何　敏，邱建武，黃潔平，鄧行江，何建發(fā)，伍　軍

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D-二聚體及vWF因子在急性腎功能衰竭早期檢測及臨床意義

何敏，邱建武，黃潔平，鄧行江，何建發(fā)，伍軍

[作者單位]512026 廣東 韶關(guān)，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科(何敏、黃潔平、鄧行江、何建發(fā)、伍軍)，兒科(邱建武)

[摘要]目的監(jiān)測血漿D-二聚體(D-dimer， DD)及血管性血友病因子(von willebrand factor， vWF)在早期急性腎功能衰竭(acute renal failure， ARF)中的變化，探討DD及vWF因子在ARF中的臨床意義。方法選擇2011年10月—2014年9月我院腎內(nèi)科和兒科住院患者60例為觀察組，同期體檢中心健康體檢者35例為對照組，比較兩組肌酐、尿素氮、DD及vWF因子的水平。結(jié)果兩組比較，觀察組肌酐、尿素氮、DD及vWF因子水平明顯高于對照組(P<0.01)。結(jié)論早期ARF患者血液呈高凝狀態(tài)，可激活纖溶系統(tǒng)，凝血功能異常在ARF的形成中起了一定作用。

[關(guān)鍵詞]腎功能衰竭，急性；凝血功能；D-二聚體；vWF

急性腎功能衰竭(acute renal failure， ARF)是在多種病因作用下腎小球?yàn)V過率短時(shí)間內(nèi)突然或持續(xù)下降，使氮質(zhì)廢物儲(chǔ)留體內(nèi)，引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，從而導(dǎo)致各系統(tǒng)并發(fā)癥的一組臨床綜合征[1]，嚴(yán)重的ARF還存在凝血功能紊亂和/或者出血高風(fēng)險(xiǎn)。在診治過程中，既要考慮有效的抗凝治療，也要考慮其帶來的出血高風(fēng)險(xiǎn)[2]。

D-二聚體(D-dimer， DD)是已經(jīng)交聯(lián)的纖維蛋白降解的終末產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖維蛋白溶解的特異性分子標(biāo)志物，它的水平升高提示機(jī)體內(nèi)纖維蛋白溶解活性增強(qiáng)和凝血酶生成增多。血管性血友病因子(von willebrand factor， vWF)是由內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成的一組與凝血有關(guān)的蛋白，vWF是內(nèi)皮細(xì)胞受損的敏感標(biāo)志物，也是血栓形成過程中參與血小板活化和聚集的重要成分。DD與vWF均為血液高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物。對早期ARF患者，檢測DD與vWF水平的變化，了解體內(nèi)凝血功能并及早干預(yù)，對減輕腎臟損傷、延緩ARF的進(jìn)程、促進(jìn)腎功能恢復(fù)等有重要的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：入選病例均符合ARF的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]?；颊哂幸韵抡飨笾?①突發(fā)性少尿或無尿；②原因不明的充血性心力衰竭、急性肺水腫；③電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒；④全身水腫或水腫加重；實(shí)驗(yàn)室檢查示血清肌酐(Scr)絕對值增加≥26.5 μmol/L或Scr上升至基礎(chǔ)值150%~200%，或尿量<0.5 ml/kg·h，持續(xù)時(shí)間大于6 h。尿素氮(BUN)、Scr明顯升高(BUN>20 mmol/l，Scr>133 μmol/L)。排除標(biāo)準(zhǔn)：雖符合ARF早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，有以下情況之一者：①未行DD、vWF其中任何一項(xiàng)檢查者；②存在凝血功能異常等基礎(chǔ)疾病者；③既往有腎臟疾病史者。

1.2一般資料選取2011年10月—2014年9月在我院腎內(nèi)科和兒科住院患者,確診為ARF且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的60例為觀察組，其中男33例，女27例，年齡10~58(33.23±10.24)歲。以同期我院體檢中心行腎功能、血漿DD及vWF檢查的健康體檢人員35例為對照組，其中男18例，女17例，年齡12~61(34.44±13.88)歲。兩組在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3檢驗(yàn)儀器和試劑DD、vWF檢測用日本希森美康(Sysmex)公司生產(chǎn)的CA7000全自動(dòng)凝血分析儀，分別采用德國SIEMENS公司和法國DIAGNOSTICA STAGO公司試劑盒。使用瑞士ROCHE公司的MODULAR P800全自動(dòng)生化分析儀對Scr、BUN進(jìn)行檢測，試劑采用瑞士ROCHE公司診斷試劑盒。

