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老年人浮膝的手術(shù)治療

王志濤焦福德朱明馬驍王亞軍

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科，吉林長(zhǎng)春130041)

〔關(guān)鍵詞〕浮膝；手術(shù)治療

第一作者：王志濤(1989-)，男，在讀碩士，主要從事骨與關(guān)節(jié)、 四肢創(chuàng)傷臨床研究。

“漂浮膝”即浮膝，最早是由 Blake 和 McBryde于1975 年提出，定義為同側(cè)股骨和脛骨骨折〔1〕。我國(guó)學(xué)者將其定義為同一肢體股骨干和脛骨干或干骺端骨折后，使膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)漂浮連枷狀態(tài)的特定損傷〔2〕。浮膝是一種相對(duì)罕見(jiàn)的骨折，老年人更為少見(jiàn)〔3〕。但隨著人口數(shù)量和機(jī)動(dòng)車數(shù)量的增長(zhǎng)，交通傷的發(fā)生率不斷提高，生活條件的改善，人均壽命的提高，人口老齡化時(shí)代的來(lái)臨，老年人浮膝的發(fā)生率也在提高〔4〕。

1老年人浮膝的特點(diǎn)

1.1浮膝屬于高能量損傷，多發(fā)傷常見(jiàn)，嚴(yán)重威脅患者生命浮膝最常見(jiàn)的致傷因素是車禍傷，其次是高處墜落傷〔5〕。這些高能量暴力常引起頭胸腹等部位的損傷，危及患者生命。Schiedts等〔6〕的研究表明多發(fā)傷發(fā)生率為100%。Adamson等〔7〕在其研究中報(bào)道71%的浮膝患者伴有多發(fā)傷。文獻(xiàn)報(bào)道浮膝的死亡率為5%~15%，側(cè)面反映了并發(fā)傷的嚴(yán)重性〔8〕。

1.2老年患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，器官代償能力下降，容易并發(fā)創(chuàng)傷性休克浮膝損傷文獻(xiàn)報(bào)道至少一處為開放性骨折的發(fā)生率為69.2%〔9〕，失血量大。另外浮膝還伴有骨盆等身體其他部位的骨折，加之頭、胸、腹?jié)撛谂K器損傷出血，失血量更大，易并發(fā)休克。老年人較年輕人血容量減少，血液黏稠度增高，高血壓、高血脂、高血糖三高癥狀明顯，動(dòng)脈硬化等血管損傷常見(jiàn)，血管彈性和舒縮能力下降，一些心肺基礎(chǔ)疾病使得心肺代償能力下降，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，大量的失血、創(chuàng)傷應(yīng)激和疼痛刺激使得老年人容易發(fā)生創(chuàng)傷性休克。

1.3老年患者基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，往往造成手術(shù)時(shí)機(jī)的延誤老年人長(zhǎng)期遭受三高癥狀、下肢深靜脈血栓、心衰、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基礎(chǔ)疾病的困擾,這些疾病不僅消弱老年人的身體功能，還成為手術(shù)的禁忌征，使得老年浮膝患者不具備一期固定的條件，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。

1.4老年浮膝患者并發(fā)癥多，預(yù)后差浮膝損傷早期可出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克、免疫缺陷性疾病(ARDS)、脂肪栓塞綜合征以及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，晚期可出現(xiàn)傷口感染、骨髓炎、骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥〔10〕。老年人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，更容易發(fā)生創(chuàng)傷性休克。呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病使得ARDS、脂肪栓塞綜合征的發(fā)病率升高。另外，老年人免疫力和骨折愈合能力的下降，營(yíng)養(yǎng)不良的存在也使得感染、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)病率提高。

