周 瑞，趙 琨，齊雪然

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

我國目前分級診療工作中的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)探討

周 瑞，趙 琨，齊雪然

本文依據(jù)“知信行”行為改變理論，探討分級診療體系建設(shè)中政府管醫(yī)、醫(yī)生行醫(yī)、患者就醫(yī)行為改變的關(guān)鍵要素，并探討實現(xiàn)“大醫(yī)院愿意放、基層愿意接、患者愿意去”的政策支撐和制度環(huán)境。本文提出：在認(rèn)知上，分級診療是區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃的核心，是醫(yī)改工作的風(fēng)向標(biāo)，是一項復(fù)雜的長期任務(wù)。在意愿上，若要大醫(yī)院愿意放，需同步推進傳統(tǒng)的財政補助方式、當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)定價機制的改革；若要基層愿意接，應(yīng)設(shè)立財政專項補助、拉大績效工資差；若要患者愿意去，應(yīng)鼓勵大醫(yī)院?？漆t(yī)生坐診基層、正確宣傳基層首診內(nèi)涵、完善醫(yī)保管理方式。在行動上，實行機構(gòu)差異化考核、設(shè)立大醫(yī)院基層部、打通藥物目錄等管理措施必須兼顧，協(xié)同推進分級診療體系建設(shè)。

分級診療；行為改變理論；認(rèn)知；意愿；行動

周瑞，趙琨，齊雪然.我國目前分級診療工作中的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(10)：1116-1119.[www.chinagp.net]

Zhou R, Zhao K, Qi XR. Key elements of building coordinated health care delivery system in China[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1116-1119.

隨著《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》和試點工作實施方案的發(fā)布，一場圍繞提升我國醫(yī)療服務(wù)體系反應(yīng)性和區(qū)域醫(yī)療資源整體效率的改革拉開序幕。一些地區(qū)先行先試，開展了以分級診療為導(dǎo)向的醫(yī)療集團、醫(yī)療聯(lián)合體、協(xié)作醫(yī)療及一體化醫(yī)療等。無論怎樣的分級診療模式，服務(wù)體系布局的優(yōu)化、醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動和分工協(xié)作的激勵措施、基層首診和急慢分治的保障性制度、以患者為核心的引導(dǎo)政策、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療行為規(guī)范與監(jiān)管等成為各地試點積極探討的主題。這些分級診療系列話題背后是對長期以來形成的政府管醫(yī)、醫(yī)生行醫(yī)、患者就醫(yī)行為的干預(yù)。政府、醫(yī)生、患者三個群體理性選擇診療服務(wù)，是分級診療工作取得成效的標(biāo)志，并將成為醫(yī)改攻堅性的突破，同時可以促進衛(wèi)生事業(yè)長足進展，推進社會文明進步。面對如此龐大、系統(tǒng)、復(fù)雜的社會行為變革工程，為達到預(yù)期效果，有必要依據(jù)“知信行”行為改變理論厘清分級診療體系建設(shè)的認(rèn)知、意愿、行動方面的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而促進分級診療工作的順利實施與推進。

1 厘清三個認(rèn)知

1.1 分級診療是區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃的核心 世界衛(wèi)生組織早在2007年提出構(gòu)建層級分明、分工合理的診療體系，概念性地引導(dǎo)以資源分布為依據(jù)的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃向以功能布局為核心的規(guī)劃思路轉(zhuǎn)變[1]。從世界范圍看，不論是國民健康服務(wù)體制國家、社會保險體制國家還是商業(yè)保險體制國家，其公立醫(yī)療體系都將分級診療作為一項根本的衛(wèi)生制度加以建設(shè)，以提高服務(wù)效率，改善居民就醫(yī)連續(xù)性，最終實現(xiàn)控制費用和提高成本效果的目的。

