李大成　王振光　于明明　劉思敏　馬　蕾　于　倩　薛　偉

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院PET/CT中心，山東　青島　266100)

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MRI、CT與PET/CT在老年胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的影像特點(diǎn)

李大成王振光于明明劉思敏馬蕾于倩薛偉

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院PET/CT中心，山東青島266100)

目的探討核磁共振成像(MRI)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)在老年胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NETP)中的診斷價(jià)值。方法選取通過(guò)病理及免疫組化確診為NETP的老年患者17例,其中12例為無(wú)功能性NETP，5例為功能性NETP。結(jié)果磁共振檢查病變位于胰腺，T1WI表現(xiàn)低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI表現(xiàn)高或低混雜信號(hào)，DWI均顯示高信號(hào)；CT平掃檢查顯示等或低混雜密度，實(shí)性部分病變平掃平均CT值45.9HU。增強(qiáng)CT及磁共振掃描檢查均表現(xiàn)“快進(jìn)快出”，囊性病變不呈現(xiàn)強(qiáng)化；1例功能性NETP經(jīng)PET/CT檢查不存在高代謝灶，1例無(wú)功能性NETP經(jīng)PET/CT檢查存在等密度結(jié)節(jié)，病灶大小為1.2 cm,SUVmax為4.1。結(jié)論CT、磁共振兩者共同影像學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為老年NETP境界清晰和顯著增強(qiáng),PET/CT檢測(cè)采取合適的示蹤劑對(duì)體積較小的功能性NETP有重要意義，可以全面預(yù)測(cè)是否存在轉(zhuǎn)移。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；核磁共振成像；電子計(jì)算機(jī)斷層掃描；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NETP)是一種臨床少見(jiàn)的腫瘤,占胰腺腫瘤的比例不足5%〔1〕，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)可以在分子水平上反映細(xì)胞代謝、細(xì)胞受體活性、核酸合成與細(xì)胞基因改變，從而達(dá)到早期診斷疾病的目的，近年已廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷、分期、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后預(yù)測(cè)等〔2〕。本次課題選取我院經(jīng)病理及免疫組化確診NETP 病人的影像學(xué)數(shù)據(jù)，探討CT、核磁共振成像(MRI)及PET/CT的診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2008年5月到2014年9月來(lái)我院腫瘤科就診的17例NETP老年患者臨床數(shù)據(jù)，通過(guò)病理檢測(cè)和免疫組化確診,男4例,女13例,年齡62～82〔平均(68.1±11.3)〕歲。

1.2檢測(cè)方法MRI檢測(cè)方法：使用GE公司1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀掃描膈頂?shù)礁蜗戮墔^(qū)域，連續(xù)15～18層，層厚8 mm，層間距2 mm，掃描序列包括常規(guī)軸面和冠狀面序列，包括常規(guī)T1W1、T2W2、FS-T2W1、FS-T1W1，屏氣15～18 s/次，在動(dòng)脈期(25 s)、胰期(45 s)、門(mén)靜脈期(65 s)、延遲期(120 s、180 s)分別掃描1次，增強(qiáng)掃描靜脈扎噴替酸葡甲胺15 ml，高壓注射器推注，速率3 ml/s，增強(qiáng)掃描層厚為5 mm、間隔1 mm、矩陣256×160，正常胰腺組織信號(hào)強(qiáng)度為參照標(biāo)準(zhǔn)。CT檢測(cè)方法：使用西門(mén)子128排或雙源CT掃描，電壓120 kV,電流150 mA,層厚4 mm，層間距4 mm，掃描范圍為上腹部,胰腺區(qū)的重建層厚為2～4 mm，在動(dòng)脈期(25 s)、胰期(45 s)、門(mén)靜脈期(65 s)、延遲期(120 s、180 s)分別快速注射造影劑后開(kāi)始掃描，增強(qiáng)掃描造影劑為泛影葡胺50 ml，高壓注射器推注，速率4 ml/s。PET/CT檢測(cè)方法：采用美國(guó)GE公司Discovery VCT PET/CT成像儀。18F-FDG由日本住友HM10醫(yī)用回旋加速器生產(chǎn)。患者禁食6 h以上,測(cè)血糖<11.1 mmol/L后,肘靜脈注射18F-FDG 4.4 MBq/kg體重,安靜休息1 h后顯像,掃描6個(gè)床位,每個(gè)床位1.5 min。經(jīng)衰減校正后行迭代法重建,層厚3.75 mm，觀測(cè)CT、PET和融合圖像。

1.3病理分級(jí)方法參照2010年WHO最新病理分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫瘤進(jìn)行分級(jí)〔3〕。1級(jí)：NET核分裂象<2個(gè)/10個(gè)高倍鏡視野，并且Ki-67指數(shù)<2%；2級(jí)：核分裂象為2～20個(gè)/10個(gè)高倍鏡視野，并且Ki-67指數(shù)為2%～20%；3級(jí)：核分裂象≥20個(gè)/10個(gè)高倍鏡視野，并且Ki-67指數(shù)>20%。其中3級(jí)為舊分型系統(tǒng)中的神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

