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中醫(yī)藥治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障的優(yōu)勢(shì)與思考

李文珊牛陽(yáng)1,2

(寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，寧夏銀川750004)

〔關(guān)鍵詞〕年齡相關(guān)性白內(nèi)障

1寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)院

第一作者：李文珊(1989-)，女，碩士，主要從事中醫(yī)藥防治眼科疾病研究。

晶狀體作為一種細(xì)胞器官，通過(guò)晶狀體蛋白的緊密排列形成玻璃樣微結(jié)構(gòu)保證了其透明性和穩(wěn)定性〔1〕。任何先天或后天因素引起的晶狀體混濁致使其透明度下降或顏色改變稱(chēng)為白內(nèi)障。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球(4.0~4.5)千萬(wàn)盲人中，約有一半是由白內(nèi)障引起〔2〕。白內(nèi)障引起視力損傷的人群將隨人口增長(zhǎng)、環(huán)境惡化及人口老齡化等因素逐漸增多，給社會(huì)和患者家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中，與年齡增長(zhǎng)密切相關(guān)的一類(lèi)白內(nèi)障又被稱(chēng)為年齡相關(guān)性白內(nèi)障(ARC)，是全球主要的致盲性疾病之一〔3〕。本文擬就ARC的發(fā)病機(jī)制、治療進(jìn)展及應(yīng)用中醫(yī)藥對(duì)其干預(yù)的治療進(jìn)行綜述。

1ARC

ARC是白內(nèi)障最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，因其在中老年時(shí)期才開(kāi)始發(fā)病，且與老年代謝緩慢導(dǎo)致的晶狀體退行性變關(guān)系密切，故又被稱(chēng)為老年性白內(nèi)障。ARC的發(fā)生通常與年齡相關(guān)，隨年齡的增大ARC的患病率呈上升趨勢(shì)〔4〕。隨著老齡化社會(huì)進(jìn)程的加速，ARC的患病人數(shù)劇增不減，給老年人生活帶來(lái)嚴(yán)重困擾。ARC由多種因素造成，研究〔5,6〕表明引起ARC的主要危險(xiǎn)因素包括吸煙、飲酒和紫外線(xiàn)輻射等。另外，衰老、肥胖、糖尿病、高血壓、心血管疾病、長(zhǎng)期眼內(nèi)炎癥、皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用等都是加速ARC發(fā)生發(fā)展的重要原因。

2ARC的發(fā)病機(jī)制

2.1細(xì)胞學(xué)水平

2.1.1晶狀體上皮細(xì)胞(LEC)LEC是位于晶狀體前嚢下的一種單層上皮細(xì)胞，正常狀態(tài)下它具有控制離子以及其他代謝產(chǎn)物運(yùn)輸、抵抗外來(lái)因子入侵及維持晶狀體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的功能。同時(shí)，部分起保護(hù)功能的酶類(lèi)位于晶狀體上皮層〔7〕，且代謝活性較高，對(duì)晶狀體正常生理功能開(kāi)展至關(guān)重要。此外，LEC之間、LEC與其基底部的囊膜之間連接都很緊密，保證了LEC結(jié)構(gòu)和功能的完整性。LEC的特性及功能保證了晶狀體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，降低外界因素的影響，維持了晶狀體的透明。

2.1.2LEC對(duì)ARC的影響導(dǎo)致ARC發(fā)生發(fā)展的確切機(jī)制至今尚不清楚，但已有的研究證實(shí)其產(chǎn)生過(guò)程與LEC的改變密切相關(guān)〔8〕。任何LEC的損傷及凋亡或者老年性改變都會(huì)影響晶狀纖維的生理功能，導(dǎo)致晶狀體發(fā)生混濁，從而發(fā)生白內(nèi)障。同時(shí)，白內(nèi)障晶狀體混濁與晶狀體自身Ca2+含量升高呈正相關(guān)關(guān)系，高Ca2+水平能影響LEC細(xì)胞膜的通透性，同時(shí)能夠抑制Na+-K+-ATP 酶的活性或通過(guò)鈣調(diào)蛋白影響LEC細(xì)胞膜蛋白，開(kāi)放K+、Na+通道，繼而影響水、鈉、鉀的代謝。因此，機(jī)體低Ca2+水平會(huì)破壞LEC細(xì)胞膜的完整性〔9〕，使LEC受損甚至混濁，導(dǎo)致白內(nèi)障發(fā)生。

