師　磊　葉　暉

(北京老年醫(yī)院泌尿外科，北京　100095)

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經(jīng)尿道微波熱療治療良性前列腺增生的有效性及安全性

師磊葉暉1

(北京老年醫(yī)院泌尿外科，北京100095)

經(jīng)尿道微波熱療；良性前列腺增生

良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科最常見的疾病之一，是老年男性膀胱出口梗阻及下尿路癥狀(LUTS)的主要原因，常呈慢性及進(jìn)展性，嚴(yán)重影響老年男性的生活質(zhì)量。BPH治療的主要目的是緩解LUTS，因此經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)或其他更具侵入性的治療手段成為BPH外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。但對(duì)于并發(fā)癥多而難以耐受或不愿接受侵入性手術(shù)治療的高危老年BPH患者，微創(chuàng)治療不失為另一種選擇。在過去的30年間，由于BPH藥物治療策略的轉(zhuǎn)變〔2〕及具有良好療效及耐受性的微創(chuàng)治療的發(fā)展〔3〕，國外TURP及其他侵入性較大的手術(shù)量有所下降。經(jīng)尿道微波熱療(TUMT)得到重視和發(fā)展，2010年美國泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)BPH治療指南中指出全美每年TUMT治療已達(dá)80 000例。本文介紹近年來關(guān)于TUMT治療BPH的安全性、有效性的相關(guān)進(jìn)展。

1　TUMT設(shè)備的發(fā)展

過去15年間TUMT設(shè)備革新主要集中在治療途徑(經(jīng)直腸與經(jīng)尿道)、熱能級(jí)別(低能量與高能量)及冷卻系統(tǒng)升級(jí)3個(gè)方面。由于過去低能量TUMT療效的持久性難以令人滿意，有報(bào)道其再治療率達(dá)15%～84%〔4～6〕，因此新一代的TUMT設(shè)備向著產(chǎn)生更高溫度的方向發(fā)展，冷卻系統(tǒng)也得到進(jìn)一步升級(jí)以抵消熱能對(duì)正常組織造成的損害。具有更高熱能、更加復(fù)雜及有效的冷卻系統(tǒng)的第三代TUMT設(shè)備使得在診室完成治療過程及在減少腺體組織上達(dá)到與TURP相當(dāng)?shù)乃匠蔀榭赡?。目前所有種類的TUMT設(shè)備的基本作用均是向前列腺組織發(fā)射微波熱能，其主要區(qū)別在于尿路導(dǎo)管及微波發(fā)射天線設(shè)計(jì)的不同，尤其是微波發(fā)射天線的設(shè)計(jì)對(duì)于產(chǎn)熱效能具有重要影響〔7〕。設(shè)備之間其他方面的區(qū)別則包括治療導(dǎo)管構(gòu)造、冷卻系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的不同及治療所需時(shí)間的差異〔8〕。目前，美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的高能TUMT設(shè)備有：①瑞典ProstaLund公司生產(chǎn)的CoreTherm系統(tǒng)；②美國Urologix公司生產(chǎn)的Prostatron系統(tǒng)；③美國Urologix公司生產(chǎn)的Targis系統(tǒng)；④美國Boston Scientific Corporation生產(chǎn)的Prolieve系統(tǒng)；⑤美國American Medical Systems生產(chǎn)的TherMatrx系統(tǒng)。