1.4檢驗(yàn)方法和觀察指標(biāo)兩組抽血行DD及vWF因子等相關(guān)檢測。DD、vWF檢測采用透射光免疫比濁法，Scr用苦味酸比色法，BUN用比色法進(jìn)行檢測。觀察兩組DD、vWF、BUN、Scr的變化水平。

2結(jié)果

觀察組DD、vWF、BUN、Scr水平明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組各測定值比較±s)

3討論

ARF是指由多種病因引起腎臟排泄功能在短時(shí)間內(nèi)急劇下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，表現(xiàn)為BUN及Scr水平升高、水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿(<400 ml/d或17 ml/h)或無尿(<100 ml/d)，可發(fā)生于既往無腎臟病者，是臨床常見急危重癥[4]。ARF病因復(fù)雜，包括有效循環(huán)容量下降或血壓下降的各種因素、各種腎毒性藥物等誘因，通常還可伴有全身性炎性反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征，常常涉及多個(gè)學(xué)科專業(yè)。過去對于ARF定義各學(xué)科一直未達(dá)成共識，導(dǎo)致不同的結(jié)果，很難有比較性，很大程度地影響了診斷和治療。大多數(shù)醫(yī)生同意目前ARF早期的診斷、干預(yù)和關(guān)注度不夠。目前，大量臨床研究報(bào)告認(rèn)為早期輕微腎功受損可能引發(fā)晚期死亡率的增加[5]。引起ARF的病因比較復(fù)雜，缺氧缺血、毒素及炎癥等原因均可導(dǎo)致ARF，急性腎小球腎炎、腎病綜合征等治療不及時(shí)，都可導(dǎo)致ARF的發(fā)生[6]。早期ARF治療及時(shí)，大部分是可逆的，當(dāng)腎臟缺血等原發(fā)病因得不到有效、及時(shí)的矯正，就會(huì)造成腎臟器質(zhì)性、不可逆的損害，致使ARF不可逆轉(zhuǎn)[7]。

為了避免這種腎功能損害不可逆的嚴(yán)重后果發(fā)生，在診治工作中要密切監(jiān)測尿量、腎臟功能、水電解質(zhì)酸堿平衡等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。有研究表明ARF患者存在一定血液流變學(xué)的異常，主要有血液黏度的升高及紅細(xì)胞聚集性增高等表現(xiàn)。機(jī)體內(nèi)的血液凝固系統(tǒng)由凝血和抗凝血兩個(gè)方面組成,兩者之間的動(dòng)態(tài)平衡是機(jī)體維持正常的凝血功能，保證良好的血流狀態(tài)的保障。凝血、抗凝血或纖維蛋白溶解中任何一個(gè)系統(tǒng)發(fā)生功能異常，都可使兩者間失去動(dòng)態(tài)平衡而導(dǎo)致出血或形成血栓。DD是交聯(lián)纖維蛋白在纖維蛋白溶解酶作用下的特異性降解產(chǎn)物，是纖維蛋白降解過程中形成的多種多聚體中最簡單的降解產(chǎn)物之一,在血液凝固過程中，血漿中的纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為不可溶的纖維蛋白，纖維蛋白又經(jīng)活化的Ⅷ因子作用，交聯(lián)而形成不溶性血凝塊，纖維蛋白的溶解酶可使纖維蛋白原及纖維蛋白降解產(chǎn)生纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrin-ogen degradation products， FDP)，然而FDP的升高并不一定代表血栓的形成或溶解。而DD作為交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物，其水平的增高即能反映繼發(fā)性纖維蛋白溶解活性的增強(qiáng)，是機(jī)體內(nèi)血液高凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一。DD對高凝狀態(tài)的診斷具有重要的臨床價(jià)值，它的存在表明體內(nèi)有纖維蛋白的形成和溶解，說明機(jī)體處于血液高凝和纖維蛋白溶解亢進(jìn)狀態(tài)，血漿DD水平的升高與否是用于判斷凝血功能和纖溶系統(tǒng)失調(diào)準(zhǔn)確、靈敏的指標(biāo)[8]。近年來DD作為一個(gè)炎性反應(yīng)標(biāo)志物指標(biāo)，也用于一些疾病如肺炎判斷和嚴(yán)重程度的評估[9]。vWF主要存在于內(nèi)皮細(xì)胞中，是內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種糖蛋白。vWF是血小板與內(nèi)皮黏膜連接的紐帶，參與血液凝固和血小板黏附過程，可促進(jìn)血栓的形成；當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時(shí)，vwF釋放入血增多，因而血漿vWF含量增加被認(rèn)為是內(nèi)皮損傷的標(biāo)志，有文獻(xiàn)報(bào)道其為血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的敏感指標(biāo)之一[10-11]。