2老年浮膝患者入院常規(guī)處置

老年浮膝患者病情兇險(xiǎn)，多發(fā)傷并發(fā)癥多，病死率高，基本原則是“先救命，后治病”。患者存在休克癥狀時(shí)，立即監(jiān)護(hù)、吸氧、輸血、補(bǔ)液，積極抗休克治療，合并頭胸腹等部位的損傷時(shí)，需請(qǐng)神經(jīng)外科等相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)可轉(zhuǎn)入相關(guān)科室治療，待患者病情穩(wěn)定后，再行手術(shù)固定骨折〔11〕。如為開放性骨折，立即抗生素抗感染治療，同時(shí)積極準(zhǔn)備清創(chuàng)手術(shù)，酌情閉合創(chuàng)口；合并重要神經(jīng)血管損傷時(shí)，應(yīng)急診探查，爭(zhēng)取一期修復(fù)；出現(xiàn)骨筋膜室綜合征時(shí)需急診手術(shù)切開減壓，防止進(jìn)一步的肢體壞死和缺血性攣縮畸形〔10〕。并發(fā)脂肪栓塞綜合征時(shí)，可予以機(jī)械通氣,大劑量激素治療,密切監(jiān)護(hù)病情，必要時(shí)可轉(zhuǎn)入危重醫(yī)學(xué)科治療〔12〕。對(duì)于高血壓、糖尿病、肺部感染等基礎(chǔ)疾病，如病情較重，不宜手術(shù)時(shí)，須經(jīng)心內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診，經(jīng)過(guò)治療，血壓、血糖平穩(wěn)，肺部感染得到控制以后再行手術(shù)固定骨折。

3保守治療

保守治療是指通過(guò)牽引、石膏、支具等非手術(shù)方法固定骨折。保守治療避免了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，但缺點(diǎn)多,預(yù)后差：首先，不利于病人和患肢的護(hù)理；其次，患肢長(zhǎng)期制動(dòng)，不能進(jìn)行屈伸等功能鍛煉，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；再者，骨折固定的可靠性有限，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合、畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥；另外，長(zhǎng)期臥床會(huì)使肺部感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等骨折并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高。Winston〔13〕回顧了24例年齡介于15~78歲的浮膝患者，發(fā)現(xiàn)保守治療并發(fā)癥很多。Karhstrom等〔14〕的研究表明浮膝手術(shù)治療相比保守治療并發(fā)癥少，骨折愈合快，功能好。Yue等〔15〕隨訪了29例青少年浮膝患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療的患者相比保守治療的患者住院時(shí)間和能夠負(fù)重練習(xí)的時(shí)間更短，而且并發(fā)癥發(fā)生率明顯要低。因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為應(yīng)選用手術(shù)治療浮膝〔 1，3，14〕，而保守治療成為術(shù)前采取的過(guò)渡性手段。

4手術(shù)治療

手術(shù)治療即采用手術(shù)的方法，應(yīng)用各種骨科固定材料來(lái)實(shí)現(xiàn)骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定。手術(shù)治療相比保守治療有著明顯優(yōu)勢(shì)：第一，手術(shù)固定骨折后，能夠避免骨折移位對(duì)周圍神經(jīng)、血管的再次損傷，減輕局部腫脹，降低了脂肪栓塞、ARDS等的發(fā)生率〔16〕;第二，手術(shù)實(shí)現(xiàn)了骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定，可以進(jìn)行患肢功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；第三，手術(shù)降低了長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；第四，手術(shù)治療能減輕病人痛苦,縮短住院天數(shù),減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔17〕。

4.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇過(guò)去認(rèn)為浮膝患者創(chuàng)傷重不具備一期同時(shí)固定兩骨的條件，另外文獻(xiàn)報(bào)道同時(shí)固定兩骨術(shù)后骨髓炎風(fēng)險(xiǎn)增高〔3〕，所以有些學(xué)者主張先固定一處骨折。但隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，現(xiàn)在普遍認(rèn)為應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后,盡早行手術(shù)固定骨折,力爭(zhēng)一期同時(shí)固定多處骨折,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