2　有效性

盡管TUMT設(shè)備不斷發(fā)展，但臨床研究顯示其療效較TURP并未顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。Hoffman等〔9〕搜集所有符合分析條件的TUMT的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)其系統(tǒng)回顧分析顯示，在減少LUTS方面，TURP較TUMT更有優(yōu)勢(shì)：經(jīng)TUMT治療患者的平均癥狀積分在12個(gè)月內(nèi)降低了65%，而經(jīng)TURP治療者則降低了77%;在改善最大尿流率(Qmax)方面，TURP改善程度為119%，而TUMT為70%;因BPH癥狀再次接受治療者TUMT為每年7.54/100人次，TURP為每年1.05/100人次。另一項(xiàng)基于3個(gè)隨訪期為1年的臨床研究的匯總分析顯示，TUMT組治療的反應(yīng)率為85.3%，TURP組為85.9%；國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)TUMT組較TURP組并未顯現(xiàn)出劣勢(shì)；單邊95%可信區(qū)間分析顯示，盡管TUMT和TURP似乎均能夠顯著改善Qmax，但TUMT較TURP而言，其非劣效性并未達(dá)到預(yù)期水平〔10〕。Wagrell等〔11〕研究顯示，TUMT與TURP兩組的IPSS分別為8.2和5.0，Qmax、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有關(guān)TUMT的再治療率的報(bào)道從隨訪6個(gè)月的2%〔12〕到平均隨訪33.9個(gè)月的30.5%〔13〕不等。Floratos等〔14，15〕同時(shí)比較了TUMT和TURP的再治療率，盡管二者研究數(shù)據(jù)均顯示TURP的再治療率更低，但前者的研究顯示其差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而后者則報(bào)道TURP和TUMT兩種治療方法的再治療率均低于10%。以上研究顯示，在改善BPH癥狀及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面，TUMT較TURP并未顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。盡管相較于TURP，TUMT療效難以給出令人滿意的結(jié)果，但這并非意味著對(duì)于TUMT療效的否定。在一項(xiàng)TUMT的多中心隨機(jī)試驗(yàn)中，研究者在研究起始后3個(gè)月將安慰治療組與實(shí)際治療組患者進(jìn)行交叉互換，12個(gè)月后觀察結(jié)果。隨訪終點(diǎn)所有患者的美國泌尿協(xié)會(huì)癥狀評(píng)分出現(xiàn)顯著下降(22.4～10.6分)，Qmax從8.9 ml/s增加至13.5 ml/s，且無主要不良事件記錄〔16〕。

Miller等〔17〕通過對(duì)3家中心150例患者進(jìn)行為期5年的研究評(píng)價(jià)了TUMT治療的耐受性。結(jié)果顯示在第1年和第5年，美國泌尿協(xié)會(huì)癥狀評(píng)分分別改善了11.5分(53%)和10.6分(47%)，Qmax則分別增加了3.4 ml/s(48%)和2.4 ml/s(37%)，有31例患者接受了再次治療。但值得注意的是，初始150例患者匯總僅有59例完成了5年隨訪。

Berger等〔18〕研究了78例經(jīng)TUMT治療的急性尿潴留患者，平均隨訪期為34個(gè)月。其中，87.1%的患者在治療后3個(gè)月能夠自主排尿;隨訪6～42個(gè)月，平均Qmax增加到了11.1 ml/s，平均殘余尿量降低到了46 ml;7.3% 2年內(nèi)再次出現(xiàn)尿潴留。

Mynderse等〔19〕在美國5家中心應(yīng)用Cooled ThermoCath導(dǎo)管及Targis系統(tǒng)對(duì)66例BPH患者進(jìn)行高能TUMT(HE-TUMT)治療。研究中，所有患者接受了時(shí)長為28.5 min的治療，并在治療后1 w、6 w、1個(gè)月、6個(gè)月及之后5年內(nèi)接受年度隨訪，以評(píng)估其美國泌尿協(xié)會(huì)癥狀評(píng)分、尿流率、QOL、癥狀指數(shù)、BPH影響指數(shù)、治療滿意度、不良反應(yīng)及再治療情況。研究數(shù)據(jù)顯示，在5年的隨訪期間，33例(50%)病人治療后不再需要任何形式的導(dǎo)尿，25例(38%)需要間歇性導(dǎo)尿，8例(12%)需留置導(dǎo)尿，期間無急性尿潴留及與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件發(fā)生。此外，共有19例接受了額外的藥物或手術(shù)治療，78%的患者對(duì)治療表示滿意，而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也指出從治療后第6周起有效性顯著提高(P<0.001)。研究認(rèn)為，應(yīng)用新一代治療導(dǎo)管的HE-TUMT療法具有良好的療效持續(xù)性。

Vesely等〔20〕比較了TUMT設(shè)備低能量治療程序及高能量治療程序兩種方案的療效。共有841例LUTS患者接受了TUMT治療，低能量治療組平均隨訪期為8.8年，高能量組為2.5年。低能量治療組在隨訪終點(diǎn)有67%的患者對(duì)治療感到滿意，在隨訪期間37%出現(xiàn)了癥狀加重，18%出現(xiàn)其他并發(fā)癥(如血尿)，25%經(jīng)歷了短暫的尿路感染，16%發(fā)生了尿潴留，32%需要二次治療(包括再次進(jìn)行TUMT、TURP及藥物治療);平均IPSS為13.5，QOL下降到2.1。在高能量治療組，以上數(shù)據(jù)則分別為82%滿意，17%癥狀加重，25%尿路感染，僅有7%患者需要二次治療，IPSS及QOL分別下降至11.4和1.6。