一般認(rèn)為，氧化應(yīng)激損傷是引起ARC早期變化的主要原因之一〔10〕。氧自由基使LEC細(xì)胞膜受損，細(xì)胞內(nèi)、外環(huán)境的穩(wěn)態(tài)遭破壞，Na+大量進(jìn)入LEC內(nèi)，造成細(xì)胞水腫，進(jìn)而觸發(fā)細(xì)胞程序性凋亡〔11〕。同時(shí)，由于細(xì)胞生長(zhǎng)的微環(huán)境受損，細(xì)胞生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)因子缺乏，也可導(dǎo)致LEC壞死和凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致白內(nèi)障發(fā)生。總言之LEC的受損是ARC發(fā)生的重要細(xì)胞學(xué)病理基礎(chǔ)。

2.2分子生物學(xué)水平

2.2.1端粒與端粒酶端粒是存在于真核線(xiàn)性染色體末端的一種“帽狀”結(jié)構(gòu)，這種特殊的結(jié)構(gòu)保證了染色體的完整性和細(xì)胞活性。端粒酶作為一種逆轉(zhuǎn)錄蛋白酶，在染色體末端以自身的RNA為模板合成端粒，對(duì)于維持端粒的長(zhǎng)度至關(guān)重要〔12〕。同時(shí)，其能通過(guò)保持DNA的穩(wěn)定性而延長(zhǎng)細(xì)胞壽命〔13〕。近來(lái)研究〔14〕表明，端粒除了可以影響染色體的穩(wěn)定性外，端粒自身的長(zhǎng)度還與細(xì)胞的停止生長(zhǎng)及程序性凋亡有關(guān)，端粒酶的異常與白內(nèi)障的發(fā)生也有著密切的關(guān)系。

在正常LEC中，可檢測(cè)到端粒酶活性的表達(dá)，提示端粒酶對(duì)于維持LEC染色體的穩(wěn)定性起到了重要作用。因此推測(cè)，LEC中端粒酶活性的變化與ARC的形成密切相關(guān)，后續(xù)研究有待進(jìn)一步開(kāi)展。

2.2.2晶狀體蛋白及其翻譯后修飾晶狀體蛋白是晶狀體上皮細(xì)胞的主要成分，約占晶狀體中水溶性蛋白的90%，可分為α、β和γ三類(lèi)〔15〕。晶狀體蛋白是晶狀體內(nèi)一種重要的結(jié)構(gòu)蛋白，其結(jié)構(gòu)、溶解度受到多種蛋白質(zhì)翻譯后修飾(PTM)的影響而改變，即晶狀體蛋白受到糖基化、氧化、磷酸化、脫酰胺化等過(guò)程的修飾、切除作用，使其結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，最終導(dǎo)致晶狀體混濁，從而誘發(fā)ARC發(fā)生〔16〕。同時(shí)，由于晶狀體中嚴(yán)重缺乏細(xì)胞器，導(dǎo)致晶狀體蛋白的更新受阻。隨著年齡的增長(zhǎng)，越來(lái)越多的晶狀體蛋白在PTM的誘導(dǎo)下高級(jí)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而使其功能受到影響。

