侯亞楠 王晶晶

1.北京市公安局延慶分局刑偵大隊(duì)，北京 102100；2.北京市公安局懷柔分局刑偵支隊(duì)，北京 101400

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胸椎壓縮性骨折法醫(yī)學(xué)分析1例

侯亞楠1王晶晶2

1.北京市公安局延慶分局刑偵大隊(duì)，北京 102100；2.北京市公安局懷柔分局刑偵支隊(duì)，北京 101400

人體損傷法醫(yī)學(xué)鑒定中胸椎骨折較為常見，其損傷機(jī)制多由外力所致，正確判斷胸椎骨折的致傷原因及損傷時(shí)間，對(duì)損傷程度鑒定具有重要作用。本文試通過(guò)一例胸椎壓縮性骨折檢驗(yàn)鑒定進(jìn)行分析探討。

胸椎壓縮性骨折；檢驗(yàn)；發(fā)生時(shí)間

一、案例資料

(一)簡(jiǎn)要案情

張某，男，1949年4月出生，2013年5月10日被人打倒后就診于延慶縣醫(yī)院。病歷資料記載：主訴：被人推倒致傷腰背部，當(dāng)時(shí)腰背部疼痛，伴活動(dòng)受限，左肩關(guān)節(jié)致傷，疼痛，伴活動(dòng)輕度受限。?？撇轶w：脊柱區(qū)域皮色正常，未見皮膚破潰，生理彎曲存在，胸腰段背部壓痛，以胸12為著。輔助檢查：CT及MR示：胸12椎體壓縮骨折。于2013年5月14日行胸12骨折復(fù)位椎弓根內(nèi)固定術(shù)。臨床診斷：主要診斷：胸椎骨折(T12)；其他診斷：骨質(zhì)疏松(老年性)。2015年7月30日張某來(lái)我單位進(jìn)行人體損傷程度鑒定，閱片過(guò)程中我單位法醫(yī)人員對(duì)延慶縣醫(yī)院關(guān)于胸椎骨折的時(shí)間判斷產(chǎn)生疑問(wèn)，遂要求張某赴上一級(jí)醫(yī)院復(fù)查。2015年8月12日張某再次就診于北京水利醫(yī)院，診斷：胸12椎體骨折。隨后我單位法醫(yī)人員并未消除疑問(wèn)，經(jīng)調(diào)閱延慶縣醫(yī)院影像資料發(fā)現(xiàn)張某于3月份因胸部疼痛就診于該醫(yī)院。遂得知張某于2015年3月20日從一米多高的墻上墜落。

(二)法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)

被檢驗(yàn)人神清語(yǔ)利，查體合作。主訴：本次被人打倒后腰部出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限。檢驗(yàn)所見：左背部可見“T”形手術(shù)切口愈后瘢痕1處，長(zhǎng)2.2cm。右背部可見手術(shù)切口愈后瘢痕1處，長(zhǎng)0.6cm。腰背部可見縱行手術(shù)切口愈后瘢痕1處，長(zhǎng)11.8cm。閱送檢延慶縣醫(yī)院胸腰段CT可見胸12椎體壓縮變扁，骨皮質(zhì)不連續(xù)，邊緣可見硬化改變；胸腰段MR可見胸12椎體壓縮變扁，椎體內(nèi)信號(hào)改變，椎外及椎間盤內(nèi)未見明顯異常信號(hào)改變。胸腰段CT及MR顯示：胸12椎體壓縮骨折修復(fù)性改變。

二、討論

在法醫(yī)人體損傷程度鑒定中，機(jī)械性損傷是胸椎骨折最常見的原因，主要包括拳打、腳踢等直接暴力以及摔倒、墜落等間接暴力。一般來(lái)說(shuō)，正常椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)固且周圍有軟組織保護(hù)，拳打、腳踢等相對(duì)較輕的暴力不易使椎體受損，但暴力作用處常伴有軟組織損傷，相對(duì)椎體，棘突、橫突更易在此種暴力下骨折；臀部著地摔倒、墜落等間接暴力，容易造成相鄰椎體的椎體前緣相互擠壓，從而導(dǎo)致椎體壓縮性骨折，外傷性胸椎壓縮性骨折最易發(fā)生的節(jié)段為T12[1]。然而骨折的發(fā)生除與外力作用有關(guān)外，還與骨強(qiáng)度密切相關(guān)。我國(guó)60歲以上老年男性有較大概率罹患骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松使骨骼脆性增加，在輕微外力下即可造成骨質(zhì)疏松性骨折[2]。