2　結(jié)　果

2.1基本資料本組17例老年病人共17個(gè)病灶，均為單發(fā)病灶，其中3個(gè)(17.65%)在胰頭部位,其余14個(gè)分布在頸部(1個(gè)，5.89%)、胰體(3個(gè)，17.65%)、胰體尾(5個(gè)，29.41%)、胰尾(5個(gè),29.41%)。腫瘤直徑0.43～11.29 cm，平均4.29 cm，其中13個(gè)病灶(76.47%)<5 cm，其余4個(gè)(23.53%)直徑>5 cm。5例為功能性NETP；4例胰島素瘤，最小0.8 cm×0.8 cm；1例血管活性腸肽瘤，為2.5 cm×4.0 cm。12例無(wú)功能性NETP,4例僅左上腹疼痛,2例表現(xiàn)皮膚黃染,另6例無(wú)特殊表現(xiàn),其中3例類(lèi)癌也是意外觀察到。10例邊界清晰，7例邊界欠清晰。根據(jù)NETP結(jié)構(gòu)，14例實(shí)性，6例完全實(shí)性，3例囊性。2例病變侵襲腸系膜靜脈，3例存在于胰體病變侵襲腸系膜靜脈及脾血管，并伴有肝轉(zhuǎn)移，7例均發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2病理學(xué)資料所有患者進(jìn)行全麻下胰腺腫塊全切術(shù)，行病理及免疫組織化學(xué)檢查確診為NETP。肉眼觀察：10例腫瘤有完整包膜，5例包膜欠完整，2例無(wú)包膜，腫塊實(shí)性成分較硬或軟硬不均，切面呈灰白色。免疫組化：8例G1型，G1分型中Ki67%<2%，Syn、CgA、CD56均為陽(yáng)性,5例G2型，G2型Ki67%>3%，Syn、CgA、CD56均為陽(yáng)性,4例G3型。

2.3影像學(xué)檢測(cè)

2.3.1磁共振信號(hào)特點(diǎn)8例行磁共振檢查，位于胰腺，4例在胰頭，4例在胰體；T1WI上3例表現(xiàn)為等信號(hào)，3例表現(xiàn)為低信號(hào)，2例表現(xiàn)為略低信號(hào)；T2WI上2例表現(xiàn)混雜高信號(hào)；4例表現(xiàn)高信號(hào)，2例表現(xiàn)略高信號(hào)；DWI中實(shí)性部分均高信號(hào)。磁共振增強(qiáng)掃描表現(xiàn)：增強(qiáng)掃描中6例動(dòng)脈早期呈中度到明顯均勻增強(qiáng)；延遲期5例均有不同程度強(qiáng)化下降，但比胰腺周?chē)M織高，1例呈漸進(jìn)性強(qiáng)化升高；2例沒(méi)有顯著強(qiáng)化(其中1例病灶中心囊變區(qū)無(wú)變化，邊界呈環(huán)形強(qiáng)化，另一例瘤內(nèi)見(jiàn)小斑片狀影)，2例觀測(cè)到“雙管征”。

2.3.2CT表現(xiàn)所有患者CT檢查17例，平掃均呈現(xiàn)等或低密度混雜影，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期均呈中等度強(qiáng)化，延遲期均有不同程度強(qiáng)化程度減退，囊變壞死區(qū)呈無(wú)強(qiáng)化狀態(tài)。NETP囊性區(qū)顯示為低密度影，CT值6～22 HU；實(shí)性區(qū)顯示為低密度或等密度影，CT值36～51 HU。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)：動(dòng)脈期14例NETP實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化，8例強(qiáng)化程度類(lèi)似于或者略低于胰腺實(shí)質(zhì)；門(mén)脈期和延遲期呈中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度等于或略低于正常胰腺。無(wú)1例腫瘤合并出血。3例腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)斑點(diǎn)狀鈣化；5例胰腺萎縮，3例合并胰管擴(kuò)張及胰腺萎縮；2例膽管擴(kuò)張；10例脾動(dòng)靜脈受累，3例觀測(cè)到脾臟實(shí)質(zhì)受累。

2.3.3PET/CT表現(xiàn)本次2例患者采用PET/CT檢查，1例功能性NETP經(jīng)PET/CT檢查未發(fā)現(xiàn)高代謝灶，1例無(wú)功能性NETP經(jīng)PET/CT檢查存在等密度結(jié)節(jié)，病灶直徑1.2 cm,代謝增高，SUVmax為4.1。

3　討　論

NETP是一種少見(jiàn)腫瘤,僅占胰腺腫瘤的1%～2%〔4〕。PET/CT分期及腫瘤原發(fā)部位的SUVmax值在評(píng)估中晚期胰腺癌患者預(yù)后方面具有一定的臨床價(jià)值,能夠指導(dǎo)臨床盡早制定個(gè)體化治療方案,對(duì)提高疾病的治療療效、延長(zhǎng)患者生存期具有較大意義〔5〕。