2.2.3分子伴侶分子伴侶是指能夠結(jié)合和穩(wěn)定另一種不穩(wěn)定蛋白質(zhì)的相對(duì)穩(wěn)定的構(gòu)象，能通過(guò)與另一種蛋白質(zhì)有控制的結(jié)合和釋放，促進(jìn)新生多肽鏈的折疊，多聚體的裝配或降解，以及細(xì)胞器蛋白跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)〔17〕，從而對(duì)另一種蛋白質(zhì)的功能產(chǎn)生影響。相關(guān)研究〔18〕表明ARC和老化的晶狀體中含有大量的α晶狀體蛋白，而該蛋白具有明顯的分子伴侶特性，對(duì)維持晶狀體的透明性具有重要作用。也有研究顯示，α晶狀體蛋白在PIM修飾下可造成蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而導(dǎo)致晶狀體渾濁度改變，誘導(dǎo)白內(nèi)障發(fā)生。同時(shí)，α晶狀體蛋白暴露于紫外線(xiàn)環(huán)境下可使其分子伴侶活性降低，而分子伴侶活性的下降可導(dǎo)致其他晶狀體蛋白的凝聚和酶的失活，均與ARC的發(fā)生關(guān)系十分密切。以上因素作為基礎(chǔ)，最終導(dǎo)致了白內(nèi)障的形成〔19〕。

3ARC的治療進(jìn)展

目前，ARC的治療包括藥物治療及手術(shù)治療等，均有較好療效，能有效緩解ARC患者的痛苦，顯示出較好的治療前景。

3.1藥物治療維生素C作為一種抗氧化劑可使晶狀體內(nèi)氧化型谷胱苷肽還原成還原型谷胱苷肽，從而影響晶狀體的正常功能。維生素E為脂溶性抗氧化劑，它的缺乏可誘發(fā)白內(nèi)障產(chǎn)生〔20〕。?；撬嵋矊儆诳寡趸瘎捎行p輕晶體蛋白質(zhì)的糖基化和氧化程度，被認(rèn)為是一種理想的抗氧化劑和抗白內(nèi)障藥物〔21〕。也有研究顯示，過(guò)氧化氫酶基因重組腺病毒可明顯抑制氧化劑導(dǎo)致的晶狀體混濁，減輕晶狀體上皮細(xì)胞的壞死和凋亡，從而改善因晶狀體上皮細(xì)胞凋亡導(dǎo)致的白內(nèi)障。

3.2手術(shù)治療在ARC中的應(yīng)用早期白內(nèi)障手術(shù)方式包括白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE)〔22〕等，其原理都是將晶狀體懸韌帶離斷后完全摘除晶狀體，但手術(shù)后因玻璃體失去支撐，活動(dòng)度變大，從而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，故現(xiàn)階段已很少應(yīng)用。隨著科學(xué)研究的進(jìn)一步發(fā)展，現(xiàn)已出現(xiàn)新的白內(nèi)障手術(shù)方式，如現(xiàn)代ECCE〔23〕，即將前囊中央部分撕開(kāi)12 mm，使晶狀體核娩出，再用針頭清理周邊囊內(nèi)皮質(zhì)，而晶狀體嚢得到了保留，這樣后房型人工晶體就可以植入囊袋內(nèi)〔24〕。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)通過(guò)角鞏膜緣上方做2.5～3.2 mm小切口，在前囊膜做環(huán)形撕囊，水分離水分層，超聲乳化頭將晶狀體核粉碎后抽吸出來(lái)，植入人工晶狀體，切口可以不縫合〔25〕。

以上手術(shù)方法創(chuàng)傷小、操作靈活、術(shù)后并發(fā)癥少且術(shù)后恢復(fù)速度快，較先前方法有所進(jìn)步，臨床已有較多開(kāi)展。但同時(shí)，手術(shù)療法作為一種創(chuàng)傷性治療方法，在改善患者癥狀的同時(shí)也使患者的眼部功能受到一定損害，這也成為限制手術(shù)治療的原因之一。