4.2術(shù)式的選擇浮膝患者骨折類型多樣，應(yīng)結(jié)合患者自身情況實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。手術(shù)應(yīng)遵循操作簡(jiǎn)便易行、對(duì)軟組織和血運(yùn)干擾小、有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、方便后續(xù)治療，即簡(jiǎn)單、牢固、微創(chuàng)的原則。

骨干骨折型較為常見(jiàn)，固定方式以帶鎖髓內(nèi)釘為首選。髓內(nèi)釘固定具有微創(chuàng)，保留肢體長(zhǎng)度，應(yīng)力分布均勻、遮擋小，抗壓縮、旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，更加符合人體生物學(xué)和生物力學(xué)原理，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響小等優(yōu)點(diǎn)〔4,11〕。Gregory等〔18〕采用單切口股骨逆行髓內(nèi)釘脛骨順行髓內(nèi)釘技術(shù)治療浮膝患者24例，平均隨訪20個(gè)月，功能評(píng)定優(yōu)良率為65%。Dahmani等〔19〕應(yīng)用單切口股骨逆行髓內(nèi)釘脛骨順行髓內(nèi)釘治療雙干型骨折9例，根據(jù)KadstrSm和Olerud準(zhǔn)則評(píng)價(jià)優(yōu)良率為66.6%。我國(guó)學(xué)者王慧敏等〔20〕采用髕內(nèi)側(cè)入路治療此類骨折也取得了良好的預(yù)后。單一切口股骨逆行髓內(nèi)釘脛骨順行髓內(nèi)釘已成為治療骨干骨折型浮膝的首選術(shù)式，但是在合并膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷時(shí)，該術(shù)式不利于韌帶的修復(fù)〔21〕。另外當(dāng)股骨骨折部位位于股骨近端時(shí)，順行髓內(nèi)針相比逆行髓內(nèi)針固定更加可靠。Rethnam等〔22〕采用順行髓內(nèi)釘治療浮膝患者17例,功能評(píng)定優(yōu)良率為94.1%。國(guó)內(nèi)焦順成等〔23〕主張根據(jù)股骨骨折部位選擇術(shù)式，骨折位于中上段時(shí)選擇順行髓內(nèi)針，當(dāng)骨折位于中下段時(shí)選擇逆行髓內(nèi)針。兩種術(shù)式哪種更好，針對(duì)這一問(wèn)題Ríos等〔24〕對(duì)比治療了43例浮膝患者，結(jié)果表明接受單切口股骨逆行髓內(nèi)釘脛骨順行髓內(nèi)釘治療的患者手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、麻醉時(shí)間和總的手術(shù)時(shí)間均少于接受另一術(shù)式治療的患者，并且前者的估計(jì)失血量也少于后者，認(rèn)為單切口股骨逆行髓內(nèi)釘脛骨順行髓內(nèi)釘是一種安全、快速的手術(shù)方式。兩種術(shù)式適應(yīng)證略有不同，但都可以用于浮膝治療，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇。

雙髁部骨折型常累及關(guān)節(jié)面，針對(duì)這類骨折應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，使關(guān)節(jié)面相匹配，這樣既有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，也可以減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生〔25〕。固定方式可選用髁部解剖型支撐鋼板、動(dòng)力髁螺釘(DCS)、微創(chuàng)固定體系(LISS)鋼板等。LISS是基于微創(chuàng)外科的原則，吸取交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)與生物學(xué)接骨技術(shù)優(yōu)點(diǎn)而發(fā)展起來(lái)的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，具有微創(chuàng)、對(duì)骨骼血運(yùn)影響小、減少感染等優(yōu)點(diǎn)。有研究采用LISS鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折和脛骨近端骨折16例，功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率為81%〔25〕。由于LISS采用間接復(fù)位技術(shù)，當(dāng)骨折累及關(guān)節(jié)面時(shí)很難達(dá)到解剖復(fù)位，這時(shí)最好切開復(fù)位。

