易婷婷

（400045 重慶大學法學院 重慶）

家庭醫(yī)生服務合同糾紛解決制度研究

易婷婷

（400045 重慶大學法學院 重慶）

近年來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制進行了大刀闊斧的改革，家庭醫(yī)生孕育而生。隨著家庭醫(yī)生式服務的推廣，家庭醫(yī)生服務合同糾紛的數(shù)量也不斷增長，類型紛繁復雜，已成為急需解決的社會問題。通過分析國內外糾紛的解決方式，提出采取仲裁前置、責任保險等制度來解決家庭醫(yī)生服務合同糾紛的構想。

家庭醫(yī)生；糾紛；解決制度

目前世界上有 50 多個國家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制服務［1］。黨的十八屆三中全會改革思路指出“完善合理診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系”的理念。然而我國的家庭醫(yī)生服務合同制度仍處于試點階段，發(fā)展很不成熟，出現(xiàn)了諸如服務合同內容不完善、家庭醫(yī)生數(shù)量緊缺、糾紛得不到及時有效地解決等問題。

一、家庭醫(yī)生服務合同的概述

（一）家庭醫(yī)生的概念

何為家庭醫(yī)生，目前沒有統(tǒng)一的概念。筆者認為家庭醫(yī)生是居民健康的守護者，受過長期的、系統(tǒng)的高等教育以及專業(yè)培訓、擁有豐富的經驗，為接受服務方提供一種高質有效的綜合性服務。

（二）家庭醫(yī)生服務合同的概念

家庭醫(yī)生服務合同是雙方當事人設立、變更、終止基本醫(yī)療保健服務關系的協(xié)議，約定由具有醫(yī)學全科知識的基層醫(yī)療人員提供綜合性的醫(yī)療服務，另一方當事人接受服務并且支付相應費用。家庭醫(yī)生服務合同具有侵襲性，其所涉及的服務內容具有綜合性與不確定性。

（三）家庭醫(yī)生服務合同糾紛的特殊性

1.糾紛的專業(yè)性和技術性

醫(yī)學知識以及專業(yè)技術是一個醫(yī)生經過長時間的學習和訓練而得來的，即使其做出詳細說明，接受服務的相對人也很難在短時間內真正了解該服務的優(yōu)劣、后果等。普通人也不太可能對家庭醫(yī)生服務合同糾紛的性質、因果關系等做出明確的判斷，因此往往依賴于醫(yī)學專家們的鑒定或出具的意見來認清事實、劃分責任。家庭醫(yī)生服務合同糾紛不僅具有醫(yī)學領域的專業(yè)性和技術性，還具有法學領域的專業(yè)性和技術性，其糾紛的解決也有賴于法律、法規(guī)以及大量的部門規(guī)章和規(guī)范性法律文件等。

2.糾紛當事人之間信息上的不對稱

雙方當事人的民事法律地位雖然是平等的，但是在相關知識和信息的占有上卻存在事實上的不平等。著名經濟學家阿羅在論述醫(yī)療市場的特征時指出，醫(yī)療市場中醫(yī)患雙方處于信息不對稱狀態(tài)，從而使購買醫(yī)療服務出現(xiàn)很大的風險和不確定性［2］。由于在醫(yī)學領域所擁有的知識以及認識能力的差別導致家庭醫(yī)生在合同履行過程中往往處于主導地位，而大多數(shù)患者對自己的病情知之甚少，唯有依賴于醫(yī)生制定的診療方案，信息不對稱使患者在消費醫(yī)療服務過程中具有被動性［3］。

3.糾紛當事人之間力量上的不均衡

家庭醫(yī)生服務合同糾紛的雙方當事人之間存在著設備、技術力量和物質上的不均衡。在家庭醫(yī)生的服務過程中，服務相對人雖然具有知情權和一定的選擇權，但卻因力量上的不均衡導致其在事實上不能進行選擇和適當?shù)膮⑴c。通常患者也只能依賴于服務結果來判斷家庭醫(yī)生的服務行為是否有過錯，在糾紛的解決中處于相對弱勢的地位。

4.糾紛的表現(xiàn)形式與原因是多樣的

糾紛的表現(xiàn)形式有些是侵權糾紛，有些是違約糾紛，其責任的承擔方式也不盡相同。當然，導致糾紛的原因也是多樣的。有可能是因為家庭醫(yī)生的服務態(tài)度、專業(yè)技術、收費等原因，或是媒體的炒作等造成了家庭醫(yī)生服務合同糾紛。

