宋煥霞，朱 瓚，李薦中

·社會(huì)·行為·心理·

心理治療整合的取向及新趨勢

宋煥霞，朱 瓚，李薦中

在西方國家，由于認(rèn)識(shí)到每種心理療法都有自身的局限性，整合已成為近幾十年來心理治療演變的主要現(xiàn)象。而在國內(nèi)，在積極學(xué)習(xí)國外相關(guān)流派理論與技術(shù)的同時(shí)，本土化是現(xiàn)階段國內(nèi)心理治療領(lǐng)域的一大主題，已有學(xué)者在嘗試創(chuàng)建適合我國人群的心理治療整合體系。本文按時(shí)間的先后順序梳理了共同因素、技術(shù)整合、理論整合和同化整合等國際國內(nèi)心理治療整合取向，并介紹了近年來心理治療整合運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的新的取向與趨勢。希望能促使國內(nèi)心理咨詢(治療)師更多地關(guān)注整合取向的心理治療，并為其更好地探求心理治療原理、方法與技術(shù)的整合提供借鑒。

心理治療整合；取向；新趨勢

宋煥霞，朱瓚，李薦中.心理治療整合的取向及新趨勢[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(10)：1222-1224，1228.[www.chinagp.net]

Song HX,Zhu Z,Li JZ.Orientation and new trends of psychotherapy integration[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1222-1224，1228.

傳統(tǒng)的心理治療流派有精神分析、行為主義、人本主義和認(rèn)知學(xué)派等，而現(xiàn)在這4種基本的流派已經(jīng)衍生出超過400種不同的心理治療模式，但研究顯示沒有哪一種療法可以有效解決所有來訪者的問題[1]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不同的治療方法往往針對(duì)心理的不同方面，治療師為了適應(yīng)給定的理論體系而經(jīng)歷的社會(huì)化使其與其他療法的概念和有效的技術(shù)相分離[2]。但是隨著時(shí)間的向前推進(jìn)，人們逐漸得出：沒有一種療法體系是完美的，或者有解決所有領(lǐng)域問題的能力。有學(xué)者意識(shí)到，焦點(diǎn)不同的知識(shí)和技術(shù)是可以互補(bǔ)的，甚至可能導(dǎo)致對(duì)重要和有意義的現(xiàn)象的全面理解，所以對(duì)各種單一流派的貢獻(xiàn)都應(yīng)持開放態(tài)度[3]。最有效的治療方法是治療師能靈活地使用不同模型的理論或技術(shù)，從而為特定患者在治療特定階段呈現(xiàn)的困難提供最有效的治療策略[4]。相關(guān)研究還顯示，即使不以創(chuàng)建新的整合療法為目的，研究心理治療整合也具有積極的意義。研究心理治療整合的過程能鼓勵(lì)參與其中的治療師進(jìn)行反思，他們會(huì)對(duì)自己的實(shí)踐有很好的意識(shí)[1,3]。因此，研究心理治療整合對(duì)心理治療師的個(gè)人成長也具有重要意義。本文主要介紹心理治療整合發(fā)展過程中出現(xiàn)的幾種整合取向和新的趨勢，希望能促使國內(nèi)心理咨詢(治療)師更多地關(guān)注整合取向的心理治療，并為其更好地探求心理治療原理、方法與技術(shù)的整合提供借鑒。

1 心理治療整合的主要取向

早在1933年French就發(fā)現(xiàn)精神分析與條件反射中的一些概念是相似的，1936年Rosenzweig就創(chuàng)造了渡渡鳥(Dodo bird effect)這個(gè)術(shù)語形容不同心理治療取向所產(chǎn)生的相似結(jié)果，Alexander與French在1946年提出洞察和變化的相互關(guān)系，Dollard和Miller在1950年嘗試將精神分析的概念轉(zhuǎn)化成學(xué)習(xí)理論的術(shù)語，20世紀(jì)50年代末Frank開始對(duì)共同因素進(jìn)行研究[5]。1983年，心理治療整合探索協(xié)會(huì)的建立標(biāo)志著心理療法的整合成為一種有影響力的趨勢，直至現(xiàn)在，心理治療整合經(jīng)歷了一個(gè)短暫而曲折的歷史。其中取得豐富研究成果的幾種主要取向分別為：共同因素取向(Frank，1961年)、技術(shù)折衷主義(Lazarus，1976年)、理論整合取向(Wachtel，1977年)和同化整合(Messer，1992年)[5]。

