力的證據(jù)。法醫(yī)在對(duì)疑為新生兒肺出血死亡的尸體進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)兩肺進(jìn)行詳細(xì)地病理學(xué)檢查以防有所遺漏。臨床醫(yī)師應(yīng)采取綜合預(yù)防措施，加強(qiáng)孕前及孕期的健康宣教、規(guī)范孕期產(chǎn)前檢查，提高產(chǎn)前診斷、及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素，及早積極處理，從而降低新生兒肺出血的發(fā)病率，提高新生兒的健康水平。

[1]皇甫琴，崔英波.新生兒肺出血56例病因分析[J].小兒急救醫(yī)學(xué)，2003，10(4)：248-248.

[2]張麗麗，余加林，李祿全.影響新生兒肺出血預(yù)后的危險(xiǎn)因素探討[J].新疆醫(yī)學(xué)，2009，39(1)：74-76.

[3]吳翠環(huán)，倪娟，楊毅等.武漢地區(qū)近33年新生兒死因的病理解剖分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2000，3(1)：33-35.

D919

A

2095-4379-(2016)33-0183-01

佘延峰，男，學(xué)士，廣東省佛山市公安局刑警支隊(duì)，主要從事法醫(yī)命案現(xiàn)場(chǎng)勘查，法醫(yī)病理檢驗(yàn)鑒定工作；羅宗凱，男，學(xué)士，廣東省佛山市公安局刑警支隊(duì)，主要從事法醫(yī)命案現(xiàn)場(chǎng)勘查，法醫(yī)病理檢驗(yàn)鑒定工作。