二、家庭醫(yī)生服務合同糾紛的現(xiàn)狀及成因分析

（一）現(xiàn)狀

由于諸多原因使家庭醫(yī)生與簽約家庭的關系緊張，導致合同糾紛的數(shù)量不斷增加，糾紛發(fā)生率居高不下。有時候僅因為部分家庭醫(yī)生不完全履行合同約定的服務項目或者提供的服務不能滿足簽約家庭的需求，接受服務的相對人就辱罵家庭醫(yī)生，甚至威脅其人身安全。很多簽約家庭不信任自己的家庭醫(yī)生，心存疑慮，家庭醫(yī)生如臨深淵，難以開展服務工作，使家庭醫(yī)生服務合同矛盾激化，甚至時常演變成暴力事件，已升級為亟待解決的社會問題。

（二）成因

1.家庭醫(yī)生自身的問題

雖然當前把家庭醫(yī)生服務提到了很高的位置，可是家庭醫(yī)生的培養(yǎng)剛起步，其數(shù)量少并且服務意識薄弱，使家庭醫(yī)生服務工作的推廣遭遇瓶頸。家庭醫(yī)生們沒有意識到自己已是合同的“當事人”，為簽約家庭提供及時、優(yōu)質的醫(yī)療服務已是必須履行的合同義務，家庭醫(yī)生已成為經營家庭成員身體健康的“委托代理人”［6］。家庭醫(yī)生在基層工作的待遇與地位都不高，使得家庭醫(yī)生的職業(yè)認同感和幸福感較低，影響家庭醫(yī)生的工作熱情。

2.居民參與和政府責任問題

對于家庭醫(yī)生服務項目，社區(qū)居民參與的積極性不高，家庭醫(yī)生開展服務工作經常吃閉門羹。很多時候家庭醫(yī)生的工作不被居民所認可，甚至直接拒絕配合醫(yī)生的服務工作，不告知家庭醫(yī)生其身體的健康狀況及變化，對家庭醫(yī)生的工作起到副作用。地方政府是家庭醫(yī)生服務的組織者與倡導者，必須全面負責家庭醫(yī)生的服務工作。

3.缺乏統(tǒng)一的服務模式

目前各地區(qū)對家庭醫(yī)生的定位及其簽約數(shù)量、政策保障等方面都未達成共識。造成家庭醫(yī)生服務合同的內容以及服務方式的差異明顯，合同履行比較混亂。為了使患者得到及時的診治，越來越多的家庭醫(yī)生開展了雙向轉診工作。但由于缺乏進一步明確雙向轉診的細則，轉診工作實難以進行，加深了居民與家庭醫(yī)生之間的糾紛。

4.缺乏法律化、制度化的管理

制度是人們共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則， 法律是約束人們行為的具有強制力的規(guī)則［4］，家庭醫(yī)生服務也需要立法和制度保障。由于缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務法、配套的法律法規(guī)和規(guī)章制度，導致服務合同的雙方當事人的權利和義務不明確，所負法律責任不清楚，讓糾紛愈演愈烈。

三、糾紛解決方式的域外考察

（一）域外考察

1.美國

1990 年，美國通過了“ 患者自決法案（Patient Self-Determination Act）”，明確了患者自決等自主權利。目前，美國已有16個州以法律的形式制法規(guī)范糾紛雙方的權利和義務，從而減少糾紛的數(shù)量。同時注重通過行業(yè)規(guī)范對家庭醫(yī)生進行管理。在解決醫(yī)患糾紛時，美國特別重視醫(yī)療責任保險制度，鼓勵家庭醫(yī)生參加責任保險，讓保險公司理賠。此外，美國也非常重視采取替代性糾紛解決方式來解決問題。發(fā)生糾紛后，可以尋求醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會調解，也可以尋求仲裁委員會進行仲裁，還可向法院訴訟，由陪審團認定事實、法官適用法律并判定賠償費用，由保險公司支付全部費用。