4.3開放性骨折的處理 王莊平等〔11〕認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ型開放性創(chuàng)口可以一期縫合，當(dāng)創(chuàng)口張力較大時(shí)可做減張?zhí)幚恚?型創(chuàng)口伴有皮膚軟組織缺損時(shí)可在徹底清創(chuàng)后行一期植皮等修復(fù)，Ⅲ型開放性創(chuàng)口不建議一期閉合，宜在首次清創(chuàng)48 h后行二次清創(chuàng)，再行肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)加植皮術(shù)。丁文全等〔25〕認(rèn)為累及髁部的開放性骨折應(yīng)在徹底清創(chuàng)后給予骨折解剖復(fù)位，Ⅲ度開放骨折一期不閉合創(chuàng)口,采取外固定支架固定。處理開放性創(chuàng)口最大的難題是創(chuàng)口的污染，徹底清創(chuàng)及全身抗生素的應(yīng)用能有效降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅱ、Ⅲ度開放性骨折伴有皮膚軟組織缺損時(shí)還可以采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)封閉創(chuàng)口，同時(shí)在灌洗液中加入抗生素可有效降低創(chuàng)口感染的概率。骨折可在清創(chuàng)后采用外固定架等臨時(shí)固定，待無(wú)感染征象時(shí)再選擇合適的內(nèi)固定方式。

4.4浮膝患者相關(guān)韌帶、半月板損傷的修復(fù)浮膝損傷常伴有膝關(guān)節(jié)周圍韌帶和半月板的損傷。Szalay等〔26〕先后體檢了110例股骨干骨折的患者和33例浮膝患者，發(fā)現(xiàn)浮膝患者較單獨(dú)股骨干骨折患者韌帶損傷更為常見(jiàn)。Liu等〔27〕回顧了37例浮膝患者發(fā)現(xiàn)26(70.3%)例患者伴有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，其中前交叉韌帶最為常見(jiàn)，有21(56.8%)例，另外還有14例患者伴有內(nèi)側(cè)半月板損傷，11例患者伴有外側(cè)半月板損傷。盡管韌帶和半月板損傷很常見(jiàn)，但由于骨折和其他多發(fā)傷的存在使得其漏診率很高，造成了術(shù)后膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，影響預(yù)后。因此在骨折固定術(shù)后立即行膝關(guān)節(jié)的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)韌帶及半月板損傷，開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)韌帶和半月板損傷對(duì)于取得良好的預(yù)后十分必要。

5術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

浮膝損傷的特殊性和復(fù)雜性導(dǎo)致其預(yù)后患肢功能障礙發(fā)生率很高,而早期功能鍛煉不夠是影響其預(yù)后的重要因素。合理的功能鍛煉可以改善局部血液循環(huán),促進(jìn)消腫和骨質(zhì)生長(zhǎng),防止關(guān)節(jié)粘連、肌肉僵硬，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。功能鍛煉應(yīng)遵循早期 、主動(dòng) 、循序漸進(jìn)的原則。術(shù)后早期開始肌肉的主動(dòng)收縮及關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，在患者可以承受的情況下逐漸加大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，爭(zhēng)取使關(guān)節(jié)功能早日接近或達(dá)到正常水平。在功能鍛煉過(guò)程中還可以借助下肢被動(dòng)訓(xùn)練器(CPM)輔助患肢功能練習(xí)。

6小結(jié)

老年人浮膝由于其特殊性使得臨床上處理起來(lái)更為復(fù)雜，這就要求醫(yī)務(wù)工作者更為細(xì)心謹(jǐn)慎。處理多發(fā)傷，警惕并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，在積極搶救患者生命的前提下選擇最為恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒ㄖ委煿钦郏迯?fù)相關(guān)韌帶和半月板損傷，早期合理的功能鍛煉，最大程度的恢復(fù)患肢功能。

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〔2015-01-19修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：王亞軍(1960-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事骨與關(guān)節(jié)、 四肢創(chuàng)傷臨床研究。

〔中圖分類號(hào)〕R683.42

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0765-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.111