1.1 共同因素取向 共同因素整合旨在確定不同的治療方法共同分享的關(guān)鍵因素，并基于這些因素開發(fā)更有效的治療方式[6]。這一整合取向基于一種假設(shè)——存在確定的理論和實(shí)踐方法，這些確定的理論和實(shí)踐方法既是所有的心理治療方式共有的，又對(duì)治療效果起決定作用[1]。識(shí)別并確認(rèn)這些共同因素，并以其為整合的焦點(diǎn)發(fā)展出更有效的治療方法就是所謂的共同因素整合。例如，“治療同盟”“來訪者改變的欲望”“暴露后的矯正性情緒體驗(yàn)”就是使治療有效的3種共同因素。最為著名的共同因素取向的心理治療體系是Garfield(1992年)的綜合治療(integrative therapy)[7]，這種治療以共同因素的概念為基礎(chǔ)，依賴于洞察、暴露、新體驗(yàn)的提供，以及通過治療關(guān)系來提供希望。另一個(gè)顯著的共同因素取向是Beitman的治療[8]，該取向著眼于未來，認(rèn)為未來對(duì)于所有來訪者來說，都是起組織作用的共同因素。來訪者導(dǎo)向治療——將關(guān)于來訪者的理論作為共同因素，也是現(xiàn)在受到諸多關(guān)注的一種整合取向。

1.2 技術(shù)折衷取向 技術(shù)折衷主義整合主張為了獲得治療實(shí)踐上的成功，應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)、癥狀及問題，選用治療手段和方法時(shí)，不局限于其屬于哪一流派，而是選用經(jīng)實(shí)證研究支持、臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)了的各種心理療法中最有效的技術(shù)，將其組合在一起，以達(dá)到最佳的治療效果[9]。技術(shù)折衷主義的特點(diǎn)是基于實(shí)證證據(jù)和客戶的需要，而不是理論和個(gè)人傾向使用的規(guī)范性治療；以及涉及在同一個(gè)人的治療過程中系統(tǒng)地使用的各種技術(shù)，而不管這些技術(shù)的理論基礎(chǔ)。但必須將這種形式的系統(tǒng)性折衷與由于訓(xùn)練不足或只是附加一些過時(shí)、不適當(dāng)、無效技術(shù)雜亂無章的“折衷”區(qū)分開來[1]。技術(shù)折衷主義整合經(jīng)典的代表是Lazarus倡導(dǎo)的多模式治療。Lazarus認(rèn)同Perry (1963年) 的觀點(diǎn)“然而這是有意思的、合理的、吸引人的理論：是技術(shù)，而不是理論，實(shí)際影響人們。因此，對(duì)心理治療效果的研究，始終是對(duì)技術(shù)的有效性的研究”[10]。多模式治療的基本思想是：病因是多維的，很少有單一的病因和單一的療法。其提出了包括行為、情緒、感覺、想象、認(rèn)知、人際關(guān)系及生理方面的多維模型，診斷和治療都圍繞這些維度展開。多模式治療具有操作性很強(qiáng)的BASICID多元評(píng)估系統(tǒng)，其中B為行為，A為感情，S為感覺，I為意向，C為認(rèn)知，I為人際關(guān)系，D為生化因素。Beutler的處方治療也是早期較重要的技術(shù)折衷主義整合的代表。雖然Lazarus認(rèn)為，典型的折衷主義是以主觀、隨機(jī)、偶然的方式從多種流派中吸收技術(shù)[10]。而事實(shí)上，每個(gè)治療師都有自己的理論基礎(chǔ)和一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)引進(jìn)一個(gè)外來技術(shù)時(shí)，該技術(shù)很可能會(huì)與治療師的原有理論在一定程度上不相融，此時(shí)只有通過理論的協(xié)調(diào)，才能消除這種不相融。所以單純技術(shù)上的折衷是非常困難的[11]。Lazarus的多模式治療就是以社會(huì)學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)組織起來的，其中絕大部分技術(shù)是用社會(huì)學(xué)習(xí)理論的概念進(jìn)行解釋。