2.英國

在英國，患者對家庭醫(yī)生不滿意可以直接向提供服務的機構投訴。服務機構在接到投訴后，或要求責任人向投訴人進行答復，或進行深入調查，并組織調解。如果投訴人對處理結果不滿意，可以單獨要求對投訴進行審查。但是現(xiàn)行的投訴程序并不能保障患者索賠的權利。因此，患者只能通過訴訟途徑實現(xiàn)自己的索賠償，而是否得到索賠以及索賠的金額由法庭裁決。

3.日本

日本政府也要求家庭醫(yī)生購買保險，多數(shù)糾紛都可以通過保險公司得到有效解決。同時，政府還充當著“中間人”，積極向簽約家庭說明情況，做好調解工作。如果糾紛雙方對責任的承擔難以達成共識，也可以訴諸法律，政府會主動幫助那些在訴訟中處于弱勢地位的簽約家庭，縮短審理時間，促進糾紛的解決。20世紀50年代以后，隨著日本醫(yī)療糾紛的不斷增多，在糾紛的解決中，逐漸形成了法庭解決、日本醫(yī)師會解決和當事者之間解決的幾種方式，其中以當事者通過對話解決為最基本的解決糾紛方式［6］。

四、完善家庭醫(yī)生服務合同糾紛解決制度的構想

（一）解決糾紛應堅持的原則

處理家庭醫(yī)生服務合同糾紛要以事實為依據，以法律為準繩。但是由于糾紛的專業(yè)性與復雜性，很難界定當事人的責任問題。筆者認為，解決糾紛應堅持以下原則：

1.限額賠償原則與懲罰性賠償原則相結合

發(fā)生糾紛后，當事人可依法行使權利索取賠償。無論是 “補償說”，還是 “賠償說”，都不能很好的適應社會實際。筆者堅持限額賠償說，即以承擔有限義務為享有有限權利的基礎，以享有有限權利為承擔有限義務的基礎，對某些賠償限制其最高賠償額，減輕賠償方的負擔。但為了制裁和遏制賠償人的不法行為，可以采取懲罰性賠償原則，即承擔超過實際損害的賠償數(shù)額。

2.行政、刑事責任相結合

家庭醫(yī)生違反規(guī)定從事執(zhí)業(yè)活動，依據其情形可被責令改正、罰款、暫扣或者吊銷執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。當然尋釁滋事、阻礙家庭醫(yī)生依法執(zhí)業(yè)的公民，違反治安管理的，由公安機關依法予以處罰；情況嚴重、構成犯罪的，追究其刑事責任。

3.醫(yī)療行為的豁免權原則

家庭醫(yī)生在對患者實施合法的護理診療活動中造成的難以預防的不良后果依法不受追究的法律制度［7］。這不僅為一部分糾紛的解決撥開了迷霧，也對促進醫(yī)學的發(fā)展意義重大，還有利于保護家庭醫(yī)生的合法權益。

（二）創(chuàng)新解決機制

1.設立責任保險

由于家庭醫(yī)生從事的服務工作具有高風險性，為了減輕家庭醫(yī)生的負擔與壓力，鼓勵家庭醫(yī)生參加保險，以其所負的法律賠償風險為承保對象。責任保險制度實現(xiàn)了政府、第三方機構、患者及醫(yī)生共同分擔風險，從而有效削弱了醫(yī)患雙方的對立沖突。一旦發(fā)生糾紛，由保險公司進行調解并支付最后的賠償數(shù)額。這既有利于增加家庭醫(yī)生服務合同的簽約數(shù)量，也有利于保障家庭醫(yī)生開展服務工作，更有利于促進家庭醫(yī)生服務合同糾紛的解決，保障簽約家庭的合法權益。

2.規(guī)定仲裁前置

我國勞動爭議的解決實行仲裁前置程序，即法院處理的勞動爭議案件必須先經過仲裁的裁決。家庭醫(yī)生服務合同糾紛與勞動爭議都具有專業(yè)性強、數(shù)量多、處理難度大等特性，因此可以參照勞動爭議的處理方式，對家庭醫(yī)生服務合同糾紛適用仲裁前置制度。大量吸收具有專業(yè)知識的醫(yī)學、法學等人士，將他們納入到仲裁隊伍中，提高仲裁調解的成功率和仲裁裁決的合法性、合理性。此外，仲裁員與行政部門沒有隸屬關系，避免了行政干預從而有效保障仲裁的獨立性與公正性。