在以稅收為主的全民醫(yī)保國家(如英國、澳大利亞、韓國、泰國)及高福利國家(如瑞典等北歐國家)通常存在較強的控費壓力，因此采取建立嚴(yán)格的“社區(qū)守門人”制度模式，通過強制性醫(yī)保政策實現(xiàn)分級診療。該模式對于“社區(qū)守門人”——全科醫(yī)生的素質(zhì)水平要求較高，同時對臨床質(zhì)量控制體系的要求也很高，通常會建立嚴(yán)格的臨床路徑或門診診療方案管理制度，實施質(zhì)量評審項目，控制醫(yī)療供方行為[2]。社會保險國家(如德國、日本)一方面利用法定醫(yī)保強大的購買權(quán)迫使患者實現(xiàn)首診在社區(qū)，另一方面采取行政管理措施，剝離門診和住院服務(wù)、診斷和治療服務(wù)及基本和高端服務(wù)，實現(xiàn)有序分診分流患者的目的。這類國家社會保險非常重視對納稅人繳納資金的問責(zé)，強調(diào)服務(wù)全過程的透明化管理，一般會設(shè)計精細(xì)化支付方式，重視質(zhì)量控制，并通過公開醫(yī)院和醫(yī)生質(zhì)量信息等方式迫使供方改變行為[3-4]。以商業(yè)保險為主的國家(如美國)，以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或商業(yè)公司為主，為了嚴(yán)格控制醫(yī)保費用支出、提高服務(wù)購買的成本效果最大化，往往從精細(xì)化的診療服務(wù)編碼和支付方式設(shè)計入手，依托患者分類管理信息系統(tǒng)工具，使臨床診療行為變得公開透明，同時以健康結(jié)局為導(dǎo)向進行支付，引導(dǎo)簽約機構(gòu)和醫(yī)生重視服務(wù)的成本效果，以起到快速下轉(zhuǎn)分流患者的目的[5-6]。

與很多分級診療制度較完善的國家相比，我國當(dāng)前建立分級診療體系存在以下現(xiàn)實問題：一是防治康一體化服務(wù)體系尚未完整建立，體系現(xiàn)有布局有待完善。二是基本醫(yī)保制度缺乏精細(xì)化管理，未對診療服務(wù)布局調(diào)整產(chǎn)生良性引導(dǎo)作用。三是公立醫(yī)院改革仍有待深入，制約公立醫(yī)院精細(xì)化發(fā)展的人事和收入分配制度未得到有效改革，人員不能在體系內(nèi)有效流動，也無法獲得應(yīng)有的補償和激勵；各級各類醫(yī)院功能定位不清，臨床診療技術(shù)的引進和使用未得到有效管理，影響服務(wù)體系格局的建立；醫(yī)院外部監(jiān)管體系不完善，質(zhì)量和績效監(jiān)管指標(biāo)未突出其功能定位[7-9]。鑒于此，我國醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化、功能需要調(diào)整，應(yīng)突顯功能，淡化等級。城市三級醫(yī)療機構(gòu)提供急危重癥和疑難雜癥的救治；城市二級醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化結(jié)構(gòu)，改造成“大?？?、小綜合”醫(yī)院或慢病?？漆t(yī)院，成為三級醫(yī)院后急性期、術(shù)后恢復(fù)期、急危重癥穩(wěn)定期患者的出口，如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及腫瘤等康復(fù)期的綜合醫(yī)院，或老年病和臨終姑息治療的長期護理?？漆t(yī)院；縣級醫(yī)院提供常見病多發(fā)病的治療、急危重癥搶救及疑難雜癥患者的上轉(zhuǎn)工作；一級醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)提供“常慢多”病的首診、分診、慢病管理和預(yù)防、老年病長期護理等服務(wù)。

以醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟學(xué)規(guī)律為指導(dǎo)的凸顯分級診療功能的醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃，既可以有序引導(dǎo)患者就醫(yī)，實行疾病分期分類管理；又可以改進資源配置效率，提升區(qū)域醫(yī)療資源整體效率。