1.3 理論整合取向 理論整合的發(fā)展宣告了正規(guī)心理治療整合運(yùn)動(dòng)的開始。理論整合旨在結(jié)合2個(gè)或2個(gè)以上的流派理論中關(guān)于人格功能、病理心理及其變化機(jī)制等活性成分的一個(gè)更高層次的和諧的理論模型，并從其所整合的理論中提取出干預(yù)方式。第1個(gè)完全實(shí)現(xiàn)的理論整合系統(tǒng)是Beck(1979年)將認(rèn)知科學(xué)的概念增加到已經(jīng)發(fā)展完善的行為治療領(lǐng)域中而形成的，即認(rèn)知行為治療(CBT)。Wachtel于1977年提出并在后期逐漸發(fā)展完善的循環(huán)性心理動(dòng)力學(xué)(clinical psychodynamics)，也是理論整合的經(jīng)典例子。循環(huán)性心理動(dòng)力學(xué)是以關(guān)系心理動(dòng)力的心理治療和行為主義為整合的重要方面，同時(shí)還吸收了系統(tǒng)論、認(rèn)知的概念和經(jīng)驗(yàn)的概念。理論整合的代表還有認(rèn)知-分析治療(Ryle和Low，1993年)、行為心理治療(Fensterheim，1993年)、合理情緒療法等。但是不同治療流派不僅在理論和方法上存在差異，而且在認(rèn)識(shí)論和本體論上也存在著不可協(xié)調(diào)的分歧。理論整合似乎是心理治療整合最困難的途徑。Lampropoulos也認(rèn)為，至少在現(xiàn)在全面的理論整合實(shí)際上是不可能的[12]。

1.4 同化整合取向 同化整合是指以某一固定的理論體系或以自己所持的理論框架作為基礎(chǔ)，吸收或同化其他流派的觀點(diǎn)和技術(shù)，并對(duì)這些觀點(diǎn)和技術(shù)重新做出解釋，進(jìn)而將其整合到自己的治療框架中[12]。同化整合需要系統(tǒng)扎實(shí)地掌握某個(gè)心理治療系統(tǒng)，同時(shí)愿意選擇性地合并(同化)來自其他系統(tǒng)的做法和看法(Messer，1992年)[13]。在同化整合中，一開始理論被用來理解來訪者，然后源自其他理論框架的一些不同技術(shù)方法，可以幫助建構(gòu)一個(gè)個(gè)體化的治療計(jì)劃。Strieker創(chuàng)建的同化心理動(dòng)力整合就采取了同化的整合取向，其以一種關(guān)系心理動(dòng)力理論作為組織原則，吸收了認(rèn)知取向、行為取向、經(jīng)驗(yàn)取向以及系統(tǒng)取向的許多不同干預(yù)技術(shù)[5]。同化心理動(dòng)力整合療法整合的范圍涉及ABCDEF(A情感、B行為、C認(rèn)知、D動(dòng)力學(xué)、E環(huán)境、F生理學(xué))，評(píng)估和干預(yù)都是圍繞這些方面進(jìn)行的[5]。Messer認(rèn)為同化整合的主要優(yōu)勢為“通過在允許自己的理論和實(shí)踐相對(duì)一致性的同時(shí)承認(rèn)他人的實(shí)踐的價(jià)值而避免了教條主義”[3]。另外大多數(shù)治療師已經(jīng)并將繼續(xù)接受某一單一流派的培訓(xùn)，但一旦發(fā)現(xiàn)自己原來方法的局限性，同化整合允許他們合并使用其他流派的理念和方法[13]。因此同化整合是一種操作性很強(qiáng)的整合取向。

