陳長(zhǎng)明

天津市東麗區(qū)人民檢察院，天津 300000

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患者醫(yī)療自主權(quán)之立法保護(hù)

陳長(zhǎng)明

天津市東麗區(qū)人民檢察院，天津 300000

近年來(lái)權(quán)利意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛層出不窮，個(gè)人對(duì)所本應(yīng)享有的權(quán)利更加注重。醫(yī)療過(guò)程逐漸趨于民主化。醫(yī)療自主權(quán)問(wèn)題越來(lái)越受到醫(yī)患雙方的重視，其已然成為我國(guó)醫(yī)學(xué)理論學(xué)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。雖然現(xiàn)有法律對(duì)該項(xiàng)權(quán)利有所涉及，但是其程度尚不足以真正實(shí)現(xiàn)患者的這一權(quán)利，我國(guó)無(wú)專(zhuān)門(mén)的“醫(yī)療自主權(quán)”之立法，當(dāng)務(wù)之急的工作是從法律上明確確定患者的醫(yī)療自主權(quán)，以便更好地實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療自主權(quán)。

醫(yī)療自主權(quán)；醫(yī)患關(guān)系；沖突；立法

一、患者醫(yī)療自主權(quán)概述

患者的醫(yī)療自主權(quán)是臨床倫理學(xué)的一個(gè)重要概念，也稱自我決定權(quán)，是指具有行為能力的患者就涉及個(gè)人疾病和健康問(wèn)題做出的理性和價(jià)值觀的決定，并采取負(fù)責(zé)的行動(dòng)的權(quán)利。

具體的來(lái)說(shuō)，患者的醫(yī)療自主權(quán)應(yīng)該至少包括以下三點(diǎn)：1、病人首先被告知一切與醫(yī)療行為有關(guān)的信息，包括有所進(jìn)行的診斷、治療、使用的藥物的禁忌、痛苦的程度、預(yù)期的效果以及對(duì)日后日常生活的影響、有無(wú)其他的醫(yī)療方案等等；2、患者因醫(yī)生的說(shuō)明而充分的理解；3、患者可以自主根據(jù)自己的價(jià)值觀、人生目標(biāo)等，自己為意思決定。由此，知情、同意、選擇、隱私、保密、拒絕等都與醫(yī)療自主權(quán)相關(guān)。尊重患者的醫(yī)療自主權(quán)已成為醫(yī)學(xué)道德的主要原則，成為構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，也是新的醫(yī)學(xué)模式的要求。

醫(yī)療自主權(quán)的權(quán)利淵源是人的生命健康權(quán)，其有以下三個(gè)特征：

(一)民事權(quán)利

一般認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者處于平等地位，醫(yī)患關(guān)系是權(quán)利義務(wù)關(guān)系。醫(yī)療自主權(quán)是患者應(yīng)享有的一項(xiàng)民事權(quán)利。

(二)專(zhuān)屬性

由于合同關(guān)系中的當(dāng)事人是特定的，合同的權(quán)利與義務(wù)應(yīng)由雙方當(dāng)事人承擔(dān)與享有。在這一特殊的醫(yī)療服務(wù)合同中，作為一方當(dāng)事人，由于身份的特殊性而致使只有患者才有權(quán)決定行使醫(yī)療自主權(quán)，即使是患者家屬或關(guān)系人行使，也只是在患者的意愿下或以符合患者的最大權(quán)益為前提下的代行使，權(quán)力的真正享有者只能是患者。

(三)范圍局限性

廣義意義上的范圍很大，但目前卻大多局限于狹義上的范疇，即對(duì)手術(shù)、特殊治療、特殊檢查及其方案與范圍有自主的權(quán)利。

二、患者醫(yī)療自主權(quán)立法中的權(quán)利沖突

(一)醫(yī)生醫(yī)療裁量權(quán)

患者的醫(yī)療自主權(quán)的提出對(duì)整個(gè)醫(yī)療生態(tài)及醫(yī)療制度帶來(lái)了結(jié)構(gòu)性的影響。如今形成的以“病”到“人”的醫(yī)療中心的逐漸轉(zhuǎn)變，使患者成為了主體意義上的人，正在建立新的醫(yī)療衛(wèi)生法律關(guān)系和醫(yī)療倫理。這也是新生事物與舊事物矛盾發(fā)展的必然。

傳統(tǒng)的父權(quán)式醫(yī)患關(guān)系由來(lái)已久，使中國(guó)的醫(yī)生處于絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，反而患者的地位都很低下。作為一條亙古不變的“真理”，許多思想一直延續(xù)至今，醫(yī)生的裁量權(quán)的擴(kuò)大化仍然是當(dāng)今時(shí)代的一大潮流。