1.2 分級診療是醫(yī)改工作的風(fēng)向標(biāo) 隨著城鎮(zhèn)化、老齡化、慢性病負(fù)擔(dān)加劇、高新醫(yī)療技術(shù)涌現(xiàn)及醫(yī)?；I資水平不斷提升，2014年衛(wèi)生總費用占我國GDP的比例達到5.55%[10]，群眾對醫(yī)療服務(wù)需求不僅呈現(xiàn)多樣化，而且期望值越來越高。為順應(yīng)十八屆五中全會提出的“健康中國”五大發(fā)展理念，分級診療制度框架下開展的創(chuàng)新急慢分治醫(yī)療服務(wù)模式、協(xié)調(diào)發(fā)展上下聯(lián)動醫(yī)療服務(wù)體系、以患者為核心的政策體系、差異化醫(yī)療服務(wù)價格、精細(xì)化管理的醫(yī)保支付方式、以質(zhì)量驅(qū)動效率的微觀運行機制等創(chuàng)新理念和設(shè)計均為改革注入新鮮血液，成為深化醫(yī)改的“牛鼻子”，牽拉醫(yī)改整體、系統(tǒng)、協(xié)調(diào)推進，從而提升醫(yī)改效率，讓群眾深切感到醫(yī)改實惠，政府贏得群眾信任，醫(yī)院獲得醫(yī)改紅利，促進人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的宏觀體制的形成。

1.3 分級診療工作是復(fù)雜的長期任務(wù) 依據(jù)行為改變理論，一個社會或社區(qū)的群體行為改變要經(jīng)歷從認(rèn)知、信念、意圖到行動等一系列環(huán)節(jié)，需要較長時間完成動作轉(zhuǎn)型，而且期間會有反復(fù)。因此應(yīng)通過大力宣傳和教育，喚醒人們對醫(yī)療資源稀缺性的認(rèn)知，利用約束措施和激勵機制及相應(yīng)制度設(shè)計，贖回人們就醫(yī)良知，建立就醫(yī)文明新風(fēng)尚。使杜絕醫(yī)療資源浪費和合理使用成為信念，挽回或重塑已疏遠的醫(yī)療服務(wù)價值觀。這是由心靈到行為的改變，而且是群體性改變，不可能短期內(nèi)形成，要保持耐心和雄心，構(gòu)建我國具有分級診療功能的醫(yī)療服務(wù)體系。

2 誘發(fā)三個愿意

一個可持續(xù)的分級診療體系應(yīng)是“大醫(yī)院愿意放、基層愿意接、患者愿意去”。要構(gòu)建“三個愿意”的和諧體，應(yīng)尋求物質(zhì)和精神間的平衡，設(shè)計促使意愿實現(xiàn)的政策和制度環(huán)境。

2.1 首先，若要大醫(yī)院愿意放，幾項改革需同步推進：

2.1.1 改革傳統(tǒng)的財政補助方式 取消財政對大醫(yī)院按床位和人頭補助的方式。這種補助方式不利于分級診療工作實施，相反會誘導(dǎo)醫(yī)院規(guī)模擴張，擴增門診和住院量?？梢愿淖儺?dāng)前財政按床位或人頭補償醫(yī)院為按專項補償如分級診療專項資金，依據(jù)下轉(zhuǎn)人次數(shù)補償醫(yī)院。

2.1.2 改革當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)定價機制 目前在醫(yī)療服務(wù)價格不能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值的情況下，實行藥物零差價管理政策，簡單地將藥品零差價的收入平移到醫(yī)療服務(wù)價格偏低的項目上，可能會使醫(yī)療行為轉(zhuǎn)向檢驗、檢查和中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域或自付醫(yī)療服務(wù)項目，以彌補其藥品收入的損失，這種行為將妨礙分級診療工作推進。鑒于此，必須改革當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。第一，完善醫(yī)療服務(wù)定價機制，建立協(xié)商議價新機制，助力分級診療實施。醫(yī)保與醫(yī)院根據(jù)住院疾病診治路徑和門診處方集，科學(xué)估算含醫(yī)院運行成本在內(nèi)的病種診治費用。以此為依據(jù)，協(xié)商議價，實行按病種收費，并建立動態(tài)調(diào)整機制。這是一項基礎(chǔ)性工作，可采取分步走原則。首先確定優(yōu)先領(lǐng)域和病種，選擇診療費用高、治療效果爭議大的病種優(yōu)先開展試點，并開發(fā)一體化診療路徑和門診處方集。并對那些高新技術(shù)特別是自主研發(fā)新技術(shù)，通過衛(wèi)生技術(shù)評估手段，依據(jù)成本效果原則，與替代技術(shù)比較，確定其是否納入臨床路徑。最后通過協(xié)商議價機制，確定合理醫(yī)療服務(wù)價格，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展物有所值的醫(yī)療活動，不必“挽留”該下轉(zhuǎn)的患者。第二，拉大機構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)項目價格差，實現(xiàn)差異化定價，促進分級診療工作推進。區(qū)域醫(yī)療中心和三級甲等醫(yī)院，實行高定價和專項科研經(jīng)費支撐政策，集中技術(shù)力量攻克疑難雜癥和引領(lǐng)前沿醫(yī)學(xué)科研。高定價基于疑難雜癥診治路徑，實行總額控制下的按項目收費。建立專項科研立項與績效考核激勵機制，實行課題負(fù)責(zé)人按課題經(jīng)費提取一定比例的獎勵措施，引導(dǎo)大醫(yī)院開展科研攻關(guān)，促進醫(yī)療科技進步，同時及時下轉(zhuǎn)患者。二級醫(yī)院執(zhí)行現(xiàn)行的“常慢多”病種價格，通過差異化價格調(diào)整機制，引導(dǎo)患者和醫(yī)療機構(gòu)采取理性的診療行為。