1.5 幾種主要取向的區(qū)分 對(duì)于所有取向來說，都包含有各種技術(shù)的結(jié)合，區(qū)別在于治療師結(jié)合的原因，而不是所采用的實(shí)際技術(shù)。另一個(gè)關(guān)鍵的區(qū)別是理論的性質(zhì)和作用：理論是處于整合發(fā)生的層面或是支配技術(shù)干預(yù)選擇的框架，還是理解所有心理治療中呈現(xiàn)的共同因素的組織原則。還應(yīng)認(rèn)識(shí)到一點(diǎn)：理論在理論整合和同化整合中非常重要，在共同因素中其發(fā)揮的作用較少，在技術(shù)整合中其常常是可以“缺席”的[5]。每種方法都有其特定的優(yōu)勢和劣勢，當(dāng)焦點(diǎn)只是更窄和更具體地集中于原則、理論和技術(shù)，人們就犧牲了觀點(diǎn)的廣度和全面性。在這些不同的整合取向中選擇，必須決定如何平衡眾多的競爭因素，例如有多少重點(diǎn)應(yīng)放在理論結(jié)構(gòu)上[4]。

2 心理治療整合的新趨勢

2.1 針對(duì)特定障礙尋求整合療法 Wolfe(2005年)完成了對(duì)各種焦慮理論的理論整合，并從整合的理論闡釋中得出一整套的干預(yù)策略，形成了針對(duì)焦慮障礙的整合療法[14]。在Wolfe看來，治療的第一步先要提出來訪者所表現(xiàn)出來的癥狀(例如焦慮)，之后在來訪者希望的情況下，就可以去處理那些癥狀之下的創(chuàng)傷。治療時(shí)先去除癥狀(一種更具行為主義的取向)，然后處理所存在的人格問題(一種更具心理動(dòng)力的取向)。這種整合取向是一種推廣性很強(qiáng)的模型，其能泛化至更多的現(xiàn)存問題。

2.2 將唯物辯證的理論、方法引入心理治療整合

2.2.1 辯證行為療法(dialectical behavior therapy,DBT) DBT是由Linehan(1993年)研發(fā)的，最初是針對(duì)邊緣型人格障礙創(chuàng)立的一種綜合的治療方法，其以生物社會(huì)理論和辯證法為基礎(chǔ)，結(jié)合了行為科學(xué)、辯證哲學(xué)、禪宗實(shí)踐的多個(gè)方面。唯物辯證貫穿于DBT的整個(gè)治療體系，量變質(zhì)變規(guī)律、對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律、否定之否定規(guī)律等是DBT所有病因、治療目的、治療手段的哲學(xué)基礎(chǔ)。首先，在病因方面，DBT強(qiáng)調(diào)患者與治療師、理性與感性、接受與改變之間的辯證平衡與協(xié)調(diào)，其中接受與改變之間的辯證平衡與協(xié)調(diào)是辯證的核心。DBT認(rèn)為BPD患者在情緒、行為、認(rèn)知、自我感覺和人際關(guān)系調(diào)節(jié)上所表現(xiàn)出來的困難是一種辯證的失敗，無法整合對(duì)立的兩面，偏向于正題或者反題；身份認(rèn)同的紊亂是無法體驗(yàn)到事物的連續(xù)性，無法體驗(yàn)到自己和他人的聯(lián)系。其次，DBT認(rèn)為治療的首要目標(biāo)是幫助患者發(fā)現(xiàn)辯證兩極每一端的真相，并能更全面地看問題，消滅適應(yīng)不良的行為，發(fā)展和強(qiáng)化適應(yīng)性行為，同時(shí)改變生命質(zhì)量[15]。最后，辯證也是一種策略。DBT提出了3種治療策略：辯證策略、合理化認(rèn)同策略、啦啦隊(duì)鼓勵(lì)策略。DBT擁有4組變化程序：技能培訓(xùn)、應(yīng)急管理、戰(zhàn)略學(xué)習(xí)和認(rèn)知修改[16-17]。