本例中，張某患有骨質(zhì)疏松癥，其在與他人肢體接觸時(shí)被推倒，后經(jīng)法醫(yī)人員及派出所辦案民警赴醫(yī)院調(diào)閱病歷資料及調(diào)查走訪發(fā)現(xiàn)，其在此次爭(zhēng)斗前兩個(gè)月內(nèi)曾于高處墜落，推斷張某胸12椎體壓縮骨折可能發(fā)生于高處墜落，也有可能發(fā)生于此次爭(zhēng)斗。因此，需進(jìn)一步推斷張某骨折發(fā)生的時(shí)間。

骨折發(fā)生時(shí)間的判定一直是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的重點(diǎn)與難點(diǎn)。本例中，張某胸12椎體壓縮骨折，椎體屬于松質(zhì)骨，在骨折愈合時(shí)并不形成骨痂，而是在斷裂間隙內(nèi)填充新骨從而修復(fù)骨小梁，因此，對(duì)骨折發(fā)生時(shí)間的推斷較為困難。由于愈合時(shí)不形成骨痂，通過(guò)X光片及CT片往往不能準(zhǔn)確推斷椎體壓縮骨折發(fā)生的時(shí)間，國(guó)內(nèi)多位學(xué)者通過(guò)分析椎體壓縮骨折愈合過(guò)程中不同時(shí)間點(diǎn)骨折椎體及其周圍軟組織的MRI，發(fā)現(xiàn)在骨折后不同時(shí)期椎體MRI具有很大差異。椎體壓縮骨折后二周內(nèi)，MRI呈T1WI、T2WI信號(hào)均勻一致分布，與正常骨髓逐漸過(guò)渡，邊界不清，STIR掃描多呈均勻高信號(hào)，此時(shí)為骨折后的急性亞急性表現(xiàn)；在骨折后兩個(gè)月內(nèi)，MRI呈混雜信號(hào)，可表現(xiàn)為T1WI等、低信號(hào)，T2WI等、低或高信號(hào)，STIR掃描呈點(diǎn)狀、小片狀高或稍高信號(hào)，此時(shí)為骨折后的修復(fù)性表現(xiàn)[3，4]。

本例中，張某所提供MRI完全符合椎體壓縮性骨折后修復(fù)性表現(xiàn)，因此，結(jié)合案情，可推斷張某兩處骨折均由其2013年3月20日高處墜落造成。

綜上所述，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》4.3.3之規(guī)定，我們認(rèn)為張某本次外傷不宜進(jìn)行損傷程度鑒定，但本次外傷可能誘發(fā)或加重腰部疼痛癥狀。

[1]孫棟，張峰，賈力.外傷性椎體壓縮骨折的流行病學(xué)分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2006，20：1531-1534.

[2]楊澤賢，楊吉恒.骨質(zhì)疏松性骨折的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，19：2461-2463.

[3]王晨光，肖湘生，沈天真，賈連順，劉光華，劉士遠(yuǎn).椎體骨折及愈合的磁共振成像[J].中華骨科雜志，1997，04：40-42+68.

[4]李勇剛，王仁法，黃曉琳，張景峰，夏黎明，王承緣.磁共振成像在椎體骨折與康復(fù)評(píng)估中的臨床應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2004，03：50-53.

D

A

侯亞楠(1989-)，男，漢族，山西翼城人，本科，北京市公安局延慶分局刑偵大隊(duì)，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理與損傷；王晶晶(1988-)，女，漢族，山西高平人，本科，北京市公安局懷柔分局刑偵大隊(duì)，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理與損傷。