2.2 其次，基層愿意接，幾個經(jīng)濟措施必須到位：

2.2.1 設(shè)立財政專項補助，引導(dǎo)基層“管住”患者 取消財政按人頭補助方式，實行按業(yè)務(wù)量專項補助或按門診人頭補助，有助于引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)切實管理好轄區(qū)內(nèi)患者，并開展適宜的醫(yī)療技術(shù)，將常慢多患者管理在基層。

2.2.2 取消基層收支兩條線，拉大績效工資差[11]基層單位不僅承擔(dān)公共衛(wèi)生工作，更應(yīng)開展基本醫(yī)療服務(wù)?？梢娀鶎俞t(yī)療機構(gòu)工作內(nèi)涵遠遠超出大醫(yī)院服務(wù)范疇，平均主義大鍋飯是計劃經(jīng)濟年代低效率、養(yǎng)懶人的做法，不利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。應(yīng)實行醫(yī)療收入結(jié)余激勵機制，提高績效工資所占比例[12]和先進工作者獎勵差別，突顯激勵機制調(diào)整作用，激發(fā)基層機構(gòu)接受下轉(zhuǎn)患者意愿，成為大醫(yī)院的接續(xù)和出口。

2.3 最后，患者愿意去，幾個保障措施要同步實施：

2.3.1 鼓勵大醫(yī)院?？漆t(yī)生坐診基層 在當(dāng)前基層醫(yī)務(wù)人員能力參差不齊、技術(shù)力量短缺的形勢下，專科醫(yī)生技術(shù)援助顯得尤為重要。這不僅可以提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更能吸引患者首診在基層。

2.3.2 正確宣傳“基層首診”內(nèi)涵 “基層首診”既有首診之意，也含分診之意，既有基層檢驗檢查又有上級醫(yī)院診斷確診，既可患者就診基層又能遠程會診診斷。應(yīng)正確宣傳基層首診的內(nèi)涵，避免行政強行干預(yù)，正確引導(dǎo)和疏導(dǎo)患者基層首診。

2.3.3 完善醫(yī)?，F(xiàn)行管理方式 實行保費精細(xì)化管理，拉大機構(gòu)間支付比例，保障分級診療工作順利實施。試行醫(yī)療機構(gòu)間差別制定醫(yī)保支付比例，并設(shè)立疑難雜癥病種二次報銷政策和二次投保措施。拉開支付檔次，通過支付約束機制引導(dǎo)患者有序就醫(yī)[13]。

3 觀察三個行動

分級診療體系能否實現(xiàn)，關(guān)鍵看行醫(yī)與求醫(yī)動作是否到位，也就是大醫(yī)院“舍得放了”、基層“接得住了”、患者“樂意去了”。為實現(xiàn)以上目標(biāo)，以下幾項管理措施必須兼顧：