3.建立非訴糾紛解決機制

雖然美國的各個階層都埋在大量的訴訟案件中，但越來越多的美國人逐漸認識到通過訴訟方式解決糾紛耗費的時間長、經濟成本高，不符合“及時的正義”。因此，談判、調解、仲裁等非訴糾紛解決方式已成為美國人解決糾紛的首選方式。而且根據需要演變出了許多具有綜合性的糾紛解決機制，例如調解與仲裁制度的結合，在法院附設調解以及仲裁等。我國家庭醫(yī)生服務合同糾紛的解決就可以借鑒美國的經驗，通過非訴方式解決糾紛。我們可以發(fā)揮律師參與糾紛解決的作用，可以建立專門性的糾紛解決機構。通過完善糾紛的解決機制讓糾紛當事人依自己的意志，根據自身實際情況選擇糾紛的處理方式。當然也可以通過行政引導來指導家庭醫(yī)生服務合同糾紛的解決。有的學者認為“它的誕生在新中國政法傳統(tǒng)下的一項獨具特色的制度發(fā)明，是一種中國式的糾紛解決與人權救濟機制，也是權力上下運行及相互監(jiān)督的一種特殊機制”［8］。

4.建立各種糾紛解決方式之間的協(xié)調體系

雖然我國現(xiàn)行的糾紛解決方式已有協(xié)商、調解、仲裁以及訴訟等糾紛解決方式，但糾紛解決方式之間缺乏體系化的運作流程，相互間沒有完善的協(xié)調體系。無論是調解與仲裁，還是訴訟與非訴糾紛解決機制之間的銜接等，法律都沒有明確的規(guī)定。導致糾紛解決方式比較單一、僵化，導致非訴糾紛解決機制被忽略，使現(xiàn)有的糾紛解決機制難以發(fā)揮其應有的作用。2009 年最高人民法院頒布的《關于建立健全訴訟與非訴訟相銜接的矛盾糾紛解決機制的若干意見》，為訴訟與非訴訟糾紛解決機制的有效整合提供了一個整體性的框架，充分發(fā)揮了審判權的規(guī)范、鼓勵和監(jiān)督作用，完善了訴訟與非訴訟糾紛解決機制之間的銜接［9］，促進了我國多元化糾紛解決機制的建立。

（三）完善與制定相應法規(guī)

要處理好家庭醫(yī)生服務合同糾紛，必須將醫(yī)學、公共衛(wèi)生構建于“法律”的框架之下，必須嚴格控制家庭醫(yī)生的準入及其資格認定，完善關于國家醫(yī)師資格考試及注冊的法律法規(guī)等，讓家庭醫(yī)生清楚自己的權利、義務及責任，更好的履行工作職責。此外，必須針對家庭醫(yī)生的工作內容以及家庭醫(yī)生服務合同糾紛的特殊性制定相應的法律法規(guī)，例如“家庭醫(yī)生的工作指南”“家庭醫(yī)生服務的試點意見”“家庭醫(yī)生服務合同糾紛的處理辦法”等，為糾紛的解決提供依據。

［1］楊秉輝，祝墡珠.全科醫(yī)學導論［M］.上海： 復旦大學出版社，2006： 8-27

［2］KENNETH JOSEPH ARROW. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care［J］. American Economic Review1963，53：942-973

［3］董恒進.醫(yī)院管理學［M］.上海：復旦大學出版社，2002.237-243

［4］黃衛(wèi)東.社區(qū)家庭護理相關法律問題分析與對策［J］.吉林醫(yī)學，2008，29（10）：876

［5］李志明.國外醫(yī)患糾紛處理機制及借鑒［J］.中國社會保障，2013（3）：78

［6］周秀芹，趙立新.日本的醫(yī)療事故糾紛與處理辦法［J］.國外醫(yī)學（社會醫(yī)學分冊），2002（1）：18-21

［7］王才亮.醫(yī)療事故與醫(yī)患糾紛處理實務［M］.北京：法律出版社，2002.119

［8］陳奎.論多元化糾紛解決機制的引導機制［J］.河北法學.2010 （9）.31-37

［9］齊樹潔.糾紛解決與和諧社會［M］.廈門大學出版社.2010.108

易婷婷（1991.8～），女，重慶合川人，在讀法律碩士，研究方向：法學。