張浩亮　侯智亮　趙　松　吳　愷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南　鄭州　450052)

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胸腔鏡在葉內(nèi)型肺隔離癥手術(shù)治療中的應(yīng)用

張浩亮侯智亮1趙松吳愷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南鄭州450052)

〔摘要〕目的探討胸腔鏡在葉內(nèi)型肺隔離癥手術(shù)治療中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析2010年9月至2014年11月12例胸腔鏡手術(shù)治療的葉內(nèi)型肺隔癥患者資料，其中男8例，女4例；年齡16～48歲，中位年齡29.5歲。術(shù)前通過增強CT確診。選擇3孔切口，找到異常動脈后并切斷后根據(jù)情況選擇肺楔形切除或者肺葉切除。結(jié)果12例均在胸腔鏡下手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。3例患者選擇行肺楔形切除，9例行肺葉切除。手術(shù)時間90～190 min，平均125 min；出血量50～400 ml，平均115 ml。術(shù)后帶胸管3～8 d，平均5.1 d。術(shù)后住院5～10 d，平均7.5 d。術(shù)中所見及術(shù)后病理均證實為葉內(nèi)型肺隔離癥。結(jié)論胸腔鏡手術(shù)治療葉內(nèi)型肺隔離癥安全可行，根據(jù)術(shù)中情況，可以選擇肺楔形切除或者肺葉切除。

〔關(guān)鍵詞〕胸腔鏡;肺隔離癥;胸外科

1河南省胸科醫(yī)院胸外科

第一作者：張浩亮(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胸外科疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

肺隔離癥是一種罕見的肺部先天性疾病，約占肺先天性發(fā)育異常的0.15%～6.4%，其主要特征是病變與正常的肺支氣管樹無交通且由體循環(huán)供血〔1，2〕。根據(jù)有無自身胸膜，通常將肺隔離癥分為兩種，有自身胸膜包繞的葉外型和無自身胸膜包繞、位于正常肺組織內(nèi)的葉內(nèi)型。國內(nèi)肺隔離癥的治療以開放式手術(shù)治療為主，胸腔鏡治療報道者較少〔3〕。我院自2010年9月至2014年11月采用胸腔鏡手術(shù)治療12例葉內(nèi)型肺隔離癥，本文就其臨床情況進行評價。

1資料與方法

1.1資料本組患者男8例，女4例。年齡16～48歲，中位年齡29.5歲。體檢發(fā)現(xiàn)3例，咳嗽、咳痰、發(fā)熱5例，咯血(含痰中帶血)4例。胸部增強CT顯示病灶位于左下肺8例，位于右下肺4例。血管重建均顯示隔離肺組織有異常供血血管，其中異常供血血管1支者7例，2支者4例，3支者1例。異常供血血管起自降主動脈者9例，起自腹主動脈者2例，起自膈下動脈者1例。增強CT表現(xiàn)為肺下葉后基底段脊柱旁不規(guī)則腫塊者8例，囊性不規(guī)則影者4例。全組患者術(shù)前均行纖維支氣管鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

1.2方法全組患者均在胸腔鏡下行手術(shù)治療?；颊呷〗?cè)臥位，托手板固定患側(cè)上肢，雙腔氣管插管，健側(cè)進管，健側(cè)肺單肺通氣。在腋中線第7肋間切口做觀察孔，腋前線第4肋間做主操作口，肩胛下線第7肋間做輔助操作口。進胸后見均有不同程度的胸腔粘連，其中3例局部致密粘連，5例粘連較廣泛，4例輕微粘連。游離粘連，探查異常供血動脈血管來源均與術(shù)前CT表現(xiàn)一致，靜脈均回流至下肺靜脈。8支直徑>10 mm的異常供血血管先用Hem-o-lok結(jié)扎后再用腔鏡下血管閉合器處理，<10 mm的異常供血血管近心端用Hem-o-lok結(jié)扎兩道，遠心端用Hem-o-lok結(jié)扎一道后切斷。處理完異常供血血管后，病灶局限且與正常肺組織分界清晰者(3例)進一步做楔形切除，余者(9例)做常規(guī)胸腔鏡下肺葉切除。術(shù)畢常規(guī)留置胸腔引流管。

2結(jié)果

全組患者均在完全胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間90～190 min，平均125 min。術(shù)中出血50～400 ml，平均115 ml。術(shù)后帶胸管3～8 d，平均5.1 d。術(shù)后住院5～10 d，平均7.5 d。術(shù)中所見及術(shù)后病理均證實為葉內(nèi)型肺隔離癥。

全組無死亡病例，1例游離粘連時損傷異常供血血管出現(xiàn)大出血，腔鏡下成功控制出血，余病例手術(shù)過程順利。術(shù)后1例出現(xiàn)痰中帶血絲，常規(guī)應(yīng)用止血藥2 d后癥狀消失；1例出現(xiàn)肺部感染，給予抗生素抗感染治療后痊愈；其余病例術(shù)后無并發(fā)癥，恢復(fù)順利。術(shù)后隨訪1個月～1年，均無咳嗽、痰中帶血、肺炎，均生存良好。