然而，當(dāng)醫(yī)生不能正確行使權(quán)利時(shí)，給患者及家屬帶來(lái)傷害，如忽視患者的醫(yī)療自主權(quán)，就會(huì)使醫(yī)生具有很大的權(quán)威性，反而不會(huì)完全顧及到病人的權(quán)益，往往為了個(gè)人的需求，如實(shí)驗(yàn)、金錢(qián)等欲望而限制剝奪了患者權(quán)利，進(jìn)而導(dǎo)致患者權(quán)利的形式化，陷于一種被“放逐”、“拋棄”的空虛中。因此，有必要強(qiáng)調(diào)患者的醫(yī)療自主權(quán)。

醫(yī)生的干涉權(quán)指的是醫(yī)生為了實(shí)現(xiàn)患者的根本利益，本著負(fù)責(zé)的原則為患者治療，從結(jié)果上來(lái)看，是限制了患者自主的權(quán)利。因?yàn)榛颊咴诨疾r(shí)其決定可能影響其決定，進(jìn)而做出不合理的判斷與決定。再加上醫(yī)學(xué)的技術(shù)性和探索性，當(dāng)面對(duì)如此多的疾病和多樣的方法以及效果不定的醫(yī)療手段時(shí)，患者往往不知所措。因此在醫(yī)療判斷和處置上應(yīng)賦予醫(yī)生一定的自由裁量權(quán)，使之有干涉權(quán)這樣不僅能拓展醫(yī)生對(duì)治療手段的發(fā)揮的空間，而且又能激發(fā)其創(chuàng)造性，對(duì)患者疾病的治療及整個(gè)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人民大眾的健康都有很大的幫助。

由此，兩者都有其利弊，沖突是不可避免的。首先是要考慮的是切實(shí)保障患者醫(yī)療自主權(quán)的實(shí)現(xiàn)，只有如此才能公平、切實(shí)地對(duì)待他們的選擇；其次在具體問(wèn)題上賦予醫(yī)生一定的裁量權(quán)，在實(shí)質(zhì)上維護(hù)患者的利益，進(jìn)而補(bǔ)充患者因醫(yī)療自主權(quán)擴(kuò)大化而喪失的合理利益；最后，還要連接兩者，建立利益信賴關(guān)系模式，使醫(yī)患關(guān)系正當(dāng)化，從而追求患者的最大利益與相互信賴，這是醫(yī)德的基礎(chǔ)，是醫(yī)療契約的基礎(chǔ)，是整個(gè)醫(yī)療的中心。

(二)與生命權(quán)保障

生命權(quán)是人類(lèi)固有的權(quán)利，人的所有權(quán)利均以生命存在為基本前提。在這里主要從疾病的兩種狀態(tài)分析：

首先，如果疾病是一種通過(guò)治療可治愈，患者拒絕治療或許是經(jīng)濟(jì)上的原因，或許是錯(cuò)誤的信仰，或許是其他的社會(huì)因素等，但拒絕將導(dǎo)致急性死亡，為了保障患者的生命權(quán)，有必要限制患者的醫(yī)療自主權(quán)。生命權(quán)屬于自然權(quán)的范疇，如隨意予以放棄，無(wú)異于自殺行為，是對(duì)生命的摧殘，是作為社會(huì)、國(guó)家的一員對(duì)其家屬、親人的傷害，對(duì)社會(huì)、國(guó)家的不負(fù)責(zé)任，也是有違背道德倫理的公序良俗，如果同意這樣的患者有選擇死亡的權(quán)利，顯然是違反社會(huì)、法律上的基本利益和生命的“神圣性”，此時(shí)醫(yī)生可以予以拒絕。這也反映了醫(yī)生的醫(yī)療干涉權(quán)的內(nèi)容之所在。

其次，如果疾病被認(rèn)為是絕癥，已無(wú)治愈希望，在此可以借鑒西方英美法系的國(guó)家的立法，本著患者的同意原則，在不會(huì)威脅到國(guó)家、社會(huì)、他人的利益情況下，為了減輕患者及其家屬的痛苦、負(fù)擔(dān)、無(wú)尊嚴(yán)和沮喪，可以賦予患者放棄維生治療的醫(yī)療自主權(quán)。這也是社會(huì)的價(jià)值之一，也在于防治殘酷的事實(shí)的發(fā)生。需要注意的是，此種情況僅適用于被認(rèn)為是絕癥的情形！它不是來(lái)自于自我傷害的行為，而是放棄醫(yī)療后病程的自然發(fā)展，顯然也不同與意外死亡、自殺或他人的間接殺害等。