3.1 實行機構(gòu)差異化考核，促進醫(yī)療行為到位 改革醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行績效考核辦法，在前述政策改革配套下，實行差異化管理。對大醫(yī)院實行“高精尖”管理，考核其疑難雜癥救治能力、收治疑難雜癥患者比例、高精尖技術(shù)應(yīng)用能力、前沿科研課題擁有數(shù)量、國際研究參與度等，引導(dǎo)大醫(yī)院集中力量攻克疑難雜癥、引領(lǐng)醫(yī)學(xué)科研教學(xué)、輸出優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才、打造國際品牌，轉(zhuǎn)出常慢多患者，使其回歸醫(yī)學(xué)專家的原本，舍得放下基層能夠診治的患者。對二級醫(yī)院實行“常慢多”管理，考核其對常慢多病的診斷能力、常慢多病急性期救治能力、接收大醫(yī)院轉(zhuǎn)出患者能力等，引導(dǎo)二級醫(yī)院作為中間樞紐承載急性期患者救治和疑難雜癥穩(wěn)定期出口功能。對基層醫(yī)療機構(gòu)實行“服務(wù)量”管理，考核基層門診首診患者數(shù)量、接續(xù)下轉(zhuǎn)住院患者數(shù)量、慢性病患者管理數(shù)量和質(zhì)量、?？漆t(yī)生出診量、多點執(zhí)業(yè)數(shù)量和頻次、公共衛(wèi)生服務(wù)工作量和達標(biāo)情況等，實行“?？?全科+X”服務(wù)模式，其中X指患者家庭成員、社區(qū)健康管理師或病友團成員等的參與。使基層有能力承載大醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者，實行“按量考核”，激勵基層多收治患者。

3.2 設(shè)立大醫(yī)院基層部，使基層接得住患者 為實現(xiàn)大醫(yī)院與基層機構(gòu)的上下聯(lián)動，有效提升基層技術(shù)能力，并順暢轉(zhuǎn)出患者，有必要在大醫(yī)院設(shè)立基層衛(wèi)生部或社區(qū)管理中心，協(xié)助各臨床科室患者轉(zhuǎn)診和信息反饋，協(xié)調(diào)?？谱\和基層進修，確保雙向轉(zhuǎn)診和上下聯(lián)動機制的可持續(xù)。

3.3 打通藥物目錄，使患者樂意去基層 為使患者樂意去基層首診，在上述前提滿足后，還應(yīng)改善基層藥物目錄，使基層用藥目錄與大醫(yī)院目錄同疇，確?；颊咛貏e是慢性病患者在大醫(yī)院診斷和治療方案確定后，轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)接受治療和管理，能夠滿足其用藥需求。

作者貢獻：周瑞負(fù)責(zé)整篇文章的撰寫及質(zhì)量控制工作，趙琨負(fù)責(zé)內(nèi)容設(shè)計與理論指導(dǎo)，齊雪然負(fù)責(zé)文獻檢索、國際經(jīng)驗總結(jié)以及文章的校對等。

本文無利益沖突。

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Key Elements of Building Coordinated Health Care Delivery System in China

ZHOURui,ZHAOKun,QIXue-ran.PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

According to the behavior changing theory of knowledge-attitude-practice,we explored the key elements regarding how government manages medical services,how doctors practice medicine,and how patients have medical services in the coordinated health care delivery system in China,and also explored the supporting polices and institutional environment to encourage major hospitals to make patient referral down to primary-level medical settings,primary-level medical settings to receive referral patients,and patients to have medical services in primary-level medical settings.This paper came up with following suggestions.In terms of cognition,we should realize that the coordinated health care delivery system is the core of planning for regional health care delivery system and benchmark of health care system reform,and is a complex long-term task.In terms of willingness,given the willingness of major hospitals to make patient referral down to primary-level medical settings,the reform of traditional financial aid mode and the current pricing mechanism of medical services should be carried out at the same time;given the willingness of primary-level medical settings to receive referral patients,special subsidies should be established and the gap of performance pay should be widened;given the willingness of patients to have medical services in primary-level medical settings,specialist doctors of major hospitals should be encouraged to provide medical consultation in primary medical settings,the concept of first diagnosis in primary-level medical settings should be publicized in a right way,and medical insurance management should be improved.In terms of action,while advancing the coordinated health care delivery system,other measures should be implemented at the same time,including differentiated assessment systems,establishment of primary-level departments in major hospitals and consistent drug lists.

Coordinated health care delivery system;Behavior changing theory;Cognition;Willingness;Behavior

100191 北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院(周瑞)；國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心(趙琨，齊雪然)

趙琨，100191 北京市，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心；E-mail：zhaokun@nhei.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.002

2016-01-29；修回日期：2016-03-01)

閆行敏)