血液呈高凝、高黏度狀態(tài)時(shí)，發(fā)生血管內(nèi)凝血、形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。腎臟損傷的主要發(fā)病機(jī)理是有炎性反應(yīng)參與的免疫損傷，同時(shí)血小板活化異常和凝血系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)失衡、紊亂又加重了腎臟損傷。一方面，免疫損傷引起腎臟內(nèi)皮細(xì)胞受損和凝血系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)失衡、紊亂，造成腎臟自身細(xì)胞受到損傷，細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)生增殖，引起腎小球硬化；另一方面，凝血系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)失衡、紊亂又可以加重腎臟炎性反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。二者相互作用的最終結(jié)果是導(dǎo)致腎臟疾病病程不斷進(jìn)展和腎功能進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)[12]，最后導(dǎo)致腎功能損害不可逆轉(zhuǎn)。

我科收治的ARF，病因以急性中毒、感染、急性腎小球腎炎、腎病綜合征為主，近十年來無明顯變化[13]。前期研究發(fā)現(xiàn)[14]：在ARF早期就存在凝血功能改變，表現(xiàn)為纖維蛋白原、血小板增高，從而導(dǎo)致血液黏度增高，說明在ARF早期患者血液呈高凝狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)血漿DD及vWF因子增高，明顯高于對照組，這和張國前與王舒靖[15]研究發(fā)現(xiàn)ARF患者DD含量較健康人群組明顯升高的結(jié)果相一致。此研究再次證明了ARF早期血液存在高凝狀態(tài)。ARF早期還存在血管內(nèi)皮的損傷，如沒有及時(shí)干預(yù)，隨著病程的進(jìn)一步進(jìn)展，可發(fā)展為播散性血管內(nèi)凝血 ( disseminated intravascular coagulation， DIC)和多臟器功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome， MODS)，DIC和MODS又反過來加重腎臟功能損傷，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腎功能衰竭不可逆轉(zhuǎn)。

ARF早期血液處于高凝狀態(tài)，這種高凝狀態(tài)可能在ARF的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用，對于ARF在監(jiān)測腎功能的同時(shí)更要注意監(jiān)測DD、vWF、纖維蛋白原、血小板等指標(biāo)，特別是在ARF病程初期，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正其血液高凝狀態(tài)，防止病情進(jìn)一步惡化，積極防治DIC和MODS，最大限度地減輕腎功能損害，防止ARF進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)狀況。

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(收稿時(shí)間：2015-09-15修回時(shí)間：2015-10-15)

·論著·

D-dimer and Von Willebrand Factor in Early Detection of Acute Renal Failure and Clinical Significances

HE Mina, QIU Jian-Wub, HUANG Jie-ping1, DENG Xing-jianga, HE Jian-faa, WU Juna(a. Department of Nephrology， b. Department of Pediatrics, the Yuebei People's Hospital Affiliated to Medical College of Shantou University, Shantou, Guangdong 512026, China)

[Abstract]ObjectiveTo monitor the changes of D-dimer (DD) and von willebrand factor (vWF) of patients with acute renal failure (ARF) in early stage, and to investigate the clinical significances. MethodsA total of 60 patients with ARF admitted during October 2011 and September 2014 were chosen as observation group, while 35 healthy examinees taking medical examination at the same period were chosen as control group， and then creatinine, blood urea nitrogen, DD and vWF levels in the two groups were compared. ResultsThe creatinine, blood urea nitrogen, DD and vWF levels in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.01). ConclusionHypercoagulabale state can be found in ARF patients in early stage, which may activate fibrinolytic system, and abnormal clotting may play a certain role in occurrence of acute renal failure.

[Key words]Renal failure, acute; Blood coagulation function; D-dimer; Von willebrand factor

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.12.017

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼][中國圖書資料分類號]R692.5A

[文章編號]2095-140X(2015)12-0075-03

[基金項(xiàng)目]廣東省韶關(guān)市醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃項(xiàng)目(Y12118)