承認(rèn)患者有拒絕維生治療的醫(yī)療自主權(quán)，是社會(huì)的一個(gè)進(jìn)步，但為了避免患者的該項(xiàng)權(quán)利的濫用，防止減弱生命的真正的保障和忽略患者的真正的需求，比如一個(gè)危重病人難以忍受痛苦的折磨、親人的負(fù)擔(dān)等而一時(shí)沖動(dòng)做出本不是個(gè)人意愿的行為。因此，國(guó)家給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)及注意也是必要的。

三、對(duì)我國(guó)患者醫(yī)療自主權(quán)立法的構(gòu)想

縱觀國(guó)外患者醫(yī)療自主權(quán)的歷史與現(xiàn)狀，大體具有兩個(gè)特點(diǎn)：首先，立法出發(fā)點(diǎn)較高，把患者的醫(yī)療自主權(quán)看作是人權(quán)的體現(xiàn)予以重視，國(guó)外大多發(fā)達(dá)國(guó)家把公民的人格尊嚴(yán)用法律的形式加以肯定與保護(hù)，并且明確將患者的醫(yī)療自主權(quán)規(guī)定于法律、法規(guī)之中以更大限度的追求“個(gè)人主義”為中心的權(quán)益保護(hù)；其次，保護(hù)患者醫(yī)療自主權(quán)的法律體系化，表現(xiàn)為對(duì)患者醫(yī)療自主權(quán)的保護(hù)范圍很廣、內(nèi)容詳細(xì)。從患者掛號(hào)開(kāi)始之后到治療完成的整個(gè)過(guò)程中都存在著醫(yī)療自主權(quán)的保護(hù)問(wèn)題，并非僅僅局限于手術(shù)、特殊檢查或發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)存在。另外，對(duì)醫(yī)療自主權(quán)的內(nèi)容規(guī)定詳細(xì)，對(duì)權(quán)利主體的相關(guān)能力認(rèn)定及權(quán)利的行使和代行使都有明確的規(guī)定。1998年7月1日公布的《丹麥病人權(quán)利法》第三章“特殊情況中的自主決定”中有6條14款項(xiàng)對(duì)患者的醫(yī)療自主權(quán)做了詳細(xì)的規(guī)定；針對(duì)權(quán)利救濟(jì)，還設(shè)立了得到許多國(guó)家廣泛應(yīng)用的非訴解決機(jī)制，包括有中立第三方的民間調(diào)節(jié)、醫(yī)療糾紛仲裁、健康法庭等方式。

從各國(guó)的立法例來(lái)看，患者醫(yī)療自主權(quán)已成為患者權(quán)利公認(rèn)的主要內(nèi)容。我國(guó)在制定專(zhuān)門(mén)法律上有必要吸取過(guò)往的經(jīng)驗(yàn)，將醫(yī)療自主權(quán)真正完全納入法律、法規(guī)中。對(duì)之，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)包括以下幾個(gè)方面：

(一)制定相關(guān)的法律

現(xiàn)有有關(guān)的法律中存在自相矛盾之處，在法律的位階上應(yīng)當(dāng)給此權(quán)利一個(gè)合適的位置，應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的《患者權(quán)利法》。

(二)確定概念和內(nèi)涵

1.從內(nèi)容上明確

應(yīng)首先予以內(nèi)容上的明確，即包括：自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、手術(shù)、治療方案、藥物、出院時(shí)間等；在法律精神下允許的范疇內(nèi)可以放棄治療。但患者的醫(yī)療自主權(quán)不是隨意擴(kuò)大的，是有一定前提的，不能違背法律和社會(huì)公德，不侵犯其他正當(dāng)利益的。

2.從主體上思考

為了切實(shí)維護(hù)患者的醫(yī)療自主權(quán)，確保患者做出的醫(yī)療決定是確實(shí)基于深思熟慮，并且是基于本意，有必要借鑒美國(guó)見(jiàn)解，認(rèn)為決定能力應(yīng)具備三個(gè)要件：(1)擁有價(jià)值觀和目標(biāo)，以便患者能評(píng)估結(jié)果可能好或壞，依其個(gè)身的認(rèn)識(shí)加以選擇；(2)溝通和理解能力，有給予與接收信息的能力，有一定的生活經(jīng)驗(yàn)，能理解醫(yī)療潛在的改變；(3)能以理性思考做選擇的能力，在諸多的利益沖突中能相互比較權(quán)衡做出符合自己最大利益。