2.2.2 辯證統(tǒng)合療法[18]辯證統(tǒng)合療法是由李薦中(2011年)創(chuàng)立的，其認(rèn)為建立一種獨(dú)特的、具有嚴(yán)格程序和步驟的心理療法，使任何來訪者心理問題都能夠得以解決是不可能的。若想使心理療法適應(yīng)范圍擴(kuò)大，只能限定治療原則，而絕不可能限定具體技術(shù)、步驟和程序。辯證統(tǒng)合心理療法正是以唯物辯證法哲學(xué)思想為指導(dǎo)原則，靈活運(yùn)用各種方法從而產(chǎn)生療效。辯證統(tǒng)合心理療法按照對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律等唯物辯證法三大規(guī)律來指導(dǎo)臨床思路：對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律等即是分析病因、做出診斷的指導(dǎo)思路。辯證統(tǒng)合心理療法通過辯證現(xiàn)象與本質(zhì)、原因與結(jié)果、內(nèi)容與形式、必然性與偶然性、現(xiàn)實(shí)與可能5大范疇，將唯物辯證理論與心理治療基礎(chǔ)理論和各種心理治療技術(shù)結(jié)合，根據(jù)具體臨床病例，靈活加以運(yùn)用[19]。辯證唯物主義哲學(xué)有利于把握人的心理活動(dòng)的完整本質(zhì)，真正確立起與人的特性相適應(yīng)的心理治療整合視角，構(gòu)筑出人的完整形象，促使心理治療整合的理論建設(shè)走向成熟并由此推動(dòng)心理治療整合實(shí)踐的健康開展。Korsch認(rèn)為，馬克思主義理論的實(shí)質(zhì)是一種“總體性理論”，“馬克思主義理論……是一種把社會(huì)發(fā)展作為活的整體來理解和把握的理論；或者更確切地說，是一種把社會(huì)革命作為活的整體來理解和實(shí)踐的理論”[20]。因此，以唯物辯證法哲學(xué)思想為指導(dǎo)原則，靈活運(yùn)用各種方法從而產(chǎn)生療效的整合體系——辯證統(tǒng)合療法的建立可能會(huì)是突破理論整合瓶頸的一種整合方式。

3 小結(jié)

共同因素、技術(shù)整合、理論整合與同化整合幾種取向已經(jīng)有豐富的成果，且相關(guān)學(xué)者還在不斷進(jìn)行研究。而近一時(shí)期呈現(xiàn)的兩種新的趨勢——針對(duì)特定障礙尋求整合療法、將唯物辯證的理論和方法引入心理治療整合，是心理治療整合的新方向，對(duì)心理治療的整合具有啟發(fā)意義，并且使全面的理論整合在現(xiàn)階段成為可能。李薦中創(chuàng)建的辯證統(tǒng)合療法亦提示，國內(nèi)學(xué)者在積極嘗試創(chuàng)建本土化療法的同時(shí)，也在努力以全局的視角嘗試將各種心理治療理論與技術(shù)建立成為統(tǒng)一的體系。但是要使我國心理咨詢與治療能夠更好、更快、更“接地氣”地發(fā)展，則需要更多的人來進(jìn)行整合性心理治療的研究與實(shí)踐。

作者貢獻(xiàn)：宋煥霞負(fù)責(zé)資料收集、設(shè)計(jì)并撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；朱瓚負(fù)責(zé)審校；李薦中負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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Orientation and New Trends of Psychotherapy Integration

SONGHuan-xia,ZHUZan,LIJian-zhong.NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

In western countries,due to the awareness of the limitation of each psychotherapy,integration has become a major phenomenon in the evolution of psychotherapy in the past decades.With the active study of relevant theories and technologies of foreign schools,localization has been a major subject of domestic psychotherapy at the present stage.Some scholars have attempted to establish an integrated system of psychotherapy which is adapted to Chinese.This paper introduces several main orientations (common factor,technology integration,theoretical integration and assimilative integration) of psychotherapy integration in China and abroad based on the occurrence order as well as new orientations and trends that occurred during the psychotherapy integration movement in recent years.The paper aims to let domestic psychological therapists put more attention on psychotherapy integration and provide references for better integration of the principles,methods and technologies of psychotherapy.

Psychotherapy integration;Orientation;New trends

江蘇省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃立項(xiàng)課題(D/2013/01/067)

210023 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)

李薦中，210023 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)；

E-mail:13739193157@163.com

R 395.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.024

2015-12-01；修回日期：2016-02-02)

崔沙沙)