4中醫(yī)藥干預(yù)治療ARC

4.1中醫(yī)理論對(duì)ARC的認(rèn)識(shí)ARC屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“圓翳內(nèi)障”、“如銀內(nèi)障”的范疇，認(rèn)為是由晶珠混濁導(dǎo)致視力漸降直至失明的慢性眼病?！睹貍餮劭讫埬菊摗分杏涊d：“凡眼初之時(shí)，眼前薄煙輕霧，漸漸加重，不痛不癢，漸漸失明，且不辨人物，唯睹三光”，認(rèn)為其發(fā)生與年老體衰，肝腎虧虛有關(guān)。中醫(yī)理論認(rèn)為，肝開(kāi)竅于目，肝和則目明，能辨五色。晶珠屬腎，腎精充足則晶珠得養(yǎng)，神氣自存。同時(shí)，肝藏血，腎藏精，肝血依賴(lài)腎精的滋養(yǎng)，腎精亦賴(lài)肝血才能化生。若肝腎不足，臟腑精血之氣不能上榮于目，導(dǎo)致晶珠失養(yǎng)，則易生白內(nèi)障。也有學(xué)者〔26,27〕認(rèn)為ARC的病因是年老體衰，腎陽(yáng)不足，脾虛失運(yùn)、精血虧損、“虛”與“瘀”并存致目竅失養(yǎng)為本病的基本病機(jī)。同時(shí)，有文獻(xiàn)〔22〕認(rèn)為睛珠為內(nèi)眼神光的屏藩，衛(wèi)外而固，束斂調(diào)節(jié)神光，當(dāng)內(nèi)應(yīng)于肺，且白內(nèi)障色白，取象比類(lèi)，亦當(dāng)屬肺。故中醫(yī)藥治療本病多從肝、脾、腎和肺四臟入手，分別予以滋補(bǔ)肝腎、健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)益精血、活血養(yǎng)血化瘀以及明目除障等治療方法，療效顯著。

4.2單味中藥對(duì)ARC的影響

4.2.1決明子中藥決明子味甘、苦，性微寒，歸肝、大腸經(jīng)，具有清熱明目退翳的功效，研究〔28〕顯示，其能顯著降低晶狀體氧化應(yīng)激，提高晶狀體抗氧化能力，防止晶狀體渾濁，減輕白內(nèi)障癥狀。正如《本草正義》中云：“決明子明目，乃滋益肝腎，以鎮(zhèn)潛補(bǔ)陰為義，是培本之正治，非如溫辛散風(fēng)，寒涼降熱之止為標(biāo)病立法者可比，最為有利無(wú)弊”。

4.2.2山茱萸山茱萸多糖是中藥山茱萸的有效成分之一，李娟等〔29〕研究山茱萸多糖對(duì)LEC的促進(jìn)作用，結(jié)果顯示其能有效抑制或延緩LEC的凋亡，減緩ARC的進(jìn)展。

4.2.3補(bǔ)骨脂補(bǔ)骨脂是豆科植物補(bǔ)骨脂的成熟果實(shí)，味苦、辛，性溫，歸腎、脾經(jīng)，功善補(bǔ)腎納氣，研究〔30,31〕顯示補(bǔ)骨脂提取物異補(bǔ)骨脂素能顯著增強(qiáng)LEC的抗氧化能力，減輕實(shí)驗(yàn)性氧化損傷的晶狀體上皮細(xì)胞的凋亡程度，為開(kāi)發(fā)中醫(yī)藥防治ARC提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

4.2.4姜黃姜黃素是姜科植物姜黃提取物的有效成分之一，有研究〔32〕顯示其有抗炎、抗氧化等藥理作用，在阻止晶狀體后囊膜纖維化并發(fā)生混濁的過(guò)程中起重要作用，提示其能有效改善ARC晶狀體損傷程度，促進(jìn)損傷后恢復(fù)。

4.3中藥復(fù)方對(duì)于ARC的影響

4.3.1復(fù)明片中成藥復(fù)明片由山茱萸、谷精草、枸杞、菊花等藥組成，具有滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰生津、清肝明目功效。魏湘銘等〔33〕研究表明，其能顯著改善白內(nèi)障損傷后晶狀體混濁程度，減輕視力損傷，并改善患者整體狀況，療效顯著。

4.3.2補(bǔ)青湯補(bǔ)青湯由熟地黃、枸杞子、菟絲子、車(chē)前子、菊花、地骨皮、茯苓等組成，是臨床治療眼病的常用方劑，余洋等〔34〕用補(bǔ)青湯治療未成熟期ARC，結(jié)果顯示，應(yīng)用該方治療能明顯改善晶狀體混濁程度，治療總有效率為75.81%，提示補(bǔ)青湯治療未成熟期ARC有顯著療效。