(1)有行為能力的成年人。一般推定具有完全民事行為能力的成年人才具有相應(yīng)的決定能力。但是，成年的患者可能因?yàn)闀簳r(shí)昏迷、昏睡等情形現(xiàn)實(shí)上無(wú)法做出合力有效的決定。因此，有必要在患者就醫(yī)前評(píng)定成年的患者醫(yī)療決定的能力，具有醫(yī)療決定的能力應(yīng)首先未被宣告無(wú)行為能力。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在具體實(shí)施醫(yī)療行為前就檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)等涉及前述醫(yī)療自主權(quán)的內(nèi)容向患者本人說(shuō)明，以便及時(shí)維護(hù)患者的利益，防止患者的權(quán)益受到損害。

再者，如若患者就診前或來(lái)不及在醫(yī)療準(zhǔn)備前詢問(wèn)就已陷入短暫性無(wú)決定能力的狀態(tài)，因?yàn)槠洳荒鼙磉_(dá)其意愿，則應(yīng)以下面所要提到的“無(wú)決定能力人”對(duì)待。

(2)無(wú)決定能力人?；谌藱?quán)、最佳利益與平等原則的保障，其權(quán)利也應(yīng)與有行為能力的成年人的患者相同。可以分為兩種情況：①無(wú)決定能力人有可能一開(kāi)始就如此，也有可能是原本有決定能力，但疾病使之喪失該項(xiàng)能力，其在患病通過(guò)明示表達(dá)出其意愿。對(duì)于成年的患者，已預(yù)立遺囑或已明確表達(dá)出醫(yī)療決定的愿望的，要尊重患者的意愿。不論患者以何種方式表達(dá)意愿，都應(yīng)予以尊重；對(duì)于沒(méi)有留下預(yù)立遺囑或自始不可能做出醫(yī)療決定的，在法律上肯定無(wú)決定能力人也享有憲法上所保護(hù)的生命權(quán)，自然不能放任不管，其做法為近親屬或指定代理人，代替上述患者做出相應(yīng)的醫(yī)療決定；②未成年人由于社會(huì)的閱歷有限，思慮尚未成熟，要求其做出醫(yī)療決定實(shí)在是強(qiáng)人所難，為了保障未成年人的利益，應(yīng)由其家屬或監(jiān)護(hù)人決定醫(yī)療行為。但未成年人也有思想成熟者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)綜合研判，對(duì)足以理解醫(yī)療告知和有能力保證其自身利益的行為決定，應(yīng)當(dāng)予以保障。

3.患者醫(yī)療自主權(quán)的例外

一般認(rèn)為在以下情形下，醫(yī)師可以行使干預(yù)權(quán)，對(duì)患者自主權(quán)進(jìn)行干預(yù)與限制：患者失去理智為自己帶來(lái)嚴(yán)重后果；講真話會(huì)使拒絕治療甚至自殺，醫(yī)生可以不告知；為了搶救無(wú)決定能力的患者生命而又找不到相關(guān)法定代理人；對(duì)傳染病人進(jìn)行隔離治療，對(duì)少數(shù)精神病人約束管制。

(三)完善患者的訴訟求償權(quán)

患者醫(yī)療自主權(quán)使患者的人身權(quán)，不管是否造成醫(yī)療事故，患者只要認(rèn)為醫(yī)方構(gòu)成對(duì)患者的人身、財(cái)產(chǎn)等民事權(quán)益的損害并造成了損害事實(shí)，就可以享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)。所謂訴訟求償權(quán)，使指由于醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者利益損害的，患者有依法從醫(yī)方獲得補(bǔ)償?shù)臋?quán)利。要找到符合當(dāng)前中國(guó)的有效方法是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)與國(guó)內(nèi)發(fā)展實(shí)情，“仲裁”則依行業(yè)內(nèi)有效的方式可予以嘗試，但有一定的局限性，比如終局裁定、無(wú)正式的專(zhuān)家?guī)斓取Ｒ虼?，?yīng)給以正式規(guī)定，包括時(shí)間、裁定效力、專(zhuān)家?guī)煸O(shè)定及其與訴訟的接軌等等事項(xiàng)。

四、結(jié)語(yǔ)

總而言之，隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)療自主權(quán)仍將是醫(yī)療領(lǐng)域的重要議題?；颊哚t(yī)療自主權(quán)的提出對(duì)整個(gè)醫(yī)療生態(tài)以及醫(yī)療制度帶來(lái)了結(jié)構(gòu)性的影響，使醫(yī)患雙方加深理解，進(jìn)而改善醫(yī)患關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)療改革。加快醫(yī)療自主權(quán)等相關(guān)權(quán)利立法、維護(hù)患者醫(yī)療自主權(quán)，使醫(yī)療行為納入法治化軌道，已勢(shì)在必行。

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D923；D922.16

A

2095-4379-(2016)33-0013-03

陳長(zhǎng)明(1986-)，男，漢族，河南上蔡人，法律碩士，天津市東麗區(qū)人民檢察院，助理檢察員。