3.1NETP臨床及病理特點(diǎn)NETP病變部位以胰頭部最常見(jiàn)〔6〕，根據(jù)NETP是否存在特異性臨床表現(xiàn)分為功能性和無(wú)功能性，以無(wú)功能性的多。在2010年WHO免疫組化分型中分為G1～G4型，G1型的良性高，血供越豐富，預(yù)后效果較好；隨著分級(jí)增高，預(yù)后較差〔7〕。

3.2NETP的MRI特點(diǎn)DWI是磁共振中協(xié)助診斷NETP的重要序列，通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以客觀觀察到腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)及瘤體與周?chē)汗?yīng)的關(guān)系。增強(qiáng)掃描時(shí)NETP腫瘤較早表現(xiàn)出的特征為不同程度的明顯強(qiáng)化，但是腫瘤強(qiáng)化消退的快慢程度不一。此外，發(fā)生在胰頭的NETP較少出現(xiàn)“雙管征”，但本次觀測(cè)到的2例“雙管征”均位于胰體部位。

3.3NETP的CT特點(diǎn)功能性的NETP內(nèi)部血液供應(yīng)豐富，與周?chē)M織、血管聯(lián)系密切，CT平掃均呈現(xiàn)等或低密度混雜影。在增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期常呈明顯均一強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)呈無(wú)強(qiáng)化狀態(tài)，根據(jù)其CT平掃及增強(qiáng)掃描特點(diǎn)，再結(jié)合特異性臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，對(duì)NETP的診斷較為容易。而無(wú)功能性的NETP在CT掃描下可表現(xiàn)多種多樣。

3.4NETP的PET/CT特點(diǎn)本次研究中1例胰島素瘤在PET/CT時(shí)未觀測(cè)到FDG攝取,這可能與分化程度良好、胰島素瘤以良性為多有關(guān)，而且大多數(shù)NETP生長(zhǎng)緩慢,糖代謝水平較低從而難以顯示18F-FDG PET。另外，本次胰島素瘤大小為0.8 cm×0.9 cm，低于PET的空間分辨力；另1例在PET/CT下的無(wú)功能NETP觀測(cè)到FDG攝取均勻增高,說(shuō)明此此類(lèi)病灶增殖能力較強(qiáng)，生長(zhǎng)速度較快，侵襲行為強(qiáng)。PET/CT能顯示較高的FDG攝取,且FDG攝取越高、預(yù)后越差。雖然NETs是一組異質(zhì)性腫瘤,18F-FDG不是NETs的理想顯像劑〔8〕,尤其是體積較小的功能性NETP,但它能判斷NETP的良惡性和生長(zhǎng)行為,并能全面評(píng)估是否存在轉(zhuǎn)移灶,顯然較SPECT和傳統(tǒng)的解剖影像方法優(yōu)越。應(yīng)用特異性顯像劑的PET/CT顯像在探測(cè)小病灶及解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜的病灶方面具有優(yōu)勢(shì)〔9〕。

3.5鑒別診斷常規(guī)影像學(xué)檢查在定位診斷方面特異性較差,目前生長(zhǎng)抑素受體顯像和特殊標(biāo)記的PET檢查特異性較好,超聲內(nèi)鏡對(duì)于診斷胃十二指腸、結(jié)腸和胰腺的NETs有著特殊優(yōu)勢(shì)〔10〕。功能性NETP存在典型的臨床表現(xiàn)，配合影像學(xué)資料,診斷不難。而非功能性NETP不存在典型臨床表現(xiàn)，因此需要與胰腺癌進(jìn)行鑒別。胰腺癌多見(jiàn)于胰頭部位,呈等、低混雜密度影,邊界不清晰,絕大多數(shù)內(nèi)部缺乏血液供應(yīng),實(shí)質(zhì)部分增強(qiáng)程度通常小于胰實(shí)質(zhì),且攝取FDG異常增高,通過(guò)上述影像學(xué)特點(diǎn)可以與NETP區(qū)分。胰腺NETP存在于具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的組織，具有一定特點(diǎn)，發(fā)生在其他部位的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，確診需病理，通常根據(jù)腫瘤是否有局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來(lái)判斷。外科手術(shù)是主要的治療方法,適用于腫瘤比較局限的病例〔11〕，影像學(xué)檢查可以協(xié)助定位及評(píng)價(jià)瘤體與組織周?chē)艿年P(guān)系、是否轉(zhuǎn)移等，CT及磁共振檢查對(duì)腫瘤協(xié)助診斷有重要價(jià)值。

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〔2015-11-15修回〕

(編輯袁左鳴)

王振光(1967-)，男，主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的影像診斷和PET/CT在腫瘤診斷與治療中應(yīng)用的研究。

李大成(1978-)，男，碩士，主要從事PET/CT在腫瘤診斷及腦功能顯像方面的研究。

R445

A

1005-9202(2016)16-4046-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.085