3討論

肺隔離癥是先天性肺發(fā)育畸形，1777年由Huber 首先報道，1947年由Pryce命名為肺隔離癥，占先天性肺疾病的0.15%～0.6%。發(fā)病機制可能與發(fā)育時支氣管肺芽與主動脈之間交通支保留有關(guān)。大體上特點為：(1)隔離肺組織無呼吸功能，表面無碳末沉著；(2)隔離肺組織有異常動脈供血，異常動脈多來自降主動脈和腹主動脈上段，也有報道來自腎動脈、胃左動脈〔4〕，無伴行靜脈；(3)靜脈多回流至正常肺靜脈中，也有回流入奇靜脈、幫奇靜脈、門靜脈、腔靜脈、腎上腺靜脈〔5〕。肺隔離癥的最佳治療方案是手術(shù)切除。

手術(shù)的難點及要點在于處理異常供血血管。異常供血血管多位于下肺韌帶內(nèi)，游離下肺韌帶、肺門后方縱隔胸膜時注意仔細識別異常血管本組12例病例均有不同程度的粘連，而粘連的游離均可在腔鏡下均能完成，尤其在處理隔離肺組織與膈肌、縱隔面的粘連時要時刻注意異常供血血管，應(yīng)用電鉤游離時每次勿鉤起過多過厚的組織進行電燒。而胸腔鏡的優(yōu)勢在于可近距離觀察操作位置，能達到比肉眼更清晰的視野。本組1例大出血病例就是在游離隔離肺組織與膈肌致密粘連時誤傷發(fā)自膈下動脈的異常供血血管所致。異常血管的結(jié)扎處理方式上，不同單位有不同的方法，Hem-o-lok、4-0prolene縫線、超聲刀和鈦夾均有報道使用〔6~8〕，以上幾種方法作者在其他手術(shù)中均有使用，但在肺隔離癥中，由于異常供血血管發(fā)育缺陷問題，韌性差，作者體會對于>10 mm的血管Hem-o-lok結(jié)扎后必要時加用血管閉合器的方法更為牢靠，<10mm的血管直接用Hem-o-lok處理即可。所有12例均未因切斷、處理血管方式而出現(xiàn)大出血。

隔離的病變肺組織術(shù)前均存在不同程度的感染，在將病變肺組織切除的方法上，僅建議當病變肺組織局限且與正常肺組織界限清晰時應(yīng)用楔形切除，并且切緣必須位于正常肺組織上，且切緣必須無感染征象，否則有術(shù)后感染、出血、縫釘脫落以致支氣管胸膜瘺發(fā)生的可能。本組病例中1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，1例出血術(shù)后痰中帶血絲，而此2例病例術(shù)中應(yīng)用的即是楔形切除，考慮與切緣與病肺近有關(guān)。第3例楔形切除時吸取例以往的經(jīng)驗與教訓(xùn)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。與此對比，采用肺葉切除的病例術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。盡管肺隔離癥是良性肺疾病，手術(shù)應(yīng)盡可能的保留正常肺組織，但鑒于以上所述，雖然本組病例中楔形切除術(shù)后的并發(fā)癥均得到控制，但作者體會對于病變肺組織的切除盡量采用肺葉切除而慎用楔形切除，一旦選擇楔形切除，切緣應(yīng)盡可能遠離病肺以減少術(shù)后并發(fā)癥的風險。9例肺葉切除的病例手術(shù)過程順利，無嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展和技術(shù)的進步，為葉內(nèi)型肺隔離癥的治療提供了新的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、出血更少的手術(shù)方式，肺葉切除是可靠的、徹底的、安全的手術(shù)方式，當病變局限、分界清晰時可優(yōu)先選用楔形切除，但切緣一定要遠離病變肺組織。胸腔鏡手術(shù)治療葉內(nèi)型肺隔離癥安全、可行，值得進一步研究、推廣。

4參考文獻

1Coman C，Stan A，Georgescu G，etal.Present problems of intra-and extra-lobar plumanary sequestration〔J〕.Poumon Coeur，1973;29(2)：211-20.

2Savic B，Birtel FJ，Tholen W，etal.Lung sequestration：report of seven cases and review of 540 published cases〔J〕.Thorax，1979;34(1)：96-101.

3Femadndez-Palaeios J，Abad C，Garcia-Duque O，etal.Postoperative mediastinitis in open heart surgery patients.Treatment with unilateral or bilateral pectoralis major muscle flap〔J〕?J Cardiovasc Surg (Tofino)，2010;51(5)：765-71.

4Yasuda M，Nagashima A，Chikaishi Y，etal.Utility of preoperative visualization for intrapulmonary sequestration in video-assisted thoracoscopic surgery〔J〕.Int J Surg Case Rep,2011;2(7)：169-71.

5顧愷時.顧愷時胸心外科手術(shù)學(xué)〔M〕.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003：772-4.

6陸小虎，吳廷虎，張石江，等.33例肺隔離癥的外科診療分析〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2013;39(21)：2608-9.

7姜竹，趙松，李向楠，等.完全胸腔鏡手術(shù)治療葉內(nèi)型肺隔離癥7例〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2012;28(10)：621-2.

8林宗武，蔣偉，王群，等.胸腔鏡手術(shù)治療葉內(nèi)型肺隔離癥〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2012;28(11)：641-3.

〔2015-04-26修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：趙松(1964-)，男，博士，主任醫(yī)師，教授，主要從事胸外科疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

〔中圖分類號〕R655.3

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0674-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.072