4.3.3養(yǎng)血滋陰明目丸養(yǎng)血滋陰明目丸由熟地黃、枸杞子、淮山藥、茯苓、黃精、菟絲子、山茱萸、雞血藤等藥組成，具有明目除障、活血養(yǎng)血功效。王昌平〔35〕通過(guò)選取其所在醫(yī)院的96例ARC患者為研究對(duì)象，采用養(yǎng)血滋陰明目丸進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，其能顯著改善ARC后視力下降程度，臨床療效確切，優(yōu)勢(shì)明顯。

4.3.4復(fù)明湯鮑永欣等〔36〕通過(guò)觀察自擬方復(fù)明湯治療ARC的臨床療效，結(jié)果顯示，與單獨(dú)應(yīng)用西藥白內(nèi)停比較，復(fù)明湯聯(lián)合西藥治療ARC的療效優(yōu)于單獨(dú)用藥，患者視力明顯提高，值得臨床推廣。

4.3.5內(nèi)障丸詹敏等〔37〕通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，用中藥復(fù)方內(nèi)障丸與單味中藥菟絲子的有效成分分別培養(yǎng)SD大鼠晶狀體，結(jié)果顯示，兩者都能有效延緩氧化損傷所致的晶狀體混濁的發(fā)生和發(fā)展，但后者的抗氧化損傷作用優(yōu)于前者，能更有效地抑制LEC凋亡，從而更好地保護(hù)LEC的結(jié)構(gòu)，減緩ARC的發(fā)生發(fā)展。

4.4針灸在ARC治療中的應(yīng)用針灸能發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑的作用，常選用睛明、攢竹、魚(yú)腰、合谷、足三里、三陰交等穴位配伍治療，療效顯著。但多數(shù)研究表明，目前針灸只適用于ARC早期患者，關(guān)于針灸治療中晚期ARC的研究報(bào)道較少，還有待進(jìn)一步探索。

5展望與思考

ARC作為最主要的世界性致盲疾病，雖然目前尚無(wú)特效藥物治療，迄今為止手術(shù)在治療方法中處于首選地位，但其術(shù)后所產(chǎn)生一系列并發(fā)癥如視網(wǎng)膜脫落、虹膜炎、角膜水腫等也同樣令人們痛苦不堪。手術(shù)大多應(yīng)用于ARC成熟期，在早期ARC術(shù)后療效不佳，且有些患者暫不適于手術(shù)，加之昂貴的手術(shù)費(fèi)用等諸多弊端，讓人們不斷在為ARC的治療探尋更加親民的方法。

中醫(yī)藥以其整體優(yōu)勢(shì)和辨證論治在ARC治療中取得長(zhǎng)足發(fā)展，顯示了較好療效，具有廣闊的應(yīng)用前景。但仍存在以下不足：(1)目前關(guān)于中醫(yī)藥治療ARC的研究大多集中在對(duì)其療效的判定上，對(duì)其具體作用機(jī)制的研究開(kāi)展較少；(2)已有關(guān)于中醫(yī)藥治療ARC的研究中，大多集中于中藥單體或中藥有效成分的研究方面，對(duì)中藥復(fù)方研究較少；(3)中藥復(fù)方研究中，以自擬方或經(jīng)驗(yàn)方研究較多，中醫(yī)經(jīng)典的成方研究較少；(4)針灸治療中，大多為經(jīng)驗(yàn)配穴，針對(duì)具體病癥的規(guī)范化選穴治療研究有待開(kāi)展。因此，進(jìn)一步挖掘和整理中醫(yī)藥在治療ARC中的優(yōu)勢(shì)對(duì)于發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)作用至關(guān)重要。

目前，中醫(yī)理論中“未病先防，既病防變”的理念已被越來(lái)越多的學(xué)者重視，在初發(fā)ARC的預(yù)防和治療方面，中醫(yī)“治未病”理念與此契合，如何更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色，去粗取精，使其更好地服務(wù)于臨床，將會(huì)成為以后努力的方向。

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〔2015-10-17修回〕

(編輯徐杰)

通訊作者：牛陽(yáng)(1964-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科及眼科疾病研究。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目資助(81202774)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R776.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0728-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.096