Lucarelli等〔21〕對(duì)135例接受HE-TUMT治療的患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示在60個(gè)月的隨訪期間，IPSS(由17.8降至5.6)、Madsen癥狀評(píng)分(由12.6降至4.3)、QOL(由4.1降至2.2)的改善均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，平均殘余尿量亦從97 ml下降至24 ml(P=0.001)。

近兩年有國內(nèi)學(xué)者對(duì)經(jīng)尿道反饋式普蘭德微波治療高危BPH療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)。黃玉華等〔22〕治療了62例年齡≥80歲或并發(fā)重要器官及系統(tǒng)嚴(yán)重病變或功能損害的高危BPH患者，分別在治療后3、12、24個(gè)月復(fù)查B超測(cè)量前列腺體積，復(fù)測(cè)IPSS、QOL及Qmax。結(jié)果顯示治療后3個(gè)月前列腺體積、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax分別為(43.85±33.48)ml、(11.63±7.14)、(2.44±1.36)、(11.44±4.20)，治療后12個(gè)月為(45.10±33.38)ml、(12.23±7.33)、(2.61±1.33)、(10.91±4.05)ml/s，治療后24個(gè)月為(45.80±33.46)ml、(12.37±7.48)、(2.66±1.40)、(10.82±4.03)ml/s，治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0.01)。高平生等〔23〕選取行普蘭德微波治療的BPH患者40例，治療后3、6、12個(gè)月前列腺體積比治療前顯著性降低(P<0.001)。

相較于其他微創(chuàng)治療，Ohigashi等〔24〕報(bào)道了TUMT、經(jīng)尿道細(xì)針消融和經(jīng)直腸高強(qiáng)度聚焦超聲三種微創(chuàng)治療的有效性和耐受性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為TUMT可能是中度LUTS的BPH患者微創(chuàng)治療的較佳選擇。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了TUMT與特拉唑嗪的安全性、有效性和耐受性，兩組IPSS、Qmax及QOL分值均得到改善，在隨訪的第18個(gè)月TUMT組以上指標(biāo)改善更加顯著，其較特拉唑嗪組分別高出35%、22%及43%，在治療失敗率上，TUMT組較特拉唑嗪組降低了7倍，TUMT組為5.9%，而特拉唑嗪則為41%〔25〕。

3　安全性

盡管療效難以與標(biāo)準(zhǔn)TURP相媲美，但TUMT治療的副作用發(fā)生率更低(TUMT 2%，TURP 17%)〔11〕，在治療安全性方面具有更大優(yōu)勢(shì)。研究報(bào)道指出，TURP在隨訪期間由于尿路狹窄而需要手術(shù)干預(yù)率為每年8.85/100人，TUMT為每年0.63/100人;留置導(dǎo)尿的時(shí)間，出現(xiàn)排尿困難、尿急、血尿、凝血塊殘留、尿潴留、電切綜合征的概率TUMT均顯著低于TURP〔9,19〕。此外，激光和汽化治療與TUMT相比，不但侵入性較TUMT強(qiáng)，且需要麻醉和入院治療，在操作的便捷性及患者耐受性方面并不具有優(yōu)勢(shì)〔26〕。因此，TUMT具有較低的不良反應(yīng)發(fā)生率及無需麻醉的特點(diǎn)，使其成為因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高而不宜行侵入性治療的老年BPH患者一種很好的選擇〔27〕。

綜上，TUMT因其較好的療效、較佳的安全性和耐受性而成為BPH微創(chuàng)治療首選方案之一，其為不適宜進(jìn)行手術(shù)治療或不愿意接受侵入性治療的急性尿潴留患者提供了可靠的選擇〔28〕。值得注意是，AUA指南中指出，諸多對(duì)TUMT療效的研究存在納入分析病例的偏倚，即許多研究僅分析了研究結(jié)束時(shí)的病例，而這些病例往往表現(xiàn)得對(duì)治療的反應(yīng)性更高，同樣，TURP療效的研究亦受到術(shù)者的水平及病例選擇的影響。因此，對(duì)于二者療效評(píng)價(jià)的研究應(yīng)當(dāng)注重病例的選擇，避免主觀因素對(duì)研究結(jié)果造成影響。

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〔2015-05-25修回〕

(編輯王一涵)

師磊(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事老年泌尿外科疾病的臨床診治研究。

R697+.32

A

1005-9202(2016)16-4